刘震运用“去菀陈莝”法论治胃食管反流病的临床经验❋

2024-06-10陈丁铭田志华陈敬予王少丽

中国中医基础医学杂志 2024年4期

李萌,陈丁铭,2,田志华,2,罗楠,陈敬予,甘伟,2,王少丽,刘震△

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 是胃内容物反流入食管、口腔或肺引起不适症状和/或并发症的一种疾病[1]。GERD的常见症状包括胃灼热、反流、呃逆、吞咽困难、胸痛等[2],以及伴随咳嗽、牙齿糜烂等食管外症状[3]。根据电子胃镜检查结果,GERD可进一步分为非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease, NERD)和糜烂性反流病(erosive reflux disease, ERD)两种类型[4],而在临床中约70%的患者不具备食管黏膜损伤的证据[5]。GERD是目前发病率最高的食管疾病[6],同时也是基层医疗机构中最常见的疾病[7]。有研究报道GERD的全球患病率约为13%[8],有1/3的成年人深受其扰[9]。由于具有病程长、发病率高、存在癌变风险等特点,GERD给患者及其家庭和社会造成了严重的负担[10]。

20世纪80年代末以来,口服质子泵抑制剂(proton-pump inhibitor, PPI)已成为GERD的主要治疗方法[11],但仍有约40%的患者症状得不到有效控制[12]。并且近年来,有研究报告PPI的长期使用可以增加肾结石[13]、心力衰竭[14]、先兆子痫[15]、髋部骨折[16]等疾病的发生风险。GERD是现代医学病名,中医可根据患者的主要临床表现,将其归属于“吐酸”“吞酸”“食管瘅”等范畴[17]。荟萃分析结果显示,中药无论单用还是和PPI联用都能发挥显著治疗作用[18]。刘震教授从事GERD的临床与基础研究工作20余年,其创新性地提出“去菀陈莝”法分期论治GERD的学术思想,在临床治疗中屡获良效。本研究将围绕刘震教授治疗GERD的主要学术经验进行阐述。

1 GERD临床分期分级现状

从GERD的发展历史来看,尽管围绕其是否为谱系性疾病,学界一直存在着争论[19-20],但近年来流行病学调查发现,NERD、反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)和Barrett食管(Barrett esophagus, BE)之间存在显著进展联系[21]。基于内窥镜检查手段,1994年世界胃肠病学大会的研讨会中提出了关于反流性食管炎的分类系统,即洛杉矶标准,将疾病按照食管黏膜炎症的严重程度分为Ⅰ～Ⅳ级[5]。此外,临床专家结合自身诊疗经验,提出了不同的分期标准。例如有学者利用GERD症状自评量表,将疾病分为轻、中、重3期[22]。田旭东常将GERD反流物的酸碱度作为疾病分期的参考依据之一,初期反流物多为酸性,中期多为中性或碱性,后期反流物多为气体[23]。姚乃礼教授根据病机的动态演变规律将本病分为3期,其认为：①初期,多因肝气郁滞起病,致肝气犯胃,胃气上逆;②中期,气郁日久化热,蒸液为痰,痰热互结;③末期,有形实邪阻滞络脉,或邪热灼津,最终导致瘀血内结[24]。

尽管胃气上逆是本病发生的基本病机[25],但疾病不同阶段的病位特征、病理产物、正邪关系亦有所区别,因此临床中需要准确把握疾病的变化规律,分期施治[26]。例如刘万里教授将GERD分为发作期和缓解期,其中发作期采用中西药联合干预的诊治策略,以达到快速控制症状、改善局部炎症的目标;缓解期以中药治疗为主,以发挥巩固疗效、减少复发的作用[27]。周福生教授将GERD分为3个时期,治疗也略有区别。早期以疏肝、健脾、和胃为主要治法;中期从肝、肺论治,强调泄热和滋阴;后期气血并治,使肝气得舒、血瘀得解[28]。

