《赤厓医案》急危重症证候真假辨识思维评析*

李富震 苏金峰 张佩青 姜德友△

（1.黑龙江省中医药科学院，黑龙江 哈尔滨 150036；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

证候真假之“真”指与疾病病机本质相符的证候；“假”是与疾病病机本质所反映的常规证候不相应的某些表现，多见于急危重症，包括寒热真假、虚实真假、外感内伤真假等，要求医者临证透过假象把握本质，正确决策。汪廷元，号赤厓，安徽歙县人，清代乾隆年间名医，根据平生治验“摘其疑似难辨，稍能具手眼者”著成《赤厓医案》，书中所载属急危重症涉及证候真假辨识者甚多［1］，但于证候真假辨析细微之处论述稍嫌简略，而今人相关研究文章尚少，是为美中不足。故笔者不揣鄙陋，尝试评析其辨识急危重症证候真假之思维过程，为当今临床以及临床实践教学提供助力。

1 虚实真假辨

一般而言，虚证具有“不足、松弛、衰退”特点，实证具有“有余、亢盛、停聚”特点［2］，但是当患者正虚较甚，或邪气盛实时，可能出现与其虚、实病机本质相反的“假象”，此时往往脉症难合，一旦判断失误，立犯“虚虚实实”之戒，正如明代名医李中梓言“大实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤”。

综观《赤厓医案》虚实真假验案，发现汪氏深谙《素问·经脉别论》所谓“气口成寸，以决死生”之道，常以脉统证，据脉决断虚实真假，往往药到病除。如“曹尊山翁乃郎”案，患者胸膈痞闷，胃脘隐痛，咳嗽痰多，颊赤，午后发热咽干，近来食少胃胀，肉削神疲，诸症颇似劳瘵，是以众医皆主虚劳（《赤厓医案》所论“虚劳”多指肺痨属阴虚火旺者，下同）。汪氏诊得脉右寸关滑数，不似虚劳常见之虚弱无力脉象，且形体虽瘦而“色不夭”，详询其进食牛肉后发病，此属初发病史之问诊，高校教材沿用的陈修园“十问歌”未载，问诊易于忽略［3］，学者识之；结合腹诊，胃脘按之痛甚，断为肉积不化，积久成热，灼津酿痰。此为真实假虚，前医按虚劳论治，犯“实实”之戒，以致患者迁延不愈。故汪氏投以小承气汤通腑泻热，加山楂炭消肉积；因食牛肉致病，又加牛骨灰为之向导，同气相求，有增效之用。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇言脉涩可主宿食，而后又言“脉数而滑者”亦主宿食，如上案脉即见滑数，滑涩相反，皆主宿食，如何理解？汪氏认为宿食之脉“初则沉滑，久则反涩”，宿食初病，脉道逼仄，气血壅滞未甚，故脉沉滑，与河道狭窄水流反急同理；宿食病久，脉道阻痹，气血壅滞已甚，故脉反涩。汪氏结合宿食久暂所论脉理对于后学颇有启迪。

除食积外，辨识虚实真假也需要重视妊娠、外感因素。如“家圣模兄乃室”案，患者平素体弱，闭经之后，继见咳嗽、吐血（原书言“吐血”，实即咳血，皖赣江浙部分地区民众惯称“咳血”为“吐血”［4］，下同）、发热、消瘦，确实疑似虚劳，但汪氏认为虚劳脉当细数，患者脉虽数而洪滑，且尺中按之不绝，为气血充盛之象，结合闭经、食即呕吐，当主妊娠，上述咳嗽、咯血、发热、消瘦无非气血下聚养胎，虚热浮动所致，治以当归、白芍、阿胶、黄芩、橘皮、麦冬、竹茹养血清热而愈。又如“家灿如兄乃室”案，患者暑月小产后气喘、自汗、泄泻、两目上视，前医认为“上喘下泄”，又见自汗、上视，产后“三急”似已占其二，难怪前医主阴阳俱脱，拟用大剂温补救治。患者证情急重，此时医者反而要愈发冷静，汪氏切脉弦细，但重按不绝，与脱证脉浮大中空不同，故绝非脱证。此为产后暑热食积为患，暑为阳邪，迫津外泄，故发热、自汗；暑多挟湿，壅遏脉道，故脉细［5］；暑湿困脾，升降失司，故泄泻；食积于内，气血壅滞，故腹痛脉弦；腹痛未止，故上视、喘息，遂用祛暑消积而愈。上述两案皆证似虚而实，非详勘脉理、四诊合参不能准确判断。

