章勤从气血辨治薄型子宫内膜不孕经验

马 扬 任 宁 章 勤

薄型子宫内膜妊娠率较低，且可引起不良围产期结局、流产或异常胎盘[1]，是导致女性不孕的重要原因之一。薄型子宫内膜的病因分为机能性、器质性以及原因不明性[2]。西医学普遍认为，薄型子宫内膜会使胚胎靠近高血流量和高氧张力的基底层，而其中产生大量的活性氧不利于胚胎发育和植入[3]。西医学多采用雌孕激素协同、低剂量阿司匹林、富血小板血浆宫腔灌注、干细胞疗法、仿生物电刺激等，但仅有部分个案和小规模的实验研究报道，其安全性和疗效均有待进一步证实[4-8]。章勤教授系第六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，何氏妇科第五代传承人，对妇科疑难病症见解独到。章勤教授认为，薄型子宫内膜不孕治疗可以从气血出发，血为流水，气似舟楫，分期论治，养宫助孕。现将其治疗薄型子宫内膜不孕经验总结如下，以飨同道。

1 薄型子宫内膜不孕之气血失调

胞宫之名最早见于《黄帝内经》，又名子户、子处等。《类经附翼》记载其“当关元气海之间，男精女血，皆存乎此，而子由是生。”生命繁衍、胚胎孕育均以子宫为场所，皆以血气为基础。血与气，异名同类，两相维附，由先天肾精和水谷精微化生。血属阴，主静，营养濡润，载气周行；气属阳，主动，生发温煦，运摄有度；“女子以血为本”，常不足于血，有余于气。薄型子宫内膜不孕病因繁多，包括禀赋不足、金刃刀伤、房事失节等，主要病机为气血失调，冲任受损。章教授认为，薄型子宫内膜不孕，责之气血两虚和气滞血瘀。气血两虚，则无力经冲任输至胞宫，胞膜失于濡养，为不荣；气机失常，血运无力，停滞脉道，血败而瘀生，瘀阻胞脉；或旧血蓄积、邪毒入里，瘀滞胞中，新血难生，无以充养胞膜，为不通[9]。故治疗薄型子宫内膜不孕贵在气血流通。

2 气血同调，贵在流通

2.1 增生期 胞宫藏泻如潮汐，胞膜生长呈周期性。章教授针对薄型子宫内膜不孕循内膜周期论治，尤重增生期调治。此时血室已闭，胞宫藏而不泻，阴血渐长，润养胞膜，应以四物汤为底，随证加减，补血活血、行气开郁、填精敛阴，补中寓通，促内膜生长。

2.1.1 补气生血，培元固本 肾藏精，主骨生髓，赖气血成而复生血气，先天禀赋不足致化生乏源，血亏气衰，故寓充精填髓于补血中，缓而图之。章教授秉五子衍宗丸之意，借菟丝子、覆盆子、枸杞子、桑椹类，滋阴血蕴生气[10]；酌加紫河车、哈士蟆等血肉有情之品[11]以胞养胞，大补精气，壮水之主以保脏腑；更添白术、山药等补气健脾，助生血之力。李时珍谓黄精为服食要药，“获天地之精，得坤土之气”，脾肾并举，养先后天之本以资血，补生气之根源以畅流。章教授惯用砂仁、陈皮等，取其辛散轻透之性，谨防滋腻太过。

2.1.2 活血化瘀，周道如砥 流产损伤胞宫，累及冲任，气血虚损，瘀浊内阻，冲任气血运行不畅，阻碍精卵在生殖道内的摄纳，故治疗时既要补其不足，亦要损其有余，在温肾振督修复胞宫同时，必须佐以化瘀生新之品，才能畅盛冲任气血，使两者相得益彰。因而在用龟鹿二仙填补奇经的同时，章教授常重用黄芪，其“性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞”，一则取其托举阳气，敛疮生肌之效，改善胞宫环境；一则配伍当归和血，补活兼顾，沟通气血奔逸于周身。对反复宫腔操作导致的子宫内膜粘连患者，章教授承何氏经验常用血竭一味药，此药性甘咸平，归心、肝经，《本草纲目》载“乳香没药虽主血病，而兼入气分，此（血竭）专入血分，同时又能破积血，生肌止痛，有促使创面愈合之功”，取其生肌之效，有利于子宫内膜的修复。