2 “去菀陈莝”理论探析

“去菀陈莝”一词首次出现在《素问·汤液醪醴论篇》中,“平治于权衡,去菀陈莝,微动四极,温衣繆刺其处,以复其形”。历代医家对“去菀陈莝”的具体含义都有自己的见解,例如王冰在《重广补注黄帝内经素问》中说“去菀陈莝,谓去积久之水物,犹如草茎之不可久留于身中也”[29]。张景岳在《类经》中称“宛,积也。陈,久也。莝,斩草也。谓去其水气之陈积,欲如斩草而渐除之也”[30]。张志聪在《黄帝内经素问集注》中说“积者谓之菀,久者谓之陈,腐者谓之莝”[31]。多数医家将“菀陈”理解为脉道中的瘀血,将“去菀陈莝”视为治疗水肿病的重要原则之一。正如《素问·针解篇》中所说“菀陈则除之者,出恶血也”。目前临床中也常用“去菀陈莝”法治疗水肿相关疾病,例如癌症相关淋巴水肿[32]、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿[33]、急性心力衰竭[34]等。刘震教授认为对于“菀陈”的认识应有狭义和广义之分,除了“恶血”这一狭义“菀陈”,水湿、痰饮等病理产物[35]以及蛋白尿等人体内的代谢产物[36]都应归属于广义“菀陈”范畴。越来越多的研究显示,“去菀陈莝”理论对于生殖系统[37]、呼吸系统[35]、内分泌系统[38]等多系统疾病的治疗均具有借鉴价值。

伴随着“去菀陈莝”理论的出现和形成,学界内的争议也一直不断,主要包括2个方面：①“去菀陈莝”的断句问题,有学者认为“去菀陈,莝微动”的断句方式更为合适,与下文“开鬼门,洁净府”句式一致[39-40],但也有学者解释“去菀陈莝”是古文中常见的“倒装”现象[41];②“去菀陈莝”的语序问题,例如《黄帝内经素问校注》中认为此句应当为“去菀莝陈”[42]。

3 “菀陈”与GERD病因病机

刘震教授认为GERD的产生与情志不遂、饮食不节等因素相关,病性以实为主,或因实致虚,“菀陈”内生是GERD的核心病机。刘震教授还提出“菀陈致酸”理论,其认为“菀陈”主要通过影响中焦气机的正常运行,进而导致胃失和降,胃气上逆,发为本病。

3.1 早期肝胃气滞,致病之本

正如《临证备要·吞酸》中说“胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃”[43],刘完素在《素问玄机原病式》中也有同样的论述,“酸者,肝之味,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚为酸也”[44]。通过临床观察发现,不少患者发病与情志异常有关[45],或平素易怒或长期抑郁,进而肝气郁滞,气机上逆,横逆犯胃,出现反酸、烧心等典型症状。刘震教授认为GERD常始于气滞,并且贯穿于疾病的整个阶段。随着疾病进展,还将出现痰湿、瘀血等其他病理因素。

3.2 中期痰湿内生,发病之标

《古今医鉴》中说“饮食入胃,被湿热郁遏,其食不得传化,故作酸也”[46]。或肝郁日久,影响水液代谢,滋生痰湿;或气郁日久化热,蒸液为痰;或饮食不节,壅滞中焦;痰湿内生,阻滞中焦,脾胃升降失常,发为本病。因“咽通六腑,而胃为之主”,痰气交阻,壅滞咽门,因此临床中常见咽部异物感这一不典型表现。

3.3 后期瘀阻胃络,传变之机

脾胃为气血生化之源,脾主统血,胃为“多血”之腑,因此在脾胃病的发生发展过程中常伴有血瘀征象[47]。《脾胃论》中说“夫脾胃不足,皆为血病”[48],也表明了脾胃与血病之间的联系。脾胃亏虚,运化不足,无力推动血行,或肝失疏泄,肝气郁滞,阻滞血行,均会出现瘀血阻络,导致GERD病情加重[49]。若瘀血不去,新血不生,还将进一步阻滞气机,影响脾胃运化,引起化热、伤阴、癥积等情况出现[50]。同时,瘀血阻络是GERD病情加重的关键病理因素[51]。刘震教授还认为,“菀陈”可单独致病,也可同时出现,例如痰气交阻证、气滞血瘀证在临床中也较为常见,此时病情多较复杂,甚至出现噎膈等变证[52]。

4 “去菀陈莝”与GERD分期论治

刘震教授认为GERD有其特有的发展规律,即初起在气,气机郁滞,或郁而化热,影响水液代谢,聚成痰湿;疾病日久,病入血分,瘀血内生。因此将疾病按照进展阶段划分为3个时期,治疗时应该把握“菀陈”内生这一核心病机,根据不同时期的病机特点,去除“菀陈”,恢复中焦气机。

