“三效课堂”教育理念下骨科临床教学模式探索与反思

卓映宏，陈跃平*，吴卫群

（1.广西中医药大学附属瑞康医院 广西 南宁 530011；2.广西中医药大学附属广西中医学校 广西 南宁 530001）

作为现代医学的一条重要分支，骨科涵盖了神经血管、肌肉骨骼等解剖结构，具有概念不易理解，内容丰富多彩，学科交叉性强，实践能力要求高的特点。尽管现代影像学技术的不断发展使骨科的教学模式得以改进，但对于医学生来说，骨科临床技能的学习依旧存在着一定的难度，传统教学方式逐渐显得捉襟见肘。近年来，骨科新的技术、理论以及诊疗方案法层出不穷，诊断标准、治疗原则也飞速更新换代，老旧课本的使用更进一步加大了骨科临床技能教学的难度。如何推动传统教学管理模式的转型发展，创新骨科临床技能的教学方式成为一项重要任务。山东昌乐外国语学校提出并创立的“三效课堂”，以效能为基、效率为桥、效果为矢，以学为本，先学后教实现学生素质达标的教学模式改革取得了较好的成效，在英语、化学、信息技术等应用类课程中得以推广[1]。骨科对实践能力要求较高，如何培养学生的操作能力与临床技能，为社会输送更多临床应用型人才成为了各医学院校面临的难题，“三效课堂”的创立为此指明了新的方向。

1 骨科临床技能教学现状分析

1.1 教学方法百家争鸣

随着教师们对教学方法的不断探索，骨科临床技能教学呈现出一幅百家争鸣的盛景，前有以问题为基础教学法（Problem-based Learning，PBL）、以临床案例为基础教学法（Case-based Learning，CBL）、以团队为基础教学法(Teambased Learning，TBL)等基于各因素变量下的教学方式，后又出现了在影像学、3D 打印、全息投影等高新科技加持下的新型教学方法，更有临床一线教师对现有教学方式融合提炼，创造出的联合教学法等[2]。这些教学方式都有着其各自的优点，以问题、团队或临床案例为基础的系列教学方法都在不同侧重点上培养着学生找出问题，解决问题的能力，同时也增强了师生、生生间团队协作，与病患沟通交流的能力，而以高新科技为辅助的教学方式能够直观、具象化地展示骨科这一基于人体解剖学的科目精髓，联合教学方法更是取百家所长，在骨科教学中得到广泛的应用[3]。

1.2 重“教”而轻“学”

教学方式的更新一定程度上改善了当代骨科教学内容枯燥、形式单一的局面，也促进了师生间的亲密关系，但在教学过程中小组成员分配不合理，占用师生大量时间以至于影响其他科目的学习，教学中心易偏离，经济投入高等一系列问题也随之浮现。更重要的是他们似乎忽视了教学过程中的“教”与“学”的相互关系，更侧重于“教”而忽略了“学”，更多教师选择在教学中使用讲授的方式，尽管内容丰富，但效果却不太理想。

“教”体现的是对学生给予指导的过程，学习是人类的天性，而“教”则是对天性更好的引导，将教师自身新的经验更高效地传授给学生，这也彰显了教师职业的不可取代性。“学”体现的是学生获取新经验的过程，在这个过程中我们把自觉主动、积极进取获取经验的状态称为“自我效能”。在前期的教学实践中我们发现，提升学生的自我效能感能够很好地提升骨科专业课程的教学效果，培养学生的临床思维能力[4]。这与“三效课堂”以效能为基，效率为桥，效果为矢的思想不谋而合。这样的“学”并不是使学生在简单意义上的“填鸭式”教育中获得知识，而是让学生富有挑战性地理解、分析、融合、应用，甚至使用当前旧知识去创造新的知识，让学生从为学而学转变成为用而学，以学为本，先学后教[5]。

2 以“三效课堂”为核心的骨科临床教学模式

骨科临床技能教学要求教师在极短的教学时间中最大限度激发学生的学习兴趣，使学生将理论知识综合应用，实现高投入、高收获，而这也使教师必须应用区别于常规模式的教学方法，摒弃大观念、大主题、大项目的教学设计，针对性地提高学生的学习效率，实现科目教学目标。

以股骨颈骨折临床教学为例，传统教学方式为：教师先提出教学目标，然后开始讲解股骨颈骨折的病因、病理及并发症，讲解完成后带领学生共同前往病房，向事先沟通好的病人采集病史，而后返回教室，学生反馈收集的信息，教师加以更正及总结。

不难发现，这样的设计使教师很好地完成了股骨颈骨折课程的施教任务，但对学生来说，并没有合理地应用自我效能，师生在教学过程中产生的相对能动性无法得到最大程度的发挥，学生对股骨颈骨折疾病也没有产生更深层次的认识，特别是对人员组成较多的班级，由于真实病患数量有限，只有少数参与病史询问的学生才能真正对这一疾病有自己的理解。

