基于“一气周流”理论浅谈程锦国运用“和法”治疗慢性肾脏病

王如琰 朱丽婷 吴晨浩 程锦国

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是多种原因引起肾功能异常的慢性进展性疾病的总称，国际指南中将其定义为出现肾脏损伤指标或肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2），并持续3 个月以上[1]。CKD 患者早期可表现为乏力、腰酸、夜尿增多及蛋白尿、血尿等，随病情进展可出现多系统并发症[2]。目前对于CKD 进入终末期前的治疗，主要包括预防进展和防治并发症两个方面[2]。CKD 起病隐匿，病程长，进入终末期患者预后差、负担重，全球范围CKD 死亡率持续增加[3]，因此延缓CKD 进展至关重要。程锦国教授是全国名老中医药专家传承工作指导老师、浙江省名中医，从事中医临床工作40 余年，在中西医结合防治肾脏病方面积累了独到的经验。程老师以“和法”组方，运用柴胡剂治疗CKD 取得了较好的疗效。本文从“一气周流”角度解析程锦国教授运用“和法”辨治CKD 的经验。

1 “一气周流”理论基础

“一气周流”理论源于清代名医黄元御的学术思想。“一气”源于《内经》，《灵枢·决气》中提出“精、气、津、液、血、脉”六气均为“一气”所化，而“五谷与胃为其大海”，即脾胃中土为“一气”生化之源。黄元御基于此，着重强调中土之气的重要性，提出中气居于阴阳之间，为气机运转之枢纽，《四圣心源》言“枢轴运动，清气左旋，升而化火……方其半升，未成火也，名之曰木”，中土枢轴推动阴阳升降而成四象，在人体则对应肝心肺肾四脏，土合四象构成脏腑五行。肝肾之气随脾气左升，心肺之气随胃气右降，一气升降周流复始，则水火既济，阴阳相合。

若中气升降失职，四象之气不行，则阴阳失衡而发病，因此黄元御善用调护中土之法治疗各脏腑疾病。然而“土之所以升降失职者，木刑之也”，黄氏认为木生于肾水，长于脾土，土气不能条达木气，气机失序，则肝气逆乱、胆气上扰。“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂”，中土失司，抑遏肝气生发，而肝气郁阻亦克伐脾土，故黄氏言：“凡病之起，无不因于木气之郁”。

2 从“一气周流”理论阐释“和法”治疗CKD

2.1 CKD 病机特点 CKD 患者临床表现多样，可归于中医学“肾劳、肾风”等范畴。程老师认为CKD 病机以脾虚失运、肾失封藏为本，迁延不愈，致水湿、痰凝、血瘀等邪实阻遏肾络为标，因此调补脾肾为治疗CKD 的根本。然而中土升降失司，则肾水不固，木郁风生，如《四圣心源·杂病解》云：“胃逆而水不能藏，是以遗溺；脾陷而木不能泄，是以闭癃”，木郁不仅克伐脾土，肝木作为“水火之中气”，木气郁迫则水火不交，相火逆乱，肾水下寒，因此“盖木气之所以能达者，水土温而根本暖也”。基于此，程老师提出调补脾肾之时，调和气机是不可忽视的关键。

2.2 以“和法”论治CKD 程老师将CKD 的病机总括为以虚为本，以邪为犯，但临床CKD 患者大多病程较长，就诊时多为本虚与邪实交结难解的复杂证候，仅用扶正与祛邪之法，往往不得良效。根据CKD病机特点，程老师立“和法”为治疗大法，以调和气机为中心，开散木郁，通利少阳枢机，使气机流畅，阴阳相济，脾胃升降有序，肾气可复。如张介宾所言：“和方之制，和其不和者也……亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用无所不及，务在调平元气，不失中和之贵也。”

2.3 柴胡剂在CKD 中的运用 小柴胡汤出自《伤寒论》，是柴胡剂的代表方，以和解少阳为主，亦可治疗多种杂病，是“和剂之祖”。仲景应用小柴胡汤及其化裁方调和少阳枢机，广泛应用于太阳病、阳明病、少阳病乃至厥阴病及内科杂病，后世医家将其灵活运用于调畅全身各类气机，进一步扩展其治疗范围。《伤寒论》中“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利……柴胡加龙骨牡蛎汤主之”等多处柴胡剂条文中均提及肾系症状，为我们启示了柴胡剂治疗肾系疾患的方向。

小柴胡汤方中柴胡气味轻，辛行苦泄，“升腾而行春令”，生发脾胃之气；黄芩性苦寒，善去诸热、利小肠，可泄降肝胆气逆；二者一升一降，可助枢机升降。半夏下气分水，消散心腹胸膈之痰结；生姜辛散温通，疏散水湿于腠理；二者均为辛温之品，和中降逆，温化中土寒湿。人参、大枣、甘草味甘，补益中气，内和脾胃之气，使正气存内，邪无可乘之机。诸药合用，使中土振奋，气机流转，邪实无处滞留，正所谓“大气一转，其气乃散”。在此基础上可随证化裁为一系列柴胡剂，如大柴胡汤合用大黄等增强通腑之力，主少阳阳明合病，疏泄少阳之时，亦可通下里实，适用于已有邪实内积者。CKD 患者脏腑亏虚日久，脾胃升降乖戾、三焦气化失常、气血运行不畅、少阳枢机不利，表现为寒热夹杂或湿浊瘀毒内阻的复杂证候，选用柴胡剂调和脏腑，可使气机周流，邪气自去，阴阳乃和，正气乃复。

