基于“心胃相关”理论探析胃食管反流病相关性胸痛病机❋

罗 楠,王少丽,李 萌,姜天童,刘 震

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

胃食管反流病是一种胃内容物反流入食管、口腔或肺而引起不适症状和并发症的疾病[1-2]。胃食管反流病可引起相关性胸痛,是该病食管症状中非常重要的不典型症状[3],其疼痛性质与心绞痛十分类似,被纳入非心源性胸痛范畴[2]。胃食管反流病是非心源性胸痛最常见的食管源性病因[4]。在解剖位置上,食管与心脏相邻,胃内容物反流严重时容易引起食管痉挛,引起胸骨后疼痛,还可向背部及肩胛部位放射,出现类似心血管系统疾病的症状[5]。若同时缺乏胃灼热、反酸等胃食管反流病典型症状,易被误诊为心血管疾病,临床上需要进行评估和鉴别。胃食管反流病在中医里没有对应的病名,可归为“吐酸”“食管瘅”“吞酸”“嘈杂”等范畴[6]。心与胃在位置上相邻,经络上相通,生理上及病理上相互联系,心在脾胃病的辨证论治中起到重要作用。结合胃食管反流病的发病机制,本文将基于“心胃相关”理论从“虚、郁、瘀”角度探讨胃食管反流病相关性胸痛发病机制。

1 “心胃相关”理论

藏象学说中心属五脏,胃属六腑,二者关系密切,相互影响。《灵枢·经别》提出“胃络通心”理论。《脾胃论》中曾提出“至而不至者,谓从后来者为虚邪,心与小肠来乘脾胃也”[7]10。广州中医药大学周福生教授首倡“心胃相关”理论,强调心神的调控作用和胃肠病关系密切[8]。

1.1 心与胃位置相邻,经络相通

心和胃在解剖位置上相邻,心位于纵隔上,胃位于纵隔下。除了在解剖位置上,心胃在经脉上相通,《灵枢·经别》曰“足阳明之正,上至脾,入于腹里属胃,散之脾,上通于心”。胃络通于心,《素问·平人气象论篇》曰“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下”。虚里是心尖搏动处。可见心胃二者在解剖位置及经络上联系紧密。

1.2 心与胃五行相关

五行中,心属火,脾胃属土,脾胃互为表里,根据五行相生相克规律,火生土,心、脾胃为母子关系[9]。《素问·经脉别论篇》中提到“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。脾胃为气血生化之源,运化水谷精微,经心阳的温化和心气的推动化生为血液。《医贯》有云,“阳明胃土随少阴心火而生,故补胃土者补心火”[10],胃土得心火之温煦滋养方可生化不息。

1.3 心与胃在功能上相关

心主血脉,心藏神。在心主血方面,奉心化赤,脾胃化生的水谷之精在心阳作用下化为血液,营养全身,维持脉道通利。若心失所养,血行不畅,在脉中壅滞,则化为瘀,产生胸闷胸痛等症状。在心藏神方面,心为五脏六腑之大主,若心神不足,外邪扰心,可能会出现焦虑抑郁等情志问题,引起脾胃运化,气机升降功能失常,水湿聚而为痰,阻于脉络,日久化为瘀,可发为胸痛,可导致胃食管反流相关性胸痛[11]。

2 运用“心胃相关”理论从“虚、郁、瘀”探讨病机

2.1 脾胃虚弱,运化无力

禀赋不足、脾胃虚弱是胃食管反流病的发病基础[6],胃失和降、胃气上逆是其基本病机[12]。脾胃运化不佳,脾不升清,胃不降浊,胃内食物上逆,可引起反酸烧心、胸痛等胃食管反流病相关症状[13]。肝木乘克脾土,引起肝胃不和。《素问·太阴阳明论篇》曰“四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也”。脾主运化,若脾胃虚弱,不能运化水谷精微,营血生化乏源,肌肉等不得濡养,食管黏膜可产生一定程度的损伤[14]。对食管濡养功能的下降,影响食管的蠕动推进和清除反流物的能力[15]。脾虚和抗反流屏障功能损伤有联系,有研究发现脾虚证患者的食管下段括约肌松弛,影响食管蠕动速度,功能减弱[16]。脾胃虚弱,推动无力,生化乏源,气血不足,心失所养,无法贯注心脉,胃之大络阻滞,可引发胸痛,而脾虚酿生痰湿,痰凝瘀阻,痹阻心脉,也可引起胸痛[17]。针对脾虚,临床上可以采用四君子汤治疗脾胃气虚,在此基础上加减治疗脾虚型胃食管反流病患者的临床效果很好。杨鹏飞[18]将中虚气逆型的胃食管反流病患者随机分组,通过比较证候积分,发现运脾颗粒改善患者症状的疗效较好,可以在一定程度上促进食管蠕动。陈炜炜[19]研究发现治疗脾虚湿热型胃食管反流病时,相比于西药组,平胃降逆汤在改善胸闷、反酸等症状的效果更加明显。

2.2 肝气郁滞,升降不利

土虚木乘,肝木乘克脾土,引起肝胃不和,肝气郁滞,气郁日久,郁而化热,化火生酸,胃气挟火热上逆,扰乱心神[9],日久成瘀可引起胸痛。“郁”在胃食管反流病相关性胸痛发病中起到重要作用。