“三效课堂”以提高自我效能为前提，激发学生的学习兴趣，使学生更积极主动地参与学习的过程，通过病例比较、分组竞争等方式提高学习效率，最终达到满意的学习效果。基于这个理念，同样以股骨颈骨折为例，我们将对教学进行如下设计。

2.1 了解学情，针对性制订课程目标

对于初到临床的骨科学生而言，缺乏良好的解剖学培训，实践能力机会欠缺，临床与理论知识分离是普遍现象[6]。因此，针对短板，通过临床病例结合实际解剖结构模型及3D 打印技术提前定制教学模具，可完善学生的解剖结构想象思维。模具可将结构名称、位置以及关系直观地展示出来，辅助学生提高对解剖结构的印象和联想，促进其对复杂解剖结构的深入理解，加深其记忆。学生在解决实际问题时，能学以致用，将解剖学知识与临床实践相结合，提高他们的临床思维能力。同时，课前进行学习需求调研，通过简单的调查问卷或者座谈的方式总结出学生在临床见习中的重难点问题，从而更有针对性地调整教学内容和方法。

2.2 教学过程改革，先学后教，以学为本

教师在教学前选取股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折患者为演示病例，将学生分为两个临床诊疗小组，每组负责不同的病例。通过这种方式，学生在小组内部深入讨论，共同解决问题。教学前教师强调今日教学目标为学习髋部骨折，但不详细指出具体骨折部位，向学生说明两组医师将面对不同的病患，通过对主诉、病史、专科情况、辅助检查等相关情况的收集，运用所学习的骨科相关知识对患者疾病进行诊断，同时对后期治疗方案进行讨论，最后汇报，以此来培养学生的自主学习能力和临床推理能力。教师听取汇报后便可对各组学生进行点评。通过图片、3D 模具、动画等讲解髋部周围解剖结构，结合提问等互动方法帮助学生复习股骨颈及股骨头周围的重要血供，通过生生互动的方式完善专科查体，引导学生讲解该骨折与四肢其他部分骨折的共同点，同时根据其生理结构分析股骨颈骨折与粗隆间骨折的病因、分类及诊断的区别，最后概括两种常见髋部骨折的治疗方式。

2.3 完善评价体系

在上述教学的完整过程中，最终的评价体系发挥着至关重要的作用，与传统结课后“一锤定音”的期末考试相区别，“三效课堂”的评价方式更注重评估课堂教学质量和完善不同批次学生学习能力评估，通过微信、QQ、问卷调研等方式，了解学生的需求反馈，通过建立不同批次学生的学习档案，分析大数据背景下教学中存在的问题[7]。也可以在课程结束后由小组成员根据各组疾病诊疗方案的准确性进行相互评分，同时，教师通过适当提问的形式回顾学习内容，学生也需要对自身的情况进行评分，确保评价体系多样，最终达到良好的教学效果。

以髋部骨折临床教学为例，在授课过程中教师不定时提出临床教学中总结的疑难问题及重点问题，学生以小组抢答的方式进行回答，在不同小组间建立竞争关系，最后采取双向积分模式，抢答选手以及小组其他成员分别记分。这个环节中，学生需要取得“小组胜利”，就必须集中精力听教师所提出的问题，加强了学生主动学习的能力，同时，在回答问题的过程中，小组成员为了取得分数也必须帮助回答问题的学生，加强了学生在学习过程中的协同互助能力，最终分数将按一定比例计入学生的期末个人评价。

课后学生可根据个人不同的学习习惯，选择单人完成或合作完成项目，单人项目使用回答随机抽取的固定题目及开放式问题的方式。合作项目采取相关疾病调查研究、论述分析等方式。单人项目由选择单人项目的学生相互评分，而多人项目采用最终汇报，各组成员评分及教师共同评分的方式，组员按贡献不同给出相对的分数，并根据题目难度按比例计入个人单项科目最终成绩。

2.4 健全反馈机制

建立良好的反馈机制，提升学习效率。反馈机制是学习过程中至关重要的一环，它通过获取信息、评价和改进，帮助我们不断提高学习效果。及时的反馈可让教师了解学生的学习进度和不足，及时调整教学进度，优化教学方法，提高教学质量。由于学生学习能力的差异性，教师需要与学生之间建立好良好的反馈机制，帮助教师了解学生学习上的问题，更好地跟进每一个学习主体的学情，及时有效地解决学生在学习过程中遇到的问题。首先，建立反馈渠道，与学生进行良好的沟通，帮助学生巩固正确的知识，及时纠正错误；其次，成立课程小组，选取班级单科成绩前10%的学生为组长，将其余学生按照成绩前20%―50%、后20%―50%及最后10%分为三组，三组组长通过随机抽签的方式决定。组长需跟进各组组员的学情，及时反馈给教师，教师再对其进行相应指导，对于进步最大的小组给予一定奖励，如额外加分等，教师既授人以“鱼”，也授人以“渔”。对于有特殊需求的学生提供个性化的辅导与支持，帮助其克服学习上的障碍，真正做到教学效能、效率、效果三丰收。

