詹强基于“平秘论”治疗肩袖损伤经验

林恩得 罗 丹 施芳英 梁允棋 詹 强

肩袖损伤是指位于肩部的软组织撕裂伤或者挫伤，临床表现以肩关节疼痛和活动受限为主要特征，好发于中老年人群以及需要频繁完成“过顶”动作的运动员或体力劳动者[1]。部分患者无明显临床症状，表明肩袖损伤具有一定的隐匿性。詹强教授，浙江省名中医，主任中医师，博士生导师，从事临床、科研、教学工作30 余年，尤其擅长治疗肩周炎、膝关节骨性关节炎等关节类疾病。现将詹强教授治疗肩袖损伤的手法及相关经验介绍如下。

1 病因病机

肩袖损伤病因分为慢性劳损、间接暴力及退行性病变，包括撞击征、创伤因素、供血不足、关节磨损、解剖结构异常等。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，紧密附着于关节囊，具有稳定关节、协调运动的作用，不仅可以支持旋转和上举运动，还有助于肱骨头稳定，是肩部的关键结构[2]。肩袖肌群处于肱骨大结节与喙突中间，其特殊的解剖位置使得当人体作上举及外展动作时，肌群容易撞击肱骨大结节形成充血、水肿等炎性改变。多数肩袖损伤为退行性病变，甚至有观点认为肩袖损伤是机体衰老的正常现象[3]。目前肩袖损伤发病机制尚无定论，有学者认为与如下因素相关[4-7]：（1）肩关节的活动范围相对较大，长期大幅度的活动易造成磨损；（2）肩胛和旋肱位置的前动脉分支在冈上肌止点处的供血结构较少；（3）肩胛下肌腱与冈上肌腱的前缘位置肩袖间隙，易受到外力作用而损伤。

肩袖损伤归属于中医“筋伤”“肩痹”“痹证”“肩凝”范畴。素体虚弱，气血阴阳亏虚，肩部筋骨肌肉及经脉失于濡养，“不荣则痛”；风寒湿热侵袭，或跌扑损伤，局部气血运行受阻，“不通则痛”；其病机特点可总结为气血瘀滞、筋骨失养，如《黄帝内经·素问》记载“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。

詹强教授认为，肩袖损伤病因病机可归结为肩部筋骨及气血失衡。外伤及退变因素，使肩部肌肉、韧带失去弹性，被动地保持较高的应力。肌肉长期牵拉肩部骨骼，使其在解剖位置上偏离，异常的骨骼位置又进一步导致肌肉的牵拉，如此循环，产生局部疼痛和活动受限。因此，需要通过消瘀散结、舒筋通脉，以调和气血，使其运行通畅，在肩部建立新的平衡。

2 证治要点

詹强教授多年临床经验之集成“平秘论”，强调阴阳为纲，治疗以和阴阳为度，使人体适应疾病，带病生存；治病旨在调节阴阳、气血及力学结构、已病与未病、患者与医生等多方平衡[8]。治病的本质并非直接“消灭”病因，而是通过激发人体固有的自愈机制，使内环境在带病状态下建立新平衡。治疗原则是若疾病不再妨碍患者正常生活，则不再干涉。

《内经》将人体病变层面分为“天、人、地”三部，其中，“人部”又分为“筋、肉、骨”三层。詹强教授十分强调治病的定位，在临床施治过程中，通过“三部三层”理论精准定位施治，临床将肩袖损伤分为气滞血瘀型与肝肾亏虚型。

2.1 气滞血瘀型 （1）推拿：采用泻法作用于“肉层”，操作时采用重刺激点揉，时间较长；（2）针刺：采用探穴针法[9-10]，以局部经痹点为靶点，经痹点即因气血痰湿瘀等诸多病邪交错夹杂，在经脉循行部位形成痉挛、粘连、变性，表现为条索状或结节状物，以适度力量扫散，点刺放血，复以气罐置于患处；（3）中药：选用补阳还五汤加减，理气化瘀，调畅气血。

2.2 肝肾亏虚型 （1）推拿：肝肾亏虚型运用补法，力度轻，掌揉为主，时间较短；（2）针刺：运用普通针刺，以肩周穴位为主，行补法弱刺激，或刃针浅刺筋膜层激发气血；（3）中药：选用六味地黄丸加减，补益肝肾，强壮筋骨。

3 操作方法

3.1 推 拿 施治时，先找点，于肩髃、肩前、肩贞、肩髎、肩井、臑腧等穴位处，或腋前纹头及肩胛内侧经痹点处，运用滚法感受点的体表位置和深度，再在点上行一指禅推法和点揉法操作，操作时间5 min，力度适中；施一指禅推法时注意甩腕，动作灵活、轻巧。另可沿督脉和膀胱经点按推揉腧穴5 min。

3.2 针 刺 行探穴针法操作时，肩前外侧寻手阳明经，肩前部切手太阴经，肩外侧探手少阳经，肩后部选手太阳经。找到经痹点后进行标记、消毒，双手配合，左手固定皮肤，右手拇、食指夹持针头，针尖朝向病所，斜刺进针，深度约1.5～2 cm，然后变更方向，分层多向透刺，后退至浅层，以拇、食、中指固定针身，以甩动腕关节带动针体于分肉间行小幅度扫散，出针后，嘱患者主动运动患肢，做外展、屈伸、内收等动作，再次切点探寻扫散，多次重复。继之，对患处进行拔罐，留罐3～5 min。每周治疗1 次，6 次为1 个疗程。行普通针刺操作时，选用肩髃、肩前、肩贞、肩髎、臑腧等穴位，标记、消毒，左手固定皮肤，右手拇、食、中指夹持针身，直刺进针，深度约1.5～2 cm，行捻转或提插补法，留针10～20 min。

