多维风险视角下医患关系初探

谭忠乐，辛疆，刘霞，佟延秋

（1.重庆三峡医药高等专科学校中医学院，重庆 404120；2.重庆交通大学旅游与传媒学院，重庆 400074；3.重庆医科大学法医学与生物医学信息研究室，重庆 400035）

“健康中国”是一项集社会、环境、经济、文化于一体的伟大工程[1]。近年来，中国社会的自然环境、医疗技术、经济文化等方面都经历了深刻变革，医疗领域面临的风险日益凸显，进一步加剧了医患关系的复杂性。研究表明，医患关系受到多种因素的影响，是自然、社会、技术和市场等多方面博弈的结果[2]。德国著名哲学家、社会学家和思想家哈贝马斯曾提出，在工业化高度发达的社会，工具理性被发挥到极致，如果沟通理性没有得到相应程度的发展，工具理性会蜕变为具有毁灭性的非理性，从而加剧医疗风险。此外，由于技术的进步并非价值中立，医疗技术的迅猛发展可能进一步加剧技术风险[3-4]。法国哲学家米歇·福柯的“知识与权力共谋”理论也指出，医学知识的高度专业性往往与权威性相伴，而高度专业化的医学知识体系所催生出的医疗父权主义则进一步强化了患者由于信息不对称而面临的风险[5-7]。

医患关系是一个既关乎人类身体健康又关乎社会稳定的重要问题。这一关系受到多种因素的影响。医患关系的复杂性使得传统单一视角的研究略显单薄。因此，本研究尝试以多种风险视角探讨医患行为的形成机制和演变规律，以期为制定更有效的干预措施、推动医学回归人本、提升公众健康认知和建立和谐的医患关系提供重要依据。

一、自然风险视角下的医患关系

从某种意义上讲，人类社会的发展史也是一部与疾病斗争的发展史。世界卫生组织（World Health Organization，简称WHO）对健康的定义是，健康不仅是身体没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。在这个定义中，“健康”一词包括了三重含义：一是没病没灾；二是身心健康；三是幸福美满[2]。由此可见，保持身心健康的首要前提就是身体无疾病且不受外界伤害。

在遥远的古代，地球上的人口稀少且分布较为分散。那时，人们主要以采集野果和狩猎为生，生活状态基本上是居无定所的。这种“风餐露宿”的生活方式有一个显著的好处，即人们不易受到传染性疾病的侵扰，因此，疾病困扰相对较少。在这一阶段，人类面临的主要风险是自然力不规则变化所产生的危害生命安全的自然风险。例如，人们在狩猎过程中与野兽搏斗可能受伤，采摘食物时可能意外摔伤，自然灾害等外界因素也对人体造成伤害。这些由意外所导致的伤亡/死亡率比较高。随着农业的逐步发展，人类开始过上定居和群居的生活。同时，畜牧业的发展也带来了大量的传染性疾病和寄生虫性疾病，如源自牛的结核病、猪的流行性感冒、马的鼻病毒，以及由动物排泄物引发的大量微生物繁殖和寄生虫疾病等。这些由自然环境恶劣、卫生条件差以及人为因素造成的风险，是人类早期面临的主要挑战。在人类社会发展的初级阶段，外伤、疾病和生育等问题不会因为当时人类缺乏医疗技术和医学知识而得以幸免。人类对这些外部风险的应对策略并非主动出击，当时的治疗行为更多是人类出于自我求生的本能反应，或者仅是一小部分人的自救举措。

从自然风险的角度来看，人类文明初期，传染病常常在人口密集地区肆虐。这种由疾病导致的伤亡，对当时的人口增长产生了显著的抑制作用。在探索与救治自然风险所引发疾病的过程中，部分个体通过自我反思与经验积累，逐渐形成了医生角色的雏形[8-9]。然而，在很长的一段时间内，由于系统化的医学知识匮乏以及医疗技术发展受限，医者并不具备足够的专业知识与能力，无法以独立的身份对患者进行专业的救治，也难以对失败的案例进行深入的阐释与经验总结。因此，在真正的职业医生登上历史舞台之前，医者往往以宗教仪式的形式对患者进行治疗，其形象更接近于巫医，医者身份在很大程度上依赖于神职的光环来展现个人权威。