2.2 分泌期 此时优势卵泡赖血养，卵泡排出得气升，需活血促新，细察氤氲变化以待“的候”。西医学证实，子宫内膜蠕动波是影响胚胎着床的又一因素，高频和或反向子宫内膜蠕动波（从宫底到宫颈）均不利于胚胎着床和发育[12]。胞宫的异常运动，考虑与气机逆乱、血失所养相关。章教授在黄体期多秉参芪寿胎丸之意，重用党参、黄芪促气血双行，并添川芎增力；鹿角霜沉降，温督脉益精血；薄型子宫内膜不孕患者尤重内膜下血供，酌加丹参、泽兰，走而不守，更入血分，温和地道，宁静胞宫，终得气血平顺，促进卵泡着床。

2.3 月经期“女子胞中之血，每月一换”，旧血不去，便阻气化。月经期气血翻涌，尤其对于内膜粘连患者，当借血海满溢之机会，因势利导。以桃红四物汤化裁，加丹参一味，叠加药力，排山倒海之势破除宿血，助新血流利经脉，酌添理气祛瘀之品，求血净胞宁。

2.4 妊娠期 薄型子宫内膜所致不孕，一旦成功“种玉”，应加强保胎，降低妊娠丢失的可能。《傅青主女科》言：“胎非血不荫，非气不生”，章教授以何氏经验方健脾安胎，黄芪、阿胶珠益气养血以滋养胎元；党参、白术健脾和中，气随血行，直达胞膜以荫胎；川断、桑寄生、枸杞子补肝肾、固冲任以系胎；气血双补，兼顾先后天，一方多治。薄型子宫内膜患者妊娠期常因冲任失固致少量阴道出血，章教授常用白及敛阴止血，配以黄芩、旱莲草增效。

3 验案举隅

陈某，女，33 岁，2021 年4 月27 日初诊。主诉：流产后未避孕未孕半年余。现病史：患者既往有2 次不良妊娠史，2019 年6 月行人流术，2020 年7 月因胚胎发育不良（孕囊2 cm，未见胚芽）行药流，因药流不全于10 月行清宫术。2019 年至2020 年反复盆腔炎发作，一度月经紊乱，外院曾予人工周期+抗感染治疗。末次月经：2021 年4 月17 日，6 日净，来潮量少色黯。刻下：腰酸，下腹隐痛，夜尿频，胃纳尚可，夜寐欠安，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。既往史：B 超提示子宫内膜偏薄，疑有宫腔粘连。西医诊断：（1）继发性不孕；（2）复发性流产；（3）子宫内粘连？（4）女性盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：（1）不孕症；（2）数堕胎；（3）月经过少。中医辨证：肾虚血瘀证。治则：补肾活血，理气化瘀。方药：当归15 g，川芎、炒白芍、醋香附、仙灵脾各10 g，浙肉苁蓉15 g，菟丝子20 g，山药15 g，陈皮6 g，黄精30 g，鸡血藤15 g，丹参、苍术各10 g，绿梅花5 g，红藤20 g，马齿苋15 g，元胡、炒川楝子各10 g，夜交藤15 g，金樱子、桑螵蛸、苏梗各10 g。14 剂，1 天1 剂，水煎，早晚分服。嘱患者月经前1 周行子宫内膜容受性检查，进一步排查流产原因，重点关注免疫因素及血栓前状态。

二诊（2021 年5 月4 日）：患者诉夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。当日B 超提示子宫内膜双层厚度约5.8 mm，内膜容积1.2 mL，子宫内膜连续性中断，内膜下血流2 级，宫腔粘连考虑。查抗缪勒管激素1.8 ng/mL，血小板最大聚集率98%，余检查未见明显异常。夜尿频及小腹隐痛好转，经将届，予首诊方去菟丝子、金樱子、桑螵蛸、红藤、马齿苋、元胡、炒川楝子，加赤芍、丹皮、制远志、柏子仁各10 g，月季花9 g。14 剂，煎服法同前。于2021 年5 月23 日行宫腔镜下子宫内膜粘连分离术，术后以活血消炎中药和复方血见愁合剂治疗1 个月余，宫腔镜复查见宫腔内膜充血，一侧输卵管插管通液有阻力。继续中药治疗，嘱患者积极试孕。复诊（2021 年7 月27 日）：末次月经7 月19 日，6 日净，色黯量少。舌淡红苔薄白，脉细。方药：当归15 g，川芎、炒白芍各10 g，山药15 g，陈皮6 g，苍术10 g，夜交藤15 g，苏梗、制远志各10 g，鸡血藤15 g，茯神、丝瓜络各10 g，黄精30 g，熟地黄炭9 g，绿梅花5 g，香附10 g，郁金9 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，菟丝子20 g。10 剂，煎服法同前。复诊（2021 年8 月9 日）：予前方去川断、香附、郁金、覆盆子、桑椹、菟丝子，加黄芪15 g，桂枝6 g。10 剂，煎服法同前。

