基于热-瘀-虚-毒探析胃食管反流病的治疗❋

叶王宇,王少丽,李 萌,丁 媛,陈敬予,甘 伟,2,刘 震△

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学,北京 100029)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种常见的上消化道疾病,主要是由食管下括约肌松弛和胃食管动力障碍,导致胃和十二指肠内容物反流至食管,从而引起一系列不适症状及并发症。反酸和烧心是其最典型的症状,非典型症状包括非心源性胸痛、咽喉炎、咳嗽、哮喘等,反流物刺激引起的长期炎症反应可致使食管发生溃疡、狭窄及癌变[1]。相关研究显示,我国胃食管反流发病率高达1.9%～7.0%,且目前仍呈现上升趋势[2]。目前西医学主要治疗手段包括药物治疗、内镜治疗和手术治疗等,药物抑酸为治疗本病的首选,但需长期服用,存在部分不良反应,且停药后易复发[3]。抗反流手术虽然在一定程度上有助于减少乃至停止质子泵抑制剂的使用,但因缺乏足够的术后随访研究,其相关的并发症也不可避免,尚需进一步研究和完善[4]。

GERD属于西医学病名,临床上根据其典型表现,将本病归属于中医学“吞酸”“嘈杂”“梅核气”等病证的范畴。GERD作为中医的优势病种,中药凭借多靶点和个性化的特点,可有效改善患者临床症状,降低疾病复发率,疗效明确[5]。中医学认为本病主要由外感邪气、饮食不节以及情志失调等病因引起,其病位在胃与食管,中焦气机升降失常是本病发生的基础,火热是本病发生发展重要致病因素,因热生痰,生瘀、致虚、化毒是GERD发生发展的重要病理因素。基于此,本文从热-瘀-虚-毒角度探析GERD的临床治疗。

1 中焦失衡,升降失常是GERD发病之根本

人居宇宙阴阳升降之中,秉受冲和之气,呼吸升降,效法天地,准绳阴阳。阴阳升降交伍之间是为中气,中气即土也,乃阴阳升降汇通之枢轴,上下左右互通之门户。人体犹如小宇宙,脾胃位居中焦,为人身之坤土,阴阳升降之中枢。胃为阳明之腑,其气主阖降,乃由阳入阴之门户,为受纳水谷之所,津液游溢之处,精气由阳明而入于五脏,浊阴经胃气而下归于魄门。脾为太阴之脏,行气于阳明,其势主升主开,升动清气荣养诸身,转枢津液灌溉诸经。脾升与胃降互为基础,脾气升荣则胃腑气化有源,胃肠蠕动顺降如常;胃气顺降则浊气下沉,中焦腑道廓清,清浊各行其道,清气内归于脾,脾气乃升。脾升与胃降互为其根,胃气不降,可影响脾之升清,脾失健运,清气不升,亦可影响胃之受纳和降。

食管与胃相连,内属胃系,GERD病位在胃与食管,其基本病机为胃失和降,升降失常。饮食失宜,情志失调,扰乱中焦气机,致使脾胃失和,胃失顺降,清浊不分,浊气上逆而生吞酸。《素问·平人气象论篇》曰“脏真濡于脾,脾藏肌肉之气也”,全身肌肉由脾所主,赖脾转枢之精微充养,才可维持正常功能活动。食管下括约肌松弛,食管肌肉蠕动减弱是导致反流发生的关键因素,胃气失降致使浊气充塞难降,中焦清浊相混,清气化浊,浊气归脾,日久脾升清之能失常,食管肌肉失于濡养,功能失常,进一步加重GERD的病情。

2 热-瘀-虚-毒是GERD病机演变之关键

现代人多嗜食肥甘厚味,营养过剩,多卧少动,加之多忧郁多思,致使中焦土气郁结,运化阻滞,气机存在化热化火之势。《素问·至真要大论篇》曰“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。胃为水谷之市,土气壅滞则郁火内生,加之肝胆火热相逼,中焦升降失常,清气化浊,浊邪与火热相合,浊热上冲,而出现反酸烧心。浊热逆气反复刺激食管黏膜,烧灼食管下血络,致使黏膜出现缺损、糜烂、出血。胃腑气机升降出入受阻,津液流通敷布不利,酿生痰浊之邪,痰邪浊热胶结食管,加之黏膜血络受损,日久残血败瘀停滞,阻滞气血流通,继则出现吞咽困难和狭窄等表现。胃中浊热久稽,煎熬脾胃真阴,化精微为败浊,病气由阳入阴,腑病及脏,损及脏腑元气,出现虚实夹杂,寒热错杂之复杂证候。正气不足,气血亏耗,驱邪无力,痰浊瘀热愈盛,固结于络脉,诸邪交结蕴结成毒,毒邪逆于肉理,导致黏膜下出现特殊肠型化生,甚至癌变。