临证需注意勿犯“实实”之戒，亦需谨防“虚虚”。如“毕俊文翁”案，患者形盛多痰，初病寒热，前医按疟疾治以小柴胡汤后，又转壮热昏厥，体僵痰涌，根据患者平素体质及病状，似为疟病实证。但汪氏诊其脉洪大不调，按之微弱，正是阴虚不敛，虚阳浮越之象，恰合《金匮要略》“脉大为劳”之旨，加之患者喘息气逆、喉中痰鸣，故辨为中风脱证，绝非疟疾，以附子理中汤加熟地双补阴阳，阳气得敛，发热遂退，后患者语言謇涩、肢体不遂等典型中风症状出现，转以地黄饮子温润补虚，加竹沥、姜汁祛痰通络而愈。该患本为中风脱证，若按疟疾治疗，迭进疏利发散，难免偾事。又如“江越门先生夫人”案，患者产后昏晕，恶露甚少，最易辨为败血留滞上攻［6］，故有医者欲以佛手散冲回生丹行气化瘀，汪氏据脉数大无根，结合面青白为寒，辨为阳虚欲脱，主用参附汤加茯神、枣仁、炮姜炭回阳固脱，使患者转危为安，若用行气化瘀，后果不堪设想。

2 寒热真假辨

热证与寒证为机体阴阳偏盛偏衰的反映，寒证表现具有“冷、凉”特点，热证表现具有“温、热”特点，此为临床一般规律，医者易辨。然而急危重症患者若邪热内盛，阳气郁闭不能外达，往往“热深厥亦深”，而阴寒内盛，格阳于外，又可见“热象”，以致寒热真假难辨［7］。研读《赤厓医案》寒热真假验案有助于该类证候辨识。

根据书中所述，真寒假热患者多有恶热、面赤、烦躁、汗出、苔黄等“热象”，而脉反见“虚数而微”“洪大无伦”“弦大而疾，重按空虚”“空大无力”，脉症不合之时，汪氏以脉为先，据脉辨证。脉之往来如奔马，阳气收摄气血，使脉动如常，如马之有缰，缓缓而行。阴寒太盛，阳虚失于收摄，脉中气血运行不循常度，如脱缰之烈马，奔腾无制，故虚寒脉可见数、疾。阳气者，“柔则养筋”，脉道如筋，皆需阳气温煦，方可柔顺如常，若阴盛格阳，虚阳浮动于外，脉道失于温煦而拘急，往往可见弦、洪、大，但重按空豁无力，王海藏称此种脉象为“鼓击脉”，汪氏每以四逆汤或金匮肾气丸回阳救逆，加人参固护元阳而愈。

《赤厓医案》亦记载真热假寒验案，汪氏多据脉参症断为真热，排除假寒。根据案中所述，大凡真热假寒者，无论兼脉如何，其脉必数，且多重按有力，结合患者出现发热、烦躁、汗出、舌赤、苔黄等一、二症状即可准确辨识。唯需胸有定见，切莫被患者特殊病史、特殊症状所干扰。一般认为，脉症（舌）不符、寒热真假难辨时，探求患者真实欲望如口渴喜冷饮、不欲饮或喜热饮等，有助于正确辨证［8］，但亦不尽然。如“许又张学兄令婶”案，患者病热，躁烦，昏瞀，吐泻，汗出，脉沉数而促，属《黄帝内经》“诸呕吐酸，暴注下迫”“诸热瞀赤”之类，分明为热证。但病当暑月，天气炎热，患者房中仍置火炉，且索热饮，按一般认识极易辨为真寒假热。汪氏明确指出，“水流湿，火就燥”，真热而喜热饮、火炉者，同气相求之义，其脉属热，且有热象，脉症甚合，即可断为真热假寒，投以清泻里热而愈。此为汪氏不自觉的隐喻认知思维方式运用，也即根据现实可感之象认知中医寒热病机的象思维运用［9-10］，辨识寒热真假不可不知。其实，寒热真假确实难以分辨之时，也可以小剂量药物试探性治疗，观察患者药后反应［11］，“再兼服药参机变”，不可不知。又如，“巴文彧兄令爱”案更有迷惑性，患者暑月壮热，烦渴，苔黑不燥，又喜热饮，脉数无力，属热属寒？详考病史，其壮热烦渴，初病苔黄，继而苔黑不燥，此处汪氏仅言“热淫于内”，约略不详，实际当为邪热入里，蒸腾营阴于上，故苔先黄，后虽转黑不燥；脉数而无力，亦提示邪热伤阴；至于其喜热饮，亦属同气相求，与上案同理，随证用凉血、滋阴、清解、泄热而愈。