在自然风险视角下，医患关系本质上可以被视为一种风险博弈。在这种博弈中，医生和患者各自面临着不同的风险。医生需要承担医疗行为可能带来的不良后果，而患者则需面对自身健康状况和医疗干预的潜在风险。为了协调双方的利益并达到最优结果，我们需要通过风险管理来优化医患关系。医生应进行全面的风险评估，制定科学的医疗方案，为患者提供详尽清晰的治疗说明。同时，严格遵守诊疗规范和操作规范是预防医疗事故的关键。医生在风险管理方面的良好表现能够增强患者的信任，并减少因医疗事故引发的纠纷和索赔。对于患者而言，他们所面临的最大自然风险是自身的健康问题和医疗过程中可能出现的不良后果。因此，患者应充分了解自己的健康状况，及时寻求医疗帮助，并积极配合医生的治疗方案。同时，患者也需关注医疗过程中的细节，如注射时的疼痛程度、药物的副作用等。这些因素都可能对医疗结果产生影响。在医疗过程中，患者应遵循医生的建议，以最大限度地减少医疗干预对健康的潜在影响。

二、技术风险视角下的医患关系

随着科技的不断进步，医疗技术已经成为影响医患关系的关键因素。技术的革新能够显著提升医疗效果，但也提高了技术风险。在人类社会的早期阶段，人们主要面临的是来自外部自然环境中的不确定性风险。然而，随着人类文明的发展、科学技术的进步以及现代化进程的推进，人们开始更加深入地探索人体与疾病之间的关系。进入工业时代后，人类改造世界的能力日益增强。在医疗领域，医学的飞速发展提升了我们对疾病的认识和抵抗能力，但医学的进步也在一定程度上影响了疾病的发展与变异。随着人类对自然环境和社会生活干预的广度和深度不断加强，由人为因素引发的科技风险和灾难也呈现出快速增长的趋势。事实上，人类的行为和决策已成为医疗领域内技术性风险的主要来源。研究数据显示，1900年至2006年期间，全球共发生了6 152起技术灾难，而近30年来发生的技术灾难数量占到了总数的92%[10]。技术风险是指伴随着科学技术的发展、生产方式的改变而产生的威胁人们生产与生活的风险。技术风险正逐渐取代自然风险，成为人类社会面临的主要风险来源。在知识全球化和社会分工日益细化的背景下，知识增长和技术进步带来的“囚徒困境”和“双刃剑效应”使社会各个领域充满了高度的不确定性。对于医生而言，熟练掌握医疗技术固然重要，但过度依赖新技术也可能引发技术风险，甚至可能给患者带来伤害。同时，患者也应充分认识到技术风险的存在。在选择医生和治疗方式时，患者应充分了解自己病情的性质以及治疗方案的详细内容，并在医生的指导下做出明智的决策。

从医学发展史的角度来看，现代医患关系中所暴露的矛盾和冲突反映了人们对技术伦理和“技术中立说”的不同看法。在人类历史的各个阶段，无论是原始社会、工业社会还是现代社会，人们都面临着各种健康风险。加之人类生存环境的不断变化，医疗事业在人类生活中的地位日益凸显。然而，医疗机构在助力人们抵御自然风险、提升健康水平的同时，也在无形中带来了新的技术风险。这种风险部分源于技术进步，但也因为人类对技术进步的认识存在诸多不足，从而导致患者对医疗机构产生“不满”。