《素问·灵兰秘典论篇》曰“心者,君主之官也,神明出焉”。心藏神,愁忧恐惧则伤心。《脾胃论》中有云,“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。心脉者,神之舍”[7]52。胃食管反流病病程较长,且易反复发作,严重影响患者情绪,给患者造成心理负担,而焦虑抑郁又影响疾病症状。焦虑抑郁是胃食管反流病患者的高危因素,患病率较高,有研究显示胃食管反流病患者焦虑患病率为41%,抑郁患病率也较高[20]。“气郁”贯穿胃食管反流病整个过程,在发病中起到重要作用,肝气郁结,横逆犯胃,容易出现反酸、胸骨后灼痛等症状[21]。胃食管反流病会伴有不同程度的内脏高敏感和组织反应性增强[22]。内脏高敏感性可能受脑-肠轴影响,导致胃食管反流病患者出现焦虑抑郁等精神心理障碍,同时精神心理因素也可引起胃食管反流,引起胃肠道功能失调相关问题[23],甚至无病理改变时,也会产生对正常生理刺激等感到疼痛或不适的症状[24]。脑生神,心调神,神志活动由脑而达于心,由心而发于外[25]。心脑配合完成表现“神”的各项生命活动,“心神”认识处理事物,“元神”收集信息和感觉,二者关系密切[26]。现代医学研究中,肠-脑轴是一个通信系统,通过肠-脑轴,微生物菌群可与宿主互动,在焦虑、抑郁的发病中起重要作用[27]。神经递质5-羟色胺通过神经调节能够引起食管高敏状态[28],其水平与胃肠道高敏性呈正相关,可以参与内脏神经功能调节[29]。有研究发现柴胡桂枝干姜汤加减可以有效调节肝郁脾虚型胃食管反流病患者的食管功能,并且能够增强食管动力[30]。从“郁”的角度出发,临床上可以从疏肝解郁方面对胃食管反流病进行治疗,比如柴胡疏肝散加减,辅以清热、化痰、活血等治法[22]。柴胡栀子豉汤对非糜烂性胃食管反流病肝胃郁热型患者的胸痛症状也有一定程度的改善[31],临床疗效较好。

2.3 瘀血阻络,不通则痛

胃食管反流病相关性胸痛与食心痛证候相似。《医学从众录·心痛》云“食痛,食积停滞,嗳腐吞酸,恶食腹满”[32],与胃食管反流病相关性胸痛中反酸症状十分类似[33]。广义“胸痹”包含了“九种心痛”等各种原因胸痛,包含心源性胸痛和非心源性胸痛[34]。非心源性胸痛的主要病因包含胃食管反流病、食管动力异常和功能性胸痛,其中胃食管反流病是最常见的病因,临床诊疗时应首先对其进行评估[35]。胃食管反流病相关性胸痛的病机主要是胃失和降、气郁胸膈;气郁化热,日久耗伤阴血,因虚致瘀或气滞血瘀,不通则痛,胸脉瘀阻,表现为胸骨后刺痛或灼痛[36-37]。脾为生痰之源,脾胃虚弱,酿生痰湿,痰壅无形之火,火灼有形之痰,痰热瘀相互作用,日久可阻滞经络,引起胃食管反流相关性胸痛[38]。《伤寒论·辨脉法》云“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流”。气血搏结,瘀血阻络,临床上可出现痛处固定,吞酸等表现[39]。

食管、心脏导致的痛感相似,二者在解剖学上位于同一神经分布区,食管相关性胸痛通常会出现消化道症状,比如胸骨后或上腹部的烧灼感等[40]。胃食管反流病引发的胸痛中酸反流起到了十分重要的作用[35]。胃食管反流病合并胸痛与食道酸性、迷走神经以及部分心脏因素相关联[41]。在难治性胃食管反流病中食管黏膜破损和瘀血阻络有关,瘀血阻络会影响气血运行,可引起脏腑或黏膜的损伤[42]。程宇研究发现非心源性胸痛患者食道黏膜损伤程度和胸痛的症状有关联,表明食道黏膜完整性损伤可能在一定程度上引发胸痛[43]。张丽娜等[44]通过研究发现食管源性胸痛可能是由于胃酸和胃蛋白酶破坏了食管黏膜。有研究表明,食管运动紊乱在食管酸反流引起非心源性胸痛中发挥重要的作用[45]。食管黏膜损伤在一定程度上体现了“不通则痛”,反映了“瘀”是胃食管反流病相关性胸痛的原因之一。有研究发现湿热瘀滞型反流性食管炎临床上症状可表现为反酸和胸部烧灼感[46]。马可迅等[47]研究发现连栀泄热汤清热化瘀,能够改善难治性胃食管反流病瘀热互结证的症状,减轻黏膜损伤,提高治疗效果。李永娟等[48]发现荜铃胃痛颗粒能够在一定程度上改善胃食管反流病气滞血瘀证患者的胸骨后灼痛,缓解症状。瘀血阻络是慢性胃食管反流病主要病理因素之一,可以应用行气化瘀药如延胡索、郁金,清热化瘀药如黄芩、莪术等[49]。

3 结语

本文从“心胃相关”理论出发,分别从“虚”“郁”“瘀”方面阐述了胃食管反流病相关性胸痛的发病病机。心胃在解剖位置、五行属性、生理和病理上均具有一定相关性,为胃食管反流病相关性胸痛提供了基础,其在临床上与心绞痛等心血管系统疾病的症状相似,更说明心胃联系紧密。胃食管反流病是非心源性胸痛中最常见的一种病因。“虚”指脾胃虚弱,脾虚运化无力,影响肌肉濡养,在一定程度上影响食管蠕动等,引起反酸胸痛;“郁”指肝郁气滞,胃食管反流病患者在一定程度上伴有焦虑抑郁情绪,土虚木乘,肝郁化火,热扰心神,影响情志,引发胸痛;“瘀”指血瘀,日久因虚致瘀或气滞血瘀,不通则痛,胸脉痹阻,引起胸痛。从“心胃相关”角度出发,通过“虚、郁、瘀”来阐述胃食管反流病相关性胸痛发病机制,为临床诊疗提供了思路。