3 外感内伤辨

外感、内伤分别代表不同的疾病状态，外感乃邪气外侵，起病急，传变快，尚未传变时，病势多趋近于表，首重解表；内伤多因饮食失节、劳役损伤，迁延而不剧烈，脏腑功能衰退，气血阴阳俱不足，治宜扶正［12］。李东垣曰“外伤风寒，六淫客邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气不足之病，当补不当泻”［13］，提示外感、内伤尤宜注意详细辨识，切勿犯“虚虚实实”之戒。

《赤厓医案》记载外感、内伤错认误治后救误验案亦有数则，今试析其辨识思维过程。如“家秀扶研兄季子”案，患者咳血（原书言“吐血”，今改为“咳血”，理由同上），后咳嗽日渐加重，午后发热，头目昏蒙，前医认为阴虚火旺，已成虚劳，病属不治，但汪氏根据其脉浮数，浮主表，数主热，断为风热侵袭，未得及时表散，扰动阳络，“阳络伤则血外溢”，治用清解而愈，可见脉象为辨别外感内伤吃紧之处。单从患者咳嗽、咳血、午后发热而言，确实容易辨为虚劳病阴虚火旺证，案中汪氏未言舌象，若是阴虚火旺，患者可见舌红，汪氏诊治之时患者失血已多，舌质可呈淡白或虽红不甚，但苔多薄少剥脱或光红无苔；若属外感风热，可能仅见舌尖红或舌尖红星点散布，苔薄但必无剥脱之象。案中除脉象外，汪氏仅言“阴虚吐血不应头目不清”以资鉴别，语焉未详。李东垣《内外伤辨惑论》详论外感、内伤之鉴别，其中“辨头痛”一节言“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之”，该案患者外邪蒙蔽清窍，故头目不清，甚则头痛，若是内伤阴虚吐血，当无此症，以此为辨。又如“巴怀西翁令眷”案，患者年老，腊月发病，头眩呕酸，心中懊憹，腹痛泄泻，畏寒振颤，前医以为感寒所致，投温阳散寒药反重。汪氏据脉弦数，弦主肝，数为热，结合腹痛、吐泻等症状，断为肝郁化热乘脾，又援引《黄帝内经》“病机十九条”之“诸风掉眩，皆属于肝”“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”分别解释患者头眩、呕酸、痛泄、振颤，确为妙解。总之，患者纯为内伤，并非外感，治以越鞠丸、左金丸加减而愈。案中仅言“脉象弦数”，既言该患肝木乘脾，当是两关弦数，若属外寒入中，患者脉当弦而不数，或兼有紧象，且脉不浮反沉。此处未言舌象，肝郁化热之典型舌象为舌暗红或舌尖边红，苔黄［14］，但临床亦可见乍观舌红不显，苔仅微黄或不黄反白，唯舌尖边有细小红点散布，为肝郁化热之的证，此种舌象最易误辨为寒，学者识之。

4 脉厥病机辨

《赤厓医案》亦载多则急危重症脉厥验案。脉厥指脉微弱无力，甚至乍伏不见，难以清楚触及，《金匮要略》称之为“脉脱”，有外感、内伤之分，内伤病厥包括气厥、血厥、痰厥、食厥、酒厥、色厥等，外感发厥如风厥、暑厥、热厥、寒厥、疫厥等［15］。脉厥病机包括正虚和邪实两端，既可因阴阳气血亏虚，难以充盈、鼓动脉道而致，也可由于外感寒热或内生郁热、痰湿、瘀血、食积、虫积阻遏，脉中气血一时难以流通而发生［16］。粗工临证遇到脉厥，极易断成微弱脉，按正虚而用补益，若确属正虚，用之自无不妥；但对于脉厥属邪气盛实者，再予补益，自然南辕北辙，难免偾事。

书中验案皆属外感发厥。如“邑尊王公署中谭幕友”案，患者染疫，身热，口苦，耳聋，神昏谵语，扬手踯足，但脉象难以触及，与上述一派热象似乎相左。汪廷元认为疫病邪热炽盛，气机壅滞，故成脉厥，实属疫厥，不必拘泥于“阳症阴脉”难治之说，果断以大柴胡汤加减而愈。吴又可《温疫论》对于疫病脉厥早有论述，“温疫得里证”，若六脉如丝，微细而软，甚至于无，或一手见之，或两手俱无，此为脉厥，皆因“应下失下”，邪热内结，气机壅闭，营气郁阻，不能达于四末所致，并告诫“（不能）以为阳证得阴脉为不治，委而弃之，以此误人甚众”［17］。案中汪氏所用大柴胡汤去辛燥甘缓之半夏、姜、枣，复加石膏清热透达，清下同施，可谓深得吴又可“（疫病）下不厌早”之旨，邪热去自然神清、脉回。