随着人类对医疗知识的不断积累，医生的职业特征和形象也日渐清晰。医生能够为患者提供专业的早期诊断、规范化治疗和预防措施，使曾经可能致命的疾病，如麻疹、水痘等，逐渐变得可控。这一时期，由外部风险导致的伤亡和传染性疾病有所减少，但慢性疾病却呈增加趋势。例如，在工业发展初期，由于缺乏劳动保护意识，导致了许多职业性疾病的出现，如工业废弃物排放引起的重金属中毒、肾衰竭、镉中毒导致的“痛病”等，甚至室内装修中甲醛超标也导致了许多儿童患上白血病。从风险社会理论的角度来看，这些疾病是社会发展产生的副作用[11]。人类对医学知识的深入探索，增强了医生对人体和疾病的理解，快速发展的科技使多种疾病的治疗成为可能，但这些医疗领域内的进步也暗含着技术的潜在风险。随着医疗专业化的提升，医生的社会地位逐渐提高，医者身份已经完全摆脱了过去的“巫医”色彩。医生不再受经验主义的束缚，医患关系也逐渐演变为纯粹的救治与被救治关系。

由于医学知识具有高度的专业性，其注定与权威相伴。在医学领域中，“还原论”盛行，使医生能够依据专业知识，从器官、组织、细胞、蛋白质、染色体或基因等各个层面来审视患者与疾病，进而凭借专业的知识和技能对患者实施救治。根据法国哲学家米歇尔·福柯的知识与权力共谋理论，患者在遭遇疾病时往往必须求助于医生。因此，在医患关系中，患者通常处于弱势地位，进一步巩固了医疗父权主义的地位[12]。

三、社会风险视角下的医患关系

医患关系是社会、技术和市场博弈的结果。社会因素已经成为影响医患双方行为的主要因素之一。信息不对称、市场化机制、患方期望、医方防御以及监管不力等诸多因素都在影响着医患双方的行为[13-16]。然而，仅从科技发展、经济调控、政府监管以及医生技术与道德培养等角度来探讨对策，显然是不够的。社会风险，作为一种可能引发社会冲突、危及社会稳定和秩序的因素[17]，其对应的是规范、秩序与安全的需求。社会风险预示着社会危机爆发的可能性。医生作为社会个体，其从事的医疗工作也是一种职业选择，不可避免地会面临各种压力、抉择与挑战。同时，医生在执行医疗决策时，其权力受到严格的医疗监管制度的约束。这可能会让医生陷入两难的境地。在这样的环境下，医生的权威性在各种制度及舆论的压力下得到一定程度的消解，医患关系也逐渐回归到医生与患者之间平等的人与人之间的关系。

对于医疗行业而言，社会风险相对来说更为复杂和严重。一方面，作为服务行业，医疗行业直接关系到人们的身体健康与生命安全，任何失误都可能带来极大的负面影响。另一方面，医疗服务与商业利益的交织，使该行业遭遇了严重的社会风险问题。尽管我国强调公共医疗活动的公益性，但在当前市场经济体制下，公立医院改革仍面临着多方面的挑战和压力。从风险社会的视角来看，现代社会中人类的影响已无所不在，医生在很大程度上已经能够超越自然。这得益于现代医学与科技的飞速发展，但我们也必须警觉其中潜在的社会风险。这些风险是人类在征服和改造自然过程中常被忽视的，是高度工业化和现代化的副产品。现代风险的出现，标志着“风险社会”的到来。在风险社会中，医患之间的安全感逐渐丧失，原本信任的关系被打破，常规的医疗过程变得异常“冷漠”。由于长期缺乏文化因素对科技的制衡，无论是医者还是患者，都习惯于接受“技术中立说”这一陈旧观念。人们长期认为技术的价值是客观、中立的，其应用结果的好坏完全取决于使用者。这种思维方式赋予了医疗技术巨大的权力[18]。当患者遭遇难以治愈的疑难杂症时，他们往往会第一时间寻求新的医疗技术的帮助。