3 程锦国用“和法”治疗CKD 用药经验

3.1 虚 证

3.1.1 柴芍六君子汤证 柴芍六君子汤可用于各种慢性肾炎、CKD 各期脾肾两虚证，是程老师临床最常用的方剂。肾病迁延日久，久病必虚，久病生滞，加之情志不遂，气机郁滞，中土运化失司，少阳枢机不利，进一步损伤肾气，使精微外泄，表现为腰酸乏力、畏寒肢冷、夜尿频多等。柴芍六君子汤全方宗小柴胡汤方义，达肝气、散木郁、生发脾胃清气，泄少阳、利三焦、清泄湿热邪浊，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”。方中合六君子汤，益气补中，健运脾土，加附子、大黄，取大黄附子汤之意，以大黄苦寒攻下，附子辛热散寒，辛开苦降，相反相成，有扶阳降浊之功，研究[4]证明二药合用能有效缓解尿素氮和肌酐的上升。全方扶正调气，疏利气机，临床可随证加减：湿热滞络者加黄柏、天龙等清利湿热、通络散结；脾肾虚损、失于固摄而蛋白精微下泻者加芡实、金樱子等益肾固精；CKD 晚期血肌酐持续升高者加薏苡仁、蚕砂、马鞭草等解毒泻浊；久病瘀毒阻络者加三棱、莪术等破血逐瘀、通络化积。

3.1.2 柴理汤证 柴理汤常用于CKD 患者脾胃虚寒证。CKD 患者多有脾肾虚弱之发病基础，且长期服用药物，易损伤脾胃，或加之饮食生冷、起居失节，可出现脘腹冷痛、纳少便溏等脾胃虚寒的表现。本方以小柴胡汤合理中丸为基础，去黄芩之苦寒，以干姜温中暖脾，祛散寒邪，加黄芪甘温益气，补气升阳，加陈皮，取二陈汤之意，燥化太阴脾土寒湿。

3.1.3 柴平散证 CKD 患者脾肾两虚，气虚无以推动津液流转，湿浊毒邪常留滞三焦，出现脘痞纳呆、头身困重、泛恶欲呕等脾虚湿滞之象，可选用柴平散治疗。柴平散由小柴胡汤与平胃散加减而成，调和脾胃升降同时，以苍术、厚朴辛温之品燥湿运脾，可加木香增强理气通滞之力。

3.2 实 证

3.2.1 小清汤证 CKD 患者中土不运，三焦气化不利，阴水停滞，反伤阳气，脏腑更难温化湿浊；水湿久蓄，气机不行，郁而化热，热与湿合，留滞肾络。临床IgA 肾病等慢性肾小球肾炎最常见湿热蕴结证。此外，临床可观察到应用激素、免疫抑制剂等药物后的“药源性湿热”也颇为常见[5-6]。程老师经验方小清汤，以小柴胡汤为基础，加茯苓、白术健运脾胃枢机，行气化湿，加用忍冬藤、泽泻、黄柏、天龙、漏芦、菝葜清热利湿、化瘀通络，多味清利之品以“小清”之力达祛邪扶正之功[7]。研究[8-9]表明，小清汤中多种药物成分可调节免疫功能、减少炎症介质分泌，从而延缓CKD进展。根据临床表现及肾脏病理，可随证加减：风邪入络、血尿明显者，加鬼箭羽、石见穿祛邪通络；血热迫血妄行者，加牡丹皮、地榆等凉血止血；浊瘀互结、闭阻肾络者，加石韦、山楂、桂枝、土鳖虫利湿通淋、行气散瘀。

3.2.2 大柴胡合泄浊汤证 本方常用于高尿酸血症、痛风性肾病患者湿热蕴结证。高尿酸血症及痛风患者不节饮食，嗜食膏粱厚味，致湿热内生，阻遏脾运，日久成积，外滞经络骨节，内损肾气，从而出现关节疼痛变形、小便不利等表现。大柴胡汤中柴胡、黄芩清泄少阳枢机，枳实、大黄通腑降浊、推陈出新；湿热久积，阴津必损，芍药养血补阴，亦防攻下伤阴之弊。痛风方为国医大师朱良春教授经验方，以泄化浊瘀之法治疗痛风，湿热浊瘀得泄，肾气方可复生，本方取泄浊之土茯苓、半枝莲、虎杖、薏苡仁合用，以清热利湿、化浊通滞。

