吴鞠通治疗老年温病患者特色阐微

吕秀洁 高源成 高祥福

吴鞠通，名塘，字配珩，中国清代杰出的温病学家，著有《温病条辨》《吴鞠通医案》等书。温病，是指一种以温邪为主要病因、以发热为主要临床表现的疾病，温邪为阳热之邪，故易化燥伤阴[1]。吴氏认为，温病有“四损”难治，一为老年真阳已衰，下虚阴竭；一为婴儿稚阴稚阳未充；一为产妇大行血后，血舍空虚；一为病久阴阳两伤。老年患者大多正气亏虚，感受温邪后，传变多样，病邪易乘虚而入。笔者通过研习《吴鞠通医案》及《温病条辨》中老年温病患者医案，分析其遣方用药的规律，探求其辨治老年温病的特色。

1 气血同清，领邪外出

《吴鞠通医案·温疫门》详细记载了一位老年温病患者，在春末夏初之际，温邪直中血分发为厥证的临床表现和治法方药[2]。《温病条辨》曰：“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也，温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是。”春末夏初，温热之邪正盛，且温热病邪易蕴而成毒，多挟秽浊之气，该患者初起即发为厥证，无口渴等气分证，一为温热之疫来势汹汹，二为患者年老久病，脏腑内伤，正气不足，肺卫不固，无力御邪，邪气直入下焦，温热病邪直传血分，邪热蒸灼营阴，上潮于口，故不渴。吴氏用药：以丹皮、生地、羚角、郁金清血分之热；温热之邪虽已直中血分，因其为初感温邪，邪虽已直入但未成盘踞之势，应即刻领邪外出，故方中可见银翘、桑菊、薄荷上焦气分之药，又增藿香、豆豉芳香化浊祛邪，辛凉得芳香则宣透祛邪之力强，以领邪外出、上行。而吴氏用药的巧妙之处在于温病患者疾病向愈之时复用领邪外出法，“大便已见，舌苔未净，脉尚带数，不甚渴，仍清血分为主，复领邪法”，恐热留血分，滋阴之后闭门留寇，迁延难愈。病案首尾两张“领邪外出”方，皆用生地、麦冬清热滋阴壮水以制热，开阴亏血少之郁结，补营阴之不足，加用金银花、连翘以透热转气，使温邪在脉内得清，借助营气透转脉外至气分而解，体现出吴氏治疗温病重在给邪以出路，气血同清，可见叶天士“清营汤”的缩影。

2 肺肠合治，增液通腑

与《伤寒瘟疫条辨》中载：“温病其邪在里，由血分而发生气分，下不嫌早，其证不必悉具”的说法不同，吴氏认为对于体弱而有阳明腑实之象的老年人慎用下法，应以增液润下法，徐徐图之，泄热而不伤正。吴氏认为，老年温病患者虽大便不通，里热壅盛，实象明显，但其年老下焦亏虚，不可妄用承气汤之类泄下通腑，以防邪气入里。老年患者津亏至极，津不载气致腑气不通，故吴氏常用增液汤，通过大剂量玄参、生地、麦冬以增水行舟。若患者口渴、汗出，可加石膏、知母合生地取“玉女煎”甘寒清润之方义，清胃热止烦渴而不伤津。若患者服后“渴更甚”，说明大量邪气从中焦涌入上焦，煎灼津液，急需保肺，此时邪已出至气分，可增加知母、石膏用量及黄芩清泄中上二焦之热邪，中焦热退，阳明腑实已去，上焦热邪得清，肺与大肠相表里，里气得通，气得津载，故大便可通。

《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，便难，身微热者，此实也，急下之，宜大承气汤。”“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”此为阳明三急下证。《伤寒论》中的大承气汤通过峻下热实、荡涤燥结以救肾水，却无直接养阴滋水之效[3]。而《吴鞠通医案·温疫门》中亦有急下法，以增液承气汤之急下存阴法为代表养阴泻热，减少了大承气汤中枳实、厚朴的用量防其伤阴，且病案多以中青年患者为主，说明吴氏治疗温病运用下法之谨慎，有年龄、体质、虚实多方面的考量。

3 及时固阴，复脉守中

《吴鞠通医案·风温门》中记载一老者，中风温之邪口苦却不见口渴，吴氏认为“不渴者年老体虚，不能及时传化邪气也”，患者因年老正气亏虚，没有表现出典型的邪正相争之象[4]；加之患者素体气机不畅，所以邪气不会直入下焦，而滞留在中上焦、卫气分，不通则痛故可见“胸痛、头痛”；用连翘、金银花合薄荷、藿香，辛凉芳香、宣邪化浊、调畅气机。“昨用辛凉芳香，今日舌苔少化，身有微汗，右脉始大，邪气甫出，但六脉沉取极弱，下虚阴不足也，议辛凉药中加护阴法。”吴氏认为“温邪久羁中焦，未有不克伤少阴癸水者”，温邪在中焦久羁不解，津伤太甚，可耗及下焦之阴，故应及时滋阴。“老年阴亏，邪退十分之七，即与填阴，耳聋脉芤，可知其阴之所存无几，与复脉法。”《温病条辨》云“温病耳聋，病系少阴……宜复脉辈复其精。”吴氏认为温病患者行滋阴之法，唯在着力顾及阴精，不必如伤寒之阴阳两虚，需阴阳兼顾，故有“伤寒复脉，兼以通阳，温病复脉，唯宜滋阴”的说法。复脉汤是仲景治疗伤寒“脉结代、心动悸”所创，是伤寒里虚之补法。吴氏复脉法用于温病阴液耗伤期，认为温病当以阴液的存亡为疾病进退的关键，故吴氏于复脉汤中“去参、桂、姜、枣之阳，加芍药收三阴之阴”，易名加减复脉汤，着力于滋阴。伤寒复脉汤证是气血不足，阴阳两虚之证，吴氏复脉方是滋阴通阳，复脉宁心之方[4]。医案中“复脉法”后患者“脉静便溏”，说明此时热邪已去，然滋阴之药偏于寒凉，过服寒凉之药脾胃虚寒则见便溏，故加牡蛎以收敛固涩津液，加甘草健脾益气，之所以不用温阳之品是吴氏认识到“阳随阴脱，液存则阳留”，牡蛎滋阴潜阳，寓潜阳于固阴之中，以期阴复则阳留，以此“固阴守中”之法收尾。

4 小 结

近年来，新冠疫情与流感频发，大多属于具有强烈传染性的“温病”范畴。老年温病患者病情常突变，出现呼吸衰竭、意识不清等危重症状概率极高，并伴有气阴两虚、气血两虚、脾胃亏虚、肺肾气虚等病证。在治疗老年温病时，可借鉴吴氏的辛凉芳香法以及甘寒清润法，通过领邪外出使气血同清，增液通腑泄热而不伤阴。综上所述，吴氏治疗老年温病的法则包括“气血同清”“肺肠合治”“增液通腑”和“固阴守中”。