基于从化理论探讨新型冠状病毒感染证治*

杨运劼,许勇镇,阮诗玮

(1.福建中医药大学,福建 福州 350108; 2.北京中医药大学厦门医院,福建 厦门 361009;3.福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004)

2019年12月,武汉市爆发的新型冠状病毒感染疫情起病急骤,传变迅速,病情凶险,席卷全球,引发了国内外高度关注。相关流行病学调查[1]显示,该病以发热、乏力、干咳为主要临床表现,且所有人群易感。本病潜伏期较长,无症状感染者依然有传染力。据报道,中医药在抗击新型冠状病毒感染疫情中扮演着重要角色[2]。导师阮诗玮教授从事中医、中西医结合临床工作40年,积累了丰富的疫病防治经验。阮诗玮教授指出,疫毒病邪在天气、地气、时气、人气、药气、病气6个因素影响下易产生病因、病位、病性、病势等病理改变,其实质是从化的过程。笔者拓展从化理论的学术内涵,从新的角度阐述阮诗玮教授临证诊治新型冠状病毒感染的经验,以期为中医临床诊疗提供新的思路。

1 从化理论概述

从化在《中医学大辞典》[3]被释为“病情因患者体质的不同而发生相应的变化”,在中医体质学中占据着重要的学术地位。匡调元教授[4]言:“从化是西方医学至今仍未发现和尚未深入探索过的新的发病机制。”然追根溯源,从化理论并非仅局限于病情随着体质的改变而变化,还包括邪气性质的转化、六经的气化、失治误治导致的病情变化等[5],具有丰富的学术内涵。

从化立论的意义在于全面、系统地窥探疾病全貌,剖析疾病的演变规律,对医者的临证辨治有指导价值。阮诗玮教授在从化理论指导下,指出新型冠状病毒感染疫情变化的本质是疫毒病邪受天气、地气、时气、人气、药气、病气6个因素的影响使机体呈现证的动态演变过程。此不仅充分发挥了中医临床诊疗的整体性和个体化优势,还能弥补单一辨证模式的不足,提高临床辨治的精准性。

2 六气从化理论在新型冠状病毒感染的具体临床运用

2.1 天气从化

天气即五运六气。《黄帝内经》“天虚致疫”说指天时不正之气对疫情暴发和流行起到了决定性作用。顾植山教授[6]指出,若仅有疫疠病邪而无相应的运气条件,则无法产生大的疫情。纵观古代大的瘟疫,无不印证此观点的正确性。由此可见,疫病与运气联系紧密。

《素问·六元正纪大论篇》云:“凡此厥阴司天之政,气化运行后天,诸同正岁……天气扰,地气正,风生高远,炎热从之……风燥火热,胜复更作……流水不冰,热病行于下,风病行于上,风燥胜复形于中……终之气,畏火司令,阳乃大化,蜇虫出见,流水不冰,地气大发,草乃生,人乃舒,其病温厉……”回顾新型冠状病毒疫情暴发为己亥年之末,庚子年之初。2019年己亥年为厥阴司天之年,其终之气以太阳寒水为主气、少阳相火为客气,时间自2019年11月22日至2020年1月19日[7],恰为新型冠状病毒感染流行之际。由此可见《黄帝内经》对疫病暴发预测的准确性。此时疫毒病邪在“岁土不及,风气大行,相火内炽,燥热乃生”的运气环境下,正值严冬之际,精不藏内,又遇两阳相劫,春生瘟病,易诱发疫疠邪气肆虐。土运不及,脾气不健,酿生内湿,加之风气趁虚内袭,故出现腹痛、飧泄、体重节痛。相火又因风气煽动,其气化燥,上扰肺金,故见发热、乏力、干咳等燥热内盛之症。由此可知,燥湿相混为新型冠状病毒感染发病一大特点。

回顾壬寅年(2022年)12月,少阳相火司天,厥阴风木在泉,当时疫情放开之时正处终之气,主气为太阳寒水,客气为厥阴风木。此时运气特点为“木旺水盛”“岁木太过,风气流行”。木旺则风胜,故自疫情放开,疫毒病邪传播速率快,覆盖面积广。“岁水太过,寒气流行”,水盛则寒重,阴凝肃杀,阳气受损,木气盛极,脾土受之,故腹痛、濡泻者多见。当时,我国新型冠状病毒的主要变异毒株为奥密克戎变异株,其发病中期多为湿困脾胃,出现脘闷腹胀、纳呆、腹泻等症状,可选用宣畅三焦、分消走泄法治之[8]。寒水之气多伤肺、脾、肾之阳,故畏冷、咳嗽、痰多、乏力等屡见不鲜。若阳气亡脱,阴阳之气不相维系,阴气耗竭,则见不可逆转之死证。