疫病脉厥，一派热象，正气不虚，虽有脉厥，尚可舍脉从症而用清下治法，若是年高脉厥，危急之时，医者恐难决断。如“家无阙翁”案，患者年近七旬，夏日“忽发温邪”，根据案中言“邪发膜原，散漫营卫”，颇似吴又可邪伏膜原论，结合明清医家常有“温”“瘟”混用现象［18］，笔者推断该案仍是疫病。患者壮热神昏，时有循衣摸床，喉中痰涌，烦躁而渴，舌如沉香色，脉数而模糊，仍属脉厥范畴。汪氏认为，其脉模糊难辨，实为“热邪鸱张，阳火亢甚”，虽年高不可臆断为虚，但结合腹诊认为“腹无所苦”，疫邪尚未传里，且年高病重，又不可径用攻下，并未拘泥吴又可治疗疫病“逐邪勿拘结粪”之说。对此，汪氏投以大剂甘寒微苦药如鲜生地黄、麦冬、知母、石膏、瓜蒌根、金汁等，大体为玉女煎加减，此法护阴清热，又能辟秽解毒，辨治用思周密老成，患者服后转危为安。

脉厥病机千变万化，难以一概而论。书中所载有外感伤寒病邪热内陷发脉厥者，如“章永功兄”案，伤寒十日，“外热已微”，但烦躁不宁，坐卧难安，舌上无苔，两目红赤，“津液满口”，脉模糊难见。脉症合参，邪热内伏或阴盛格阳皆有可能。若是阴盛格阳导致之“阴躁”，当有四肢厥冷、目青，今患者皆不具备，故汪氏辨为邪热内陷心营。邪热壅遏营血，故脉象模糊；邪热扰及心神，故烦躁不宁。治用犀角、羚羊角、金汁、栀子、黄连等味清心凉营解毒，患者服后口舌咽喉皆生疮糜烂，此邪热外发欲解之佳兆，六脉遂出。亦有前热后寒发脉厥者，如“张孺人”案，腊月伤寒，少阳阳明合病，服清热药已安，忽然夜半呕哕，面青白，目合，神志不清，四肢厥冷，六脉微而欲绝。汪氏认为患者此前热证服药已解，不致突然邪热加重造成热厥，结合时当大寒，断为起居不慎，外寒直中三阴，治以回阳救急汤而愈。复盘该案，脉症合参，似不难辨为感寒所致脉厥。但若是医者前用清热药治疗有效，而患者向愈之时，突发脉厥，且他医认为“热深厥亦深”，是否敢于按寒厥辨治，尚未可知。笔者认为，其实热厥、寒厥之脉确有规律可循。热厥之脉，虽模糊难辨，必重按可得，且数而躁急难安，与寒厥脉微欲绝不同。正如杨大任云“若阴寒者，脉必沉而迟，何得有数？”“热极似寒，虽手冷过肘，足冷过膝，脉即沉细附骨，始终不能离数”［17］，可为注脚。

5 讨 论

清代医家徐灵胎尝谓“凡述医案，必择大病及疑难症，人所不能治者数则，以立法度，以启心思，为后学之津梁”。《赤厓医案》所载验案多属此类，尤其辨治急危重症，或病起仓促，情势危急，或久病难愈，日益沉重，加之众说纷纭，证候真假难辨，此时去伪存真、正确决断之辨证思维过程越发凸显其宝贵价值。其实，除去人为诊察失误、特殊生理变异以及情绪、饮食等影响因素外，脉、症（舌）是疾病外在之真实表现，静心分析，皆可合理解释背后之病机，又何谈真假［19］。所谓证候真假，正是体现了疾病的特殊规律和辨治的复杂性，无论“真象”“假象”皆是疾病本质的真实反映［20］。详考《赤厓医案》全书，书中急危重症“脉症不符”之处正是辨识证候真假之关键所在。而据统计，该书所载83 则验案之中有49 则又以脉诊作为辨治的主要依据［21］。汪氏辨识证候真假之临床思维过程多是以脉为先，四诊合参，屡试不爽。临证当学习汪氏辨证思维方法，脉症合参，深入探求“脉症不符”之理，有者求之，无者求之，方能在诊治急危重症时游刃有余。