4 验案举隅

李某，女，51 岁，2022 年10 月26 日初诊。主诉：右侧肩部活动障碍伴疼痛1 个月余。患者1 个月前无明显诱因下出现右侧关节疼痛，以肱二头肌长头处及肩胛内侧为主，夜间及活动时疼痛加重，伴肩关节各方向活动障碍，影响日常生活。右侧肩关节X 片示：肩关节骨质未见明显异常；未行MRI 检查。查体：右侧肩关节周围压痛阳性，无上肢放射痛，指下可触及条索状粘连，搭肩试验阴性。肩关节前屈60°，后伸20°，内收30°，外展45°。中医诊断：肩痹病（气滞血瘀证）；西医诊断：右侧肩袖损伤。病机为长期劳损致肩部经络受损，气血运行受阻，脉络不通，不通则痛。首先推拿肩部放松肌肉，患者俯卧位，运用滚法作用于右侧肩部，小幅度节律性来回松解，使局部肌肉松弛，时间5 min；同时探寻经痹点，施一指禅推法及点揉法针对性松解筋肉，时间 5 min。针刺取穴：肩髃（右）、肩前（右）、肩贞（右）、肩髎（右）、臑腧（右）及附近经痹点，行探穴针治疗。拟方：当归、独活、川芎、透骨草、大血藤、桂枝、红花、海桐皮、路路通、赤芍、扯根菜各10 g，伸筋草12 g，艾叶9 g，花椒6 g，7 剂，1天1 剂，早晚分服。嘱患者治疗期间避免上肢剧烈运动，避风寒，畅情志。2022 年11 月2 日二诊：疼痛较前缓解，肩关节活动无明显变化，继续行手法放松15 min，于肩髃、肩前、肩贞、肩髎及臑腧附近寻及经痹点5 处，行探穴针法。方药同前。2022 年11 月9 日三诊：患者诉梳头、穿衣尚可,疼痛较前减轻，予手法治疗15 min，于肩髃、肩贞、肩髎附近寻及经痹点3处，行探穴针法。前方去桂枝。2022 年11 月16 日四诊：疼痛基本消除，行轻柔手法治疗15 min，未探及经痹点，嘱患者适度康复锻炼。

按：本例患者肩袖损伤诊断明确，考虑因长期劳伤，经络受损，脉道凝滞，不通则痛；舌暗淡，苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。故先于局部穴位及经痹点施一指禅推拿、点揉法松解，继以探穴针透刺、扫散，松解筋结，以疏通经络、行气导滞。

5 小 结

肩袖损伤属中医“筋伤”范畴，按照发病时间可分为急性损伤与慢性劳损。Cofield 分型将肩袖损伤分为小撕裂（撕裂＜1 cm）、中等撕裂（撕裂1～3 cm）、大撕裂（撕裂3～5 cm），巨大撕裂（撕裂＞5 cm）[11]。目前，手术疗法以肩关节镜修复术为主，保守疗法以口服非甾体类抗炎药、镇痛类药物及封闭治疗等为主。中医认为本病外因为感风寒湿邪，内因为劳损，可通过推拿、电针、针刀、中药熏蒸、外敷、药浴等手段对粘连组织、结节、瘀结组织剥离、分散、疏导，达到缓解症状的目的。

詹强教授治疗本病并非直接改变肩部病理状态或促进受损部位修复，而是通过建立局部筋骨平衡与整体气血平衡达到消除症状的目的。一方面，循经取穴整体调畅经络气血的运行，增强体质；另一方面，局部寻经痹点，松解粘连，恢复关节活动度。平衡“筋层”是治疗关键所在，“筋层”即经筋，表现为筋肉和骨骼的失衡，通过推拿手法令“肉层”肌肉松弛，探穴针扫散建立“筋肉”的平衡，继之带动骨骼的力学平衡，建立新的筋骨平衡[12]。其中使用的探穴针法贯穿“平秘论”理念，取自苍龟探穴针法，同时融合现代筋膜理论，操作时注重方向、力度、层次，动作灵活、轻巧，横向为切割，纵向为扫散，剥离筋膜、筋肉，恢复关节活动度，使经痹点痉挛松解、气血调达，气血行则疼痛除。探穴针法能在一次治疗中多次探寻、消散经痹点，同时引导患者配合运动患肢重建适合自身的平衡状态，增强疗效。操作前，要重视前期手法放松；若前期放松到位，筋柔则骨顺，骨顺则气血行，便于后续施针。

“探穴”源于《金针赋》，探穴针法吸取古书中的经刺、浮刺，结合经络理论、经筋皮部理论，同时融合“平秘论”及现代医学之筋膜理论[13]总结所得。一方面，通过探穴针刺，松解筋膜，恢复其生理功能；另一方面，通过针刺放血，使气血畅达，减轻压力，消除疼痛，同时激发机体自愈功用。运用该疗法对粘连部位进行切割，具有“松而不痛”之效果。研究[14-15]表明，其作用机制可能与改善局部血供、淋巴液循环，促进新陈代谢等有关。此外，该疗法在点位选取上跳出传统医学的穴位概念，亦不拘泥于解剖，引入“经痹点”作为治疗的靶点，临床上值得进一步推广。