有关数据[1]表明,在2020年2月武汉大学中南医院报道的138例住院患者中,有26%患者伴有高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病。有数据[9]统计,2020年2月武汉金银潭医院确诊的99例新型冠状病毒感染患者中,17%发展为急性呼吸窘迫综合征。

2.2 地气从化

地气即地理位置。新型冠状病毒感染疫情暴发中心武汉市地处江汉平原以东,毗邻长江,为湖泽交横之所。据统计,市内水域面积占全市总面积的1/4[10]。湖北所处华中地区地处温带,属亚热带季风气候,气候温润而潮湿,雨水充沛。据湖北气象服务中心相关资料[11]显示,2019年12月—2020年2月正值冬季,武汉却呈现暖湿多雨的反常气候特征。当时冬季平均气温6.4 ℃,较既往水平偏高0.8 ℃;平均相对湿度82%,较既往水平偏高7.7%;平均雨量247.2 mm,较既往水平偏多71.8%。淫雨不断,水湿久羁,又逢乍热之气,蒸腾地湿,氤氲不解,寒热不相及,反生戾气。阮诗玮教授根据发病地域及相关气候特点于《寒湿论治》中言:“沿海湖泽地带,低洼卑湿之处、近海之山区……冬春之淫雨,夏秋之寒流台风……”[12]指出寒湿致病的先决条件,据此分析得出此次新型冠状病毒感染疫情属寒湿疫,可从寒湿论治。

从既往对全球新型冠状病毒感染流行病学视角分析:处于冬春交替季节的北半球较正处炎热夏季南半球发病率高;而随着北半球夏季的来临,正处冬季的南半球迎来了疫情的暴发。不同纬度和气候的国家和地区,新型冠状病毒感染的发病率亦有所差异[13]。以我国为例,《景岳全书》云:“西北方,阴也……左寒而右凉……东南方,阳也……右热而左温……”西北地区寒凉,禀肃杀之性,故病性以风、寒、湿者居多,如宁夏[14]、陕西[15]颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案》指出早期多为寒湿束表、寒湿郁肺之证。东南地区温热,承升发之用,因全年气候较高,久晴而雨水充沛,与疫疠毒邪相合,形成湿热异气,如:《广东省新型冠状病毒感染中医药治疗方案(试行第二版)》指出,新型冠状病毒感染辨证为湿热蕴肺证时,治疗根据湿、热之轻重分别投以疏利透达之达原饮或分消走泄之三仁汤合银翘散[16]。然亦有特殊情况,如以闽东鹫峰山地区为首的东南高山地区寒湿较重。

2.3 时气从化

时气即时令季节。笔者搜集并整理文献发现,新型冠状病毒感染的中医学病名有“寒疫”“湿瘟”“冬疫”“湿疫”“寒湿疫”“湿热疫”“湿毒疫”等[17],总体以时令主气、发病季节为命名原则,体现了时气是新型冠状病毒感染发病的关键因素。遂其血气、顺时而治为该病治疗思路之一。春时,气血升发条达,可予银翘、桑菊之属祛表邪,升阳益胃,顺势而治。夏时,暑多夹湿,气血为湿所困,郁久化热,当用清络饮透暑热,藿朴夏苓汤宣表化湿或三仁汤分利湿热,甘露消毒丹解湿毒。秋时,燥分凉温,凉燥予杏苏散,温燥予桑杏汤,伏燥兼湿相混杂选苍术配玄参敛阴精和化湿浊。冬时,寒性阴凝,营血为闭,稍佐桂枝、附子少火生气;又新型冠状病毒感染寒湿合邪者病众,故束表者予麻黄苍术汤,蕴里者用平胃散、理中汤,伤阳损筋者用如圣饮。

有关学者[18]通过对比既往严重急性呼吸综合征、禽流感等相似疫情的流行特征发现,新型冠状病毒感染从发病到流行传播的时间主要集中在冬春时节,温度大多低于一年平均温度。尽管尚无关于新型冠状病毒感染与温度及光照等环境因素之间关系的权威研究报告,但结合此前严重急性呼吸综合征、禽流感等重大疫情,不难推测新型冠状病毒在寒冷潮湿的环境中存活率高、传播力强,但在高温干燥的环境下活性逐渐降低的特点,这为该疫情属寒湿疫的观点提供了客观依据。然而,结合各地区诊疗方案及具体临床表现来看,单纯寒湿发病者较为少见,通常兼夹温、热、毒邪,且湿为贯穿疾病始终的病理因素。湿常易兼夹他邪为患,寒化多见寒湿,热化则见湿热,与毒相合则见湿毒。湿性黏腻,故病情缠绵不解。湿性弥漫,致病广泛,侵上焦则干咳、痰多,阻中焦则纳呆、食少,流下焦则浮肿、泄泻。湿盛则阳微,凝闭营血,迁延日久,耗损心肾之根,故重症屡见不鲜。治疗总以治理湿邪为要,如:宣肺化湿,走上焦之杏仁、芦根;芳香化湿,走中焦之藿香、佩兰;淡渗利湿,走下焦之茯苓、车前草。