4.1 初期肝胃同治,治病求本

刘震教授认为疾病初期的“菀陈”主要为气滞,病位在肝胃,肝胃气滞证为初期的主要证型,治以疏肝理气,和胃降逆,常用香附、香橼、预知子、乌药等药疏理肝气;紫苏梗、陈皮、枳实、木香、娑罗子等药调畅中焦。常用方包括半夏泻心汤、旋覆代赭汤、柴胡疏肝散等,若肝郁日久化热,酌加牡丹皮、栀子等药以清肝泻火;若出现干咳,可加紫苏子、苦杏仁以降气止咳。

4.2 中期痰气并调,标本兼顾

刘震教授认为疾病中期的“菀陈”主要为痰湿,病位在脾胃,痰湿内蕴证为中期的主要证型。《万病回春·痰饮》云“善治痰者,兼治气”[53],所以在治疗时应注重痰气并治,气顺则痰消。常用姜半夏、茯苓、浙贝母、厚朴、干姜、黄连等药,选方包括半夏厚朴汤、启膈散、小陷胸汤。若食积明显,可加鸡内金、炒莱菔子、麸炒神曲等健胃消食、助脾运化;若伴有恶心呕吐,可加生姜、吴茱萸以降逆止呕。

4.3 后期气血兼治,防其生变

刘震教授认为疾病后期的“菀陈”主要为瘀血,病位主要在食管,瘀血阻滞证为后期的主要证型。治疗时注重气血并调,以求祛瘀生新。常用丹参、莪术、牡丹皮、急性子等药物,选方为二术郁灵丹。若伴有胸部疼痛不适,可加郁金、延胡索等活血止痛;若咽痒、咽痛,可加木蝴蝶、蒲公英解毒利咽;若夜寐难安,可加合欢皮、石菖蒲、炒酸枣仁解郁安神。

刘震教授认为目前临床GERD患者病情多较为复杂,往往多期并见;在选方用药时,还需结合患者胃镜、病理等微观征象进行加减论治,例如若患者诊断为ERD,可加用海螵蛸、煅瓦楞子、煅牡蛎等矿物药以抑酸护膜;若患者诊断为BE,可加用白花蛇舌草、藤梨根等抗癌散结。

5 验案举隅

患者,女,27岁,2023年2月26日初诊。主诉：反酸4月,加重1周。现病史：患者4月前出现反酸,无烧心,查电子无痛胃镜示：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎。予PPI治疗,后症状缓解,近1周自觉症状加重,遂来就诊。刻下：反酸,胃胀,胸骨后有憋闷感,晨起为甚,呃逆,矢气少,怕冷,大便1日1行,质黏,小便正常,食欲差,夜寐欠安。舌质淡,有瘀点,苔黄厚,脉弦细。西医诊断：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：吐酸,痰瘀互结证。治以化痰理气、活血化瘀。予以通降解郁汤加减。处方：姜半夏9 g,姜厚朴15 g,紫苏梗10 g,醋莪术10 g,麸炒白术20 g,郁金15 g,威灵仙30 g,丹参15 g,木香10 g,麸炒枳实10 g,香橼15 g,预知子15 g,党参15 g,合欢皮30 g,炒莱菔子15 g。14剂,每日1剂,水煎,早晚分温再服。

2023年3月12日二诊：反酸、腹胀减轻,但仍觉食欲不佳、夜寐难安。初诊方去炒莱菔子,加炒酸枣仁30 g、醋鸡内金20 g、麦芽20 g、麸炒神曲20 g,继进14剂。

后在二诊方基础上随症加减治疗1个月,患者反酸症状基本消失,嘱患者调饮食、畅情志,预防疾病复发。

根据患者厚苔、瘀点,同时结合憋闷感、大便黏腻,认为患者致病的“菀陈”主要为痰和瘀,处于疾病后期,选用通降解郁汤加减治疗。通降解郁汤为刘震教授治疗GERD的临床经验方,由半夏厚朴汤和二术郁灵丹两方化裁而来,以求痰瘀同治。其中半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,方中半夏、厚朴、紫苏梗辛开散结,宽胸理气,降逆止呕,使气机升降正常;茯苓、炙甘草健脾和胃。诸药合用,使郁气得舒,痰涎得化。二术郁灵丹为广安门医院余桂清教授治疗食道癌的验方,方中莪术、郁金、丹参均具有活血之效,加白术以防药物疏泄太过,损伤正气。诸药共奏健脾理气、化湿活血之功。加合欢皮以养心安神,加炒莱菔子以健脾和胃,加木香、麸炒枳实、香橼、预知子以增加行气之功。