3 治从火热,立足清凉,虚实兼顾

3.1 戊土邪滞,浊热填塞,清腑降浊为先

GERD早期阶段内镜下未见食管黏膜的破损,以反酸烧心、胸骨后疼痛为主要临床表现,现代医学对其发病机制尚未完全阐明,认为主要与下食管括约肌屏障功能受损、食管廓清能力下降、胃肠动力障碍等多种因素相关[6-7]。中医学认为胃主受纳腐熟食物,其气主通降,胃气顺降则食管正常蠕动,胃肠排空无阻。《素问玄机原病式》载“气逆冲上,火气炎上故也”[8],火性炎上,胃腑火热内郁影响胃肠通降,导致胃气上逆,脾升受阻。现代人随着生活条件的改善,饮食结构也随之改变,其多嗜食油腻煎炸、辛辣刺激之品。过食肥甘厚味易阻滞中焦气机之舒展,致使积热、郁热壅塞其中,火逆上冲,因此现代胃病往往存在多火、多郁、多实的特点。

胃乃水谷之海,脏腑诸气禀受之所。胃土安和,则五谷入胃,糟粕、津液、精气升降游溢有序,若胃土受制,郁热滞邪不化,脾难磨而胃不纳,化生之功失职,食停为积,津蓄为湿,则胃中浊气泛溢,清气下流而成卑湿之土,浊热上冲而生吞酸嘈杂。治宜辛散开诸郁,苦泻降逆气,以清泄胃中浊热,顺其阳明之降力。药物可选用刀豆子、枳实、虎杖、旋覆花泄热降胃,鸡内金、谷芽、连翘消积散热,藿香、紫苏叶、菖蒲化浊逐秽,湿热中阻者可加滑石、薏苡仁、佩兰等,痰热中阻者可合瓜蒌、贝母、竹茹等。

3.2 肝胆横逆,中土倾乱,降火达郁为主

《临证指南医案》曰“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升”[9]22。肝为厥阴之脏,中寄雷火,内蕴少阳生气,升达土气之运转,调济上下之升降。胆附于肝,手足相亲,受肝之余气而化胆汁,胆之汁主藏,胆之气主泄,其气下行引胆汁以助中焦传化。肝胆两经喜通不喜塞,一遇内郁,则情志内乱,心绪不宁,引起焦虑抑郁等精神情绪问题。胃肠道被称作人体的“第二大脑”,现代研究表明机体情绪反应可通过脑肠轴作用于胃肠道,抑郁症等精神障碍患者可通过中枢神经系统释放相应的信号分子导致胃排空延迟、食管下括约肌松弛,继而引发GERD[10-11]。

饮食失宜或情志不遂,致使木气不平,肝胆交郁,木中之火不能外泄,势必下克脾胃之土。肝之为病,有太过不及,生气不足,则气陷而郁热生;肝木横恣,则气亢而火燔灼,郁热、亢火内传阳明胃腑,扰动胃气之下行而发病。过郁者宜辛宜凉,以开散结郁,肃清浮火,选用青蒿、桑叶、茵陈轻升舒达滞气,辛凉清泄郁火。过亢者宜泻宜降,以镇逆凉肝,可酌用代赭石、金铃子、龙胆草。胆火结滞,胆热上逼阳明胃腑者,当清散胆火,泻降逆气,可选用黄芩、郁金、金钱草等药。

3.3 血络受劫,热蓄瘀停,凉血和络为要

食管黏膜屏障包括上皮前屏障、上皮屏障以及上皮后屏障等三道防御屏障,可有效保护食管黏膜,防止反流物损伤黏膜上皮和深层血管。当食管抗反流防御机制下降,反流物反复刺激诱导炎症因子的产生,诱导细胞产生水肿、坏死,继而引起食管黏膜的破溃、出血[7]。反流性食管炎多表现为胸骨后疼痛、烧灼感,以及内镜下黏膜的红肿、糜烂、溃疡,符合中医学痈疡红、肿、热、痛的特点,因此可归属于中医“内痈”范畴。《医宗金鉴》云“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”[12]。痈疡的产生多因火热之邪盘踞局部,热气蓄积,阻滞气血流通,伤肉败血而成。

反流性食管炎往往病程较长,缠绵难愈,多由胃腑浊热逆冲日久,熏蒸食管而成。《临证指南医案》载“初为气结在经, 久则血伤入络”[9]171,食管黏膜下血络丰富,胃系气分伏热不解,其热由经入络,由气动血,伏热横窜食管隧络,搏结营血,致使血络不宁,热迫血行,食管黏膜络脉受损而形成出血、溃疡。血中积热不散,燔灼营阴,阴血枯竭,凝瘀渐稽络脉,瘀热相合而阻滞气血流通,不通则痛,故临床上可表现为胸骨后刺痛、灼热。此时一方面当清泄脏腑气分之热,以减少反流,另一方面宜清宣络热,化瘀通滞。临证常以丹参、赤芍解血分之瘀热,通络脉之壅结,连翘、金银花引血分之伏热外透气分,三七、白及祛瘀生新,敛疮止血,荷叶、葛根升达精微以荣养食管,促进糜烂灶愈合。