这样的方式不但加强了学生自主学习的能动性，也拓展了学生在小组合作科研项目中提出问题、解决问题的能力，“教”“学”“研”结合，根据学生不同的学习习惯，因材施教，最终取得全面进步。

3 “三效课堂”教育理念的优点

在以上教学过程中体现了“三效课堂”以“效能为基，效率为桥，效果为矢”的中心思想，同时也很好地践行了“以学为本，先学后教”的教学思路。通过有挑战、高投入、高认知的过程，加强了学习效能，实现“教”与“学”的最优结合，让学生实现更有意义、更有深度的学习。

学生是学习的主体，“三效课堂”优化主体意识，强调学生的自主能动性，提升学习积极性，将自我效能发挥到最大。在实施过程中，学生完成对病人的接诊任务，患者的真实情况包括发病时的病史、专科情况、辅助检测等直接展现在学生面前，使学生体验临床一线医生所面对的诊疗问题，提高学生在学习过程中的新鲜感及好奇心，通过自主决策、组内讨论、翻阅资料等加强学生的学习主动性，把课本中枯燥、不易理解及复杂的医学知识和临床相联系，加深对疾病的认识。通过分组竞争、奖励等方式增强学生的团队合作能力，激发其学习自觉性。教师通过最后的系统讲解，将书本中的平面思维转化为立体思维，增强学生构建知识框架的自信，同时也增强了自身教书育人的使命感。充分展现出了“三效课堂”以学为本，自主学习，教师辅助的教学特点。

学习是将一个将知识内化的过程，只有通过联系实际，深度思考，才能实现有效的学习。“三效课堂”中的“先学后教”即先让学生自主实践，再解其所困，答其所疑，顺势教导，深入理解。前期学生通过对真实临床案例的分析、参与提出疑问，思考自身不足，后期教师指导，修正方向，内化学生的知识，进一步将旧的知识转化为新的知识。在此次教学设计中，教师先让学生自主挖掘临床证据，构建知识体系，而后教师讲解髋部解剖结构，结合CT 三维成像、3D 模型等现代化手段，分析、引导学生正确认识髋部骨折的病因病机，再通过鉴别股骨颈骨折和粗隆间骨折等髋部常见疾病，进一步加深学生的印象，使学生在正确的诊疗过程中提前实现一线医生的自我价值。这样的教学模式加强了教师与学生、学生与学生间的相互联系，发挥了“教”与“学”的主观能动性。

4 结语

“三效课堂”强调“效能、效率、效果”，它是教学理念和实践相结合的产物，是传统教学模式深入改革创新后的新育人模式，同样也是对新时代教育生态链的完善。骨科临床实践课程是“三效课堂”在特定学科的具体体现，在骨科临床实践课程中应用这一教育理念，通过多样的教学设计激发学生的学习能动性，使学习由抽象走向具体，表浅走向深度。在这个过程中，课堂中的沟通方式也从教师向学生单一方向转变为多方向的沟通，学生以提升自我、深度思考为目标，教师也通过紧密围绕教学主题将教学内容结构化等方式，将教学目标放眼于未来。“三效课堂”的评价模式不仅取决于课程考试分数，还依赖于学生对学生、学生对自己、教师对学生的多维度相互评价体系，让评价贯穿“三效课堂”本身，让师生不断完善和提升自己的核心素养，共同进步。

骨科疾病诊疗复杂，内容表现形式多样，治疗个体区别较大，与生物力学、外科学、药理学等多学科相互交错，一方面要求教师具备深厚的知识底蕴、良好的教学方法、先进的教学理念，以及多方面的知识构建能力，另一方面要求学生在学习过程中积极主动，举一反三，提高知识内化能力与解决问题再提出问题，传统单一的教学模式使临床教师力不从心。“三效课堂”教学理念的实施以提高学生自我效能感为基础，以在短时间内激发学生潜能，使他们在解决问题的同时提出更深层次的问题为过程，最后达到勤于思考、勇于创新、深度学习的终极目的。它将课程中教师与学生的身份淡化，在相互尊重、相互包容的课堂上为师生的共同进步创造了必要条件。骨科临床实践的教学是特殊的，在理论知识的支撑下，更多的是实践与操作，“三效课堂”以学为本，先学后做，加强了学生的创新意识，发挥了其内在潜能，使之成为临床应用型人才。同时，它促使教师加强知识体系构筑能力，改变了课堂中单向教学的模式，为骨科教学理念带来了新的思考。