四、经济风险视角下的医患关系

经济风险是影响医患关系的重要因素之一。由于医疗服务的高成本和复杂性，患者常常担忧经济负担，医疗机构也面临着成本压力。从经济发展的角度来看，医患关系是社会分工的产物，也是人与自然、人与社会关系互动的结果。在人类历史初期，由于对自然界的认知有限，人们不得不与各种外界环境的不确定性进行抗争。在这些不确定性中，疾病带来的健康风险一直伴随着人类的生产与生活，不同程度地影响和威胁着人类社会的存续和发展。进入21世纪后，人类社会面临的风险逐渐从“天灾”转变为“人祸”。科技的进步虽然使人类能更有效地治疗和对抗疾病，对人体和疾病的认知也大幅提升，但新的风险往往与制度、技术和权力等人为因素有关，使整个人类社会再次陷入风险共担的生存状态中。因此，我们必须深刻反思自身的健康风险问题。

科技与经济的一体化推动了医疗服务的商业化进程。当科学与资本紧密结合，医疗服务的高门槛和高风险也随之凸显。这种结合表面上看似具有显著优势，然而，过度医疗背后隐藏着以“健康”为名的经济暴利风险。这恰恰是当前医患关系紧张的根源。随着医疗领域成为投资的“蓝海”，医疗科技成为众多投资者竞相追逐的目标。既然医疗科技被视为投资对象，它就必然遵循资本的运行逻辑，使传统经济学理论中的完全理性、效用最大化等假设在医疗领域得到广泛应用。

从这一视角出发，我们将医者和患者置于同一理性思考框架内，假设他们都是具有纯粹理性的人，且都具备足够的专业知识，以追求自身利益的最大化。然而，在具体的医疗实践中，即便医者和患者掌握了全部信息，他们仍然可能无法做出完全理性的判断和决策。当医生面对患者病情时，他们可以依靠专业的医学知识和医疗设备来提供专业的医疗建议。但由于疾病的复杂性和诊疗过程中信息过载导致的医生认知负荷加重，诊疗决策过程可能会变得冗长。患者在接受医生提供的医疗方案时，除了受到经济因素的限制外，还会受到自身生理和心理因素的影响。这些因素共同作用，导致患者对医嘱的依从性降低。

五、讨论与总结

随着医疗水平的提升，人类已经能够在很大程度上摆脱由自然风险所引发的各类疾病，从而使人们的寿命得以延长。然而，在人类健康持续改善的同时，医患关系却日趋紧张。从自然风险的视角来看，处理医患关系的核心并非赔偿，而是风险管理。我们应当摒弃传统的医学模式，转向风险管理模式。此举有助于增进医患间的信任，降低因治疗不当而引发的医疗纠纷与索赔，同时也能提升医疗服务质量，减少医疗事故的发生。从技术风险的角度来看，构建和谐的医患关系需要医生与患者的共同努力。医生应不断提高自身的医疗技术和沟通能力，而患者则需认识到技术风险，积极与医生配合治疗，并在治疗过程中及时发现和解决问题。只有医患双方携手合作，才能实现医患关系的良性循环，为患者带来更优的医疗效果。在社会风险的视角下，相关职能部门应加强对医师职业道德和专业能力的监督与培训，建立健全的医患监管机制，以遏制医疗行业的商业化和过度治疗现象。同时，我们应通过多元化渠道普及医药知识，打造权威、透明和可信赖的医疗知识传播平台，建立完善的医患信息共享机制，使患者能够更全面、更深入地了解医疗知识和治疗情况，从而有效提升医患关系的质量和效果。从经济风险的角度来看，为了改善医患关系，我们需要从减轻患者和医生的经济负担与风险着手，提升医疗服务质量，建立起更加顺畅的医患沟通和信任关系。同时，医疗机构也应坚持以病人为中心的服务理念，确保合理定价，注重医德建设，以获得社会的广泛信赖和认可。

本研究从自然、社会、技术和经济这四个风险维度入手，对医患关系中的各类风险进行了全面阐述。在此基础上，我们深入挖掘了影响医患关系的深层次因素，试图透过这些因素，了解人类对健康的执着追求以及医学的内在精神。我们希望，这项研究能够促进医生和患者之间的相互理解与包容，有效缓解当前紧张的医患关系。我们期望本研究能引导医者和患者从单纯关注医疗和疾病治疗，转变为对个人身心健康的关注和重视。