3.4 邪滞不散,内夺真气,清补兼施为重

脏腑失和,中焦积滞、湿邪、痰浊、瘀血久蕴不化,热邪弥漫,日久损伤中土,耗伤五脏阴津。《临证指南医案》曰“阳明燥土,得阴自安……胃喜柔润故也”[9]138,胃为阳明燥金,以阳为用,喜润恶燥,其阴易亏,热邪滞留,必伤胃土阴津。《医贯》言“咽系柔空,下接胃本”[13],胃津既亏,则脾阴失其来源,无以上承津液以润养食管,导致食管干涩,蠕动功能障碍,在清热、祛湿、化痰、散瘀的同时,注意顾护脾胃阴液,可予以麦冬、玉竹、芦根等甘寒之品滋阴和中,荷叶、升麻、柴胡升发津液上奉,防止滋腻碍胃。脾胃互为表里,湿热瘀之邪久蕴胃腑,与气血相搏,病久内伤脾胃之气阴,脾胃气虚者可酌加太子参、党参、仙鹤草,气血两虚者可合当归、大枣、白扁豆等。脾为湿土,其阳易亏,脾阳下陷,兼有胃热不消,形成寒热错杂之证候,可选用半夏泻心汤加减以寒热分治,内振脾阳,外清胃热。

《素问·五运行大论篇》载“气有余,则制己所胜而侮所不胜”,胃为阳土,所不胜者木也,所胜者水也。胃中实热郁滞,日久必旁耗肝阴,下劫肾水。肝阴虚损,肝木失于柔顺之性,或内郁,或上亢,侵及中土,中焦脾困愈加难解,当柔润肝体,轻疏其性,如白芍、薄荷、女贞子等。《傅青主男科》云“盖脾胃必借肾水而滋润,肾水一亏,其脾胃之火沸腾而上”[14],肾主五液,少阴津液不足,中焦脾胃失于滋养,阴不敛阳,虚火上冲,可酌加敛阴泄降之药,如生地黄、玄参、黄柏等。

3.5 痰瘀交结,毒损脉络,扶正解毒为法

巴雷特食管(barrett's esophagus,BE)和食管狭窄是GERD的并发症,大约10%～15%的胃食管反流病患者会发展为BE,胃酸、胆汁酸等反流物长时间刺激可导致食管黏膜上皮细胞分化异常,诱导鳞状上皮向柱状上皮转化,继而出现肠上皮化生[15]。相关研究显示BE有较大的风险可进展为食管腺癌,在确诊的食管腺癌患者中约有90%与BE存在密切联系,BE患者癌变风险相比于正常人增加约30～40倍[16-17]。现代中医学在继承古代毒邪理论的同时,结合现代化研究,完善和扩展了毒邪理论的内涵和应用,并将其应用于肿瘤疾病的防治。中医学认为毒邪暴戾,具有强烈致癌性,与现代病理学中细胞的萎缩、化生甚至癌变等行为息息相关[18]。人体脏腑功能失调,气血亏虚,痰浊、瘀血、湿邪、火热等病理产物蓄积化毒,毒邪交结,长此以往可酿生癌毒,引起癌症的发生发展[19]。

《金匮要略心典》载“毒, 邪气蕴结不解之谓”[20],毒为邪之渐,乃各种致病邪气亢盛过极,搏结积变而成。脏腑火郁日久,影响津液输转流通,加之火热熏蒸,化生痰浊湿邪。气分郁热、湿热、痰热不化,邪气入深,痹阻于食管络脉,耗竭络中气血,致使络脉空虚,津液干涩,抗邪无力,诸邪流连深伏其中。随着疾病进展,邪气郁滞络脉,痰湿、瘀血、火热交结成毒。毒邪可直接败伤形质,损伤脉络,毒害组织细胞,使其代谢异常,进而引起结构和功能的改变,促使其发生坏死和化生,是导致GERD疾病转变之关键因素,进一步发展可诱发恶性病变的可能。此阶段疾病的病性已然不是以邪实为主,当注意津液耗伤、气血不足的特点,在祛邪解毒的同时,重视健运中焦、升达脾气、养阴生津。Barrett食管为癌前病变,治疗时需贯彻“既病防变,愈后防复”的观念,在治疗全过程重视扶养正气,以助消散毒邪,防止疾病进展,同时兼顾行瘀化痰,抗癌解毒。热毒者可选用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根,瘀毒者可合用石见穿、莪术、王不留行,痰毒者可酌加猫爪草、僵蚕、威灵仙。

4 结语

胃食管反流病基本病机为中焦气机失衡、脾胃升降失司,疾病早期食管黏膜未见损伤,其病机主要为脏腑功能失调,导致中焦气机失于舒展,阳明胃腑壅实化热,浊热逆气上冲,多以气分实热为主,治以清热化浊、泄降逆气;病情迁延,反复发作,病气渐深,及至中后期,食管黏膜出现损伤,提示热入血络,脾胃渐伤,则多表现为虚实夹杂之候,在化痰祛瘀,清热解毒同时,重视健脾升清,益气养阴以培补正气。