3.2.3 柴芍泻心汤证 柴芍泻心汤可用于CKD 患者寒热错杂证。CKD 患者用药庞杂，兼之肝气不舒、脾胃虚弱、气机不运，常可见相火燔灼于上，肾水冰寒于下，且中土失司，药力难达，出现腰酸畏寒、脘痞呕恶，兼有口干口苦等相火虚浮之证。此方以柴胡、白芍调和肝胃、调畅情志，半夏、干姜温中燥湿、和胃降逆，黄连泻中焦之热，党参、甘草等补脾和中，共同恢复中土气机升降，相火降以暖肾水，气机周流而寒热并解。

4 验案举隅

患者，金某某，男，41 岁，2021 年12 月29 日初诊，因“腰酸乏力1 年余”就诊。既往史：2 型糖尿病史2 年，口服二甲双胍缓释片0.5 g，1 天2 次；高尿酸血症史2 年；否认高血压病史及其他重大疾病史。现病史：患者1 年余前因腰酸乏力于当地就诊，查血肌酐升高达120 μmol/L，尿常规阴性，予开同片治疗，症状无明显好转，血肌酐110～140 μmol/L。现症见腰酸腰痛，手足冰冷，畏寒乏力，纳可，夜寐不安，无夜尿，少许泡沫尿，大便稀溏，2～3 日一行，舌淡红苔白腻，脉细滑。血压106/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。2021 年12 月2 日尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）；血生化：白蛋白50.6 g/L，尿素氮7.6 mmol/L，肌酐131 μmol/L，尿酸395.9 μmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，糖化血红蛋白：5.5%；肾小球滤过率（eGFR）57.9 mL/（min·1.73 m2）。西医诊断：慢性肾脏病3 期、2 型糖尿病、高尿酸血症。中医诊断：肾劳病（脾肾两虚证）。治则：健脾益肾，化浊通滞，以柴芍六君子汤加减治疗，方药：柴胡、姜半夏各15 g，黄芪、党参、茯苓、炒白术、忍冬藤、泽泻、漏芦、猫人参、铁树叶各30 g，菝葜、龙葵、续断、杜仲各20 g，鳖甲15 g（先煎），木香10 g，槟榔15 g。21 剂每日1 剂，早晚温服。2022 年1月19 日二诊：患者诉近期受风寒后，出现头痛隐隐，大便稀溏，日行2～3 次，腰酸缓解，腰痛偶有，畏寒稍好转，舌淡红苔白腻，脉细滑。血生化：白蛋白50.0 g/L，尿素氮10.54mmol/L，肌酐104μmol/L，尿酸272μmol/L，eGFR 76.5 mL/（min·1.73 m2）。原方去铁树叶、龙葵、漏芦、菝葜，加芡实30 g，莲须20 g，葛根15 g，荆芥12 g。21 剂煎服法同前。2022 年2 月9 日三诊：患者诉大便溏薄好转，日行1 次，稍感手足畏寒，夜寐可，舌淡红苔薄微黄，脉细滑。血生化：白蛋白49.5 g/L，尿素氮8.15 mmol/L，肌酐94 μmol/L，尿酸391 μmol/L，eGFR 86.4 mL/（min·1.73 m2）。原方去葛根、荆芥，加补骨脂15 g，附子6 g。21 剂煎服法同前。后患者一般情况平稳，血肌酐稳定于正常范围，尿蛋白阴性，嘱其守方治疗，门诊随访，注意外避风寒，内调情志，避免劳累。

按：本患者就诊时为CKD3 期，尿蛋白阴性，既往慢病史病程均较短，病理类型不明。四诊资料表现为脾肾阳气不足，兼有湿浊郁滞之象，浊邪久羁，滞而化生虚火，故虚烦不寐。治以健脾益肾，化浊通滞，方选柴芍六君子汤化裁，既扶正调气，又疏利气机。方中柴胡辛苦微寒，行少阳之气，运转枢机，开散郁结，配半夏辛温，燥化中焦湿浊，恢复脾胃气机升降；黄芪、党参大补元气，白术、茯苓健运脾胃，且能渗湿。患者夜寐不安，兼有虚火，故暂不用附子，以漏芦、菝葜清利下焦湿浊，忍冬藤、泽泻、猫人参、鳖甲入肾络，解瘀毒，铁树叶、龙葵清利湿浊，活血化瘀。患者大便溏薄，故不用大黄，防苦寒更伤脾胃中阳，以续断、杜仲补肝肾，强筋骨；槟榔理气消积，下气行水，木香理气通滞，亦防药物碍胃。二诊患者血肌酐下降，腰酸等症状好转，但外受风寒，头痛，大便稀溏，故去四味清利之品，加葛根解肌发表，升阳止泻，荆芥祛风止痛，芡实、莲须固肾涩精。三诊大便溏薄好转，纳寐安，稍感畏寒，去葛根、荆芥，加补骨脂、附子固其脾肾之本。患者素体阳虚，故嘱其守方续服补益脾肾，同时避风寒，防复发，定期随访。