2.4 体气从化

体气即体质、情志。研究[19]表明,新型冠状病毒感染的证候特点、临床表现等与体质类型密切相关。从体质角度出发为新型冠状病毒感染患者制定个体化方案,相较于西医对症治疗上,可弥补西医在该病早期诊断和干预方面的不足[20]。郑芳萍等[21]基于真实世界对厦门地区本土新型冠状病毒德尔塔变异株感染患者进行研究,结果表明:厦门新型冠状病毒感染患者证候方面整体上突出“湿”,偏重湿热;其中体质辨识为湿热质的新型冠状病毒感染患者往往病情迁延难愈,分析其主要原因可能与内蕴之湿热及外来疫毒邪气胶结不解有关。杨家耀等[22]对90名武汉市新型冠状病毒感染患者进行证候聚类分析,结果表明,证以湿为主,痰湿质患者更易与外感疫戾之邪“同气相求”,病情较其他体质更甚。

阮诗玮教授临床常参考匡调元教授的体质分类法进行辨证治疗,如:燥红质者,素体阴亏,感染新型冠状病毒后以低热为多见,高热鲜见,治疗给予加减葳蕤汤滋阴解表,疗效可观。现代世人多嗜肥甘厚味、辛辣炙煿之品,加之压力较大,心肝之气郁而化火,故宿体蕴热者多见;又外感疫毒病邪,从阳化热,常伴口干渴饮、咽喉肿痛、吞咽不利、肌肉酸痛。治疗给予九味羌活汤加减,散表邪,清郁热。

《素问·举痛论篇》云:“百病皆生于气。”情志变化可影响人气之顺逆。新型冠状病毒感染患者的恐慌、焦虑等负面情绪不仅易诱发再次感染,还会延缓疾病向愈。因此,临床要重视对情志的调理。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[23]言:“患者常存在焦虑恐惧情绪,应当加强心理疏导。”故治疗时常加柴胡、佛手、香橼等疏肝解郁、调畅气机之品,同时配合心理疏导,可收事半功倍之效。

2.5 药气从化

药气指中、西药的性味、功效。四气五味、升降浮沉、归经、毒性为中药性味理论的核心内容。新型冠状病毒感染病初在表,治疗当选味辛性散、宣通达邪之品,邪祛正自安。倘若妄投苦寒清热、沉降泻下之剂,徒伤正气而表邪内陷,易致病情进一步发展。再者,“大毒治病,十去其六……无毒治病,十去其九……”毒性广义上指药物之偏性。新型冠状病毒感染重症患者多见阴寒内盛证,虽用附子辛温助阳确有疗效,但其为有毒之剂,长远用之,其燥烈之性有劫阴耗液之弊,故临证遣药当审慎度之,衰其大半而止。

今言西药的性味,即从中医思维角度认识西药,并基于辨证原则将其运用于临床。如:阿托品可用来增快心率,被视为具有温热之性;β受体阻滞剂控制心室率,可认为其主治热证、阳证[24];核苷类抗病毒药物拉米夫定对肝炎有收敛之效[25],但其用于新型冠状病毒感染的药理机制尚不明确,若从收敛之效考虑是否有恋邪之弊尚需长期临床实践进一步验证。

2.6 病气从化

病气即宿体的病。中医的病往往突出当下病情的主要矛盾和亟待解决的问题。西医的病多强调理化检验、影像学检查、病原微生物等客观证据。中、西医对疾病的认识侧重点不同。中医可通过整体辨证观缓解患者主观不适,解燃眉之急,弥补西医对症治疗的短板;西医可运用先进的精密仪器设备弥补中医无证可辨或有证无病可治的不足。因此,临证时将两者结合,能更好地提高临床疗效。

新型冠状病毒感染疫情期间,一部分患者宿疾缠身,无形中增加了治疗的难度。因此,如何权衡疫疠邪气与原有宿疾药物的比例,以及邪气对原有宿疾的影响,是临床治疗应充分考虑的因素。如:合并糖尿病者,其病属中医学“消渴”范畴,阴虚燥热为患多见,治疗上可兼顾阴液之不足,常用加减葳蕤汤生阴津、祛外邪;素有心脑血管顽疾者,瘀血本就深伏其中,故加减选用丹参、桂枝、红花、薤白等药,祛寒邪,使血脉无以凝泣,阻断病情由阳证向阴证进一步恶化。

3 小 结

六气从化是阮诗玮教授在抗击新型冠状病毒疫情期间探索而得的新思路和方法。该理论充分考虑天气、地气、时气、人气、药气、病气6个因素,其实质是基于中医学整体观念的具体化运用。该理论具有全面、系统、实用、多层次、多维度的特点,故在临床运用中取效便捷。临床可将该理论推广运用到其他疾病的治疗,以进一步提高中医药临证水平及疗效。