沿用前方，随证加减，患者月经量增多，颜色转红，周期规则。2021 年9 月复查宫腔三维超声显示：子宫无明显形态异常改变，子宫内膜偏薄，附件区无明显异常回声光团，双侧子宫动脉阻力指数测值正常范围。2021 年11 月复查B 超提示子宫内膜双层厚度约4.2 mm，右侧卵巢出血性囊肿，双侧子宫动脉阻力指数略高。11 月23 日行重组人粒细胞刺激因子注射液宫腔灌注后，中药以补肾益精，理气活血为主治疗。复诊（2022 年1 月7 日）：末次月经12 月13日，患者诉昨日有少量褐色分泌物，夜寐欠安，舌淡红苔薄白，脉细。经期服用：丹参15 g，炒白芍10 g，熟地黄、当归各15 g，郁金、醋香附、桃仁、泽兰、红花、川芎各10 g，干益母草15 g，甘草片5 g，砂仁3 g，广木香6 g，马鞭草、焦山楂、红藤、丝瓜络各15 g。3 剂，煎服法同前。经后服用：当归15 g，炒白芍、仙灵脾各10 g，苁蓉15 g，菟丝子20 g，山药15 g，陈皮6 g，黄精30 g，制远志、苏梗、丹皮各10 g，熟地黄炭9 g，龟板、夜交藤各15 g，柏子仁、北柴胡各10 g，马齿苋15 g，葛根30 g。5 剂，煎服法同前。

复诊（2022 年1 月17 日）：末次月经1 月6 日，1月15 日B 超提示子宫内膜双层厚度约4.7 mm，左侧卵巢可见一优势卵泡，大小约1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm，近日带下增多，色黄。舌淡红苔薄白，脉细。予经后服用方去柴胡、马齿苋、葛根，加紫河车6 g，川断10 g，桑寄生15 g，丝瓜络10 g。复诊（2022 年2 月4 日）：测尿妊娠试验（+），以补肾和气，养血活血为法安胎元，在寿胎丸的基础上加减化裁，方药：党参30 g，杭白芍20 g，黄芩9 g，炒白术10 g，桑寄生15 g，苎麻根、菟丝子各20 g，盐杜仲10 g，阿胶珠9 g，炙甘草5 g，太子参、温山药各15 g，生白芍20 g，川断、白及、当归炭各10 g。3 剂，煎服法同前。后随访，患者于2022 年10 月14 日顺产1 孩。

按语：患者首诊正值慢性盆腔炎发作，故在辨证基础上加红藤、马齿苋清热解毒，凉血活血，元胡、川楝子行气止痛，继而检查发现宫腔粘连，建议行宫腔镜粘连分离术。待宫腔环境改善后，章教授治以周期疗法：月经期以月经过少组方，以丹参、焦山楂、干益母草一类活血散瘀，砂仁、醋香附之辈理气，合而祛瘀生新；增生期以填精补血益气为治则，黄精、熟地黄炭、覆盆子、山药等脾肾并补，加用紫河车，合而资血，并以柴胡、川芎等品益气升提，方能冲任得通，胞膜乃生；然而患者数次检查后子宫内膜仍过薄，加用一周期重组人粒细胞刺激因子注射液宫腔灌注，衷中参西；分泌期以黄芪建中汤益气行血，温经通脉，积极助孕。待孕已成，以寿胎丸合四君子汤补肾健脾安胎，加用白及、当归炭预防冲任失固而现阴道漏红症状。

4 结 语

章勤教授认为，胎孕所成，在血之滋养濡润，在气之温煦推行。依据子宫内膜是否存在粘连问题，采取宫腔镜下粘连分离术、中药灌肠、口服活血消炎中药等治疗，清理胞宫。继而分期论治，月经期因势利导，养血祛瘀；增生期补肾活血，理气化瘀，先后天并补以滋胞膜生长，肝脾肾通调奏气血流通；分泌期活血理气，胞膜得养归于平静，待胚胎降临。