刘华宝教授临证运用佛手经验*

王雅楠 黄 祎 刘姝婉 谭梅傲 李 麟 刘华宝

重庆市中医院肝病科 (重庆, 400011)

刘华宝教授为全国名中医,重庆市名中医,全国优秀中医临床人才,政府特殊津贴获得者,任中国中医药研究促进会肝胆病分会会长等职务。从医32年,创“肝脾两脏一体”[1]“肝为气之治”新说。“肝为气之治”思想既认为肝脏不仅具有调节人体一身气机运行的功能,同时认为肝病治疗离不开条畅通达肝脏气机。不论是胁痛、黄疸还是臌胀、积聚等疾病在治疗中均离不开调肝气这一根本治法。调肝气不仅是调和条畅肝之气机,还需要从肝气与肝血、肝阴、肝阳的关系入手,以肝气为本,兼和阴阳,才能使得肝脏阴阳协调,气血同治。

佛手以“佛手柑”之名始载于李时珍《本草纲目》[2],但是《本经逢原》[3]中认为“柑橼乃佛手、香橼两种”,并认为《本草纲目》 将两者混论不分。现代研究证实,香橼、佛手柑应是同属中两种不同植物,在药物作用及性状上是有区分的。现代佛手中药饮片为佛手柑加工制成。同种佛手既可因产地的不同,分为广东地区的广佛手、川渝地区的川佛手、福建地区的建佛手等;也可因花色、果实的不同分为红/白花佛手和指/拳佛手[4]。在用药上多以道地药材广佛手、川佛手使用较多。现代研究已经证实,佛手具有控糖、抗炎抗氧化、抗肿瘤等多种作用[5]。佛手柑内酯具有一定的抗氧化及减轻肝损伤的作用,因此可减轻对乙酰氨基酚对肝脏的损害[6]。佛手中含有的佛手柑内酯可抑制p62/NF-κB信号轴通路,促进肝癌细胞凋亡[7]。也有研究表明佛手多糖能够减缓小鼠移植性肝肿瘤的进展。

翻阅历代中医本草,多言佛手“性温、味辛”有理气之功。明代《滇南本草》记载(佛手)“入肝、胃二经”。清代《本草再新》记录佛手“入肝、脾、胃三经。”亦有本草专著认为佛手入手足太阴肺脾两经。关于药物功效,《滇南本草》记载其“补肝暖胃,止呕吐,消胃寒痰,治胃气疼痛,止面寒疼,和中行气。”《本草再新》言:治气舒肝,和胃化痰,破积,治噎膈反胃,消症瘕瘰疬。临床上,与佛手同类且功效相似的中药还有陈皮、青皮及香橼,但刘师偏爱佛手,认为佛手能够理肝扶脾,发挥协同肝脾两脏的功能,是肝脾之桥梁[8]。沈金鳌 《杂病源流犀烛·肝病源流》云:“肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化”。刘师认为,肝脏之气之于人如同如春风之于四季,其特性升发布散、生机勃勃。肝气为气机之始,调动气机在人体脏腑筋脉循环,使脏腑功能正常发挥。肝之疾病,多与肝脾相关,且相互影响。而佛手可入肝经,透散力强,布散肝气于全身,血随气行濡养脏腑及四肢百骸。同时,佛手除肝气之外还兼可助行脾气,对于“肝病传脾”的疾病演变格外契合。《本草便读》言佛手“理气快膈,惟肝脾气滞者宜之”。肝气不通,左右横逆,有碍脾之健运,既不可化源水谷也难以疏泄水气,出现腹胀、臌胀等情况。有记载佛手柑“治鼓胀”效果颇佳[9]。刘师以然,有时也和陈皮、香橼联用。在治疗臌胀腹水时,刘师使用佛手5～10 g(均为单日剂量),联合陈皮、香橼各10 g;大量腹水时在此基础上加用大腹皮10 g,猪苓10～15 g等利水药物进行治疗。

刘老师临证善用佛手,现将其运用佛手的临床经验总结如下。

1 肝气为本,兼和阴阳

气在人体上下左右运行及弥漫全身的功能,与肝、肺、脾、肾的调节密切相关。肝脏“以气为用”的特性具有强大的疏泄之力,上达肺,下及肾,在气机的运动中起到了动力的作用[10]。沈金鳌 《杂病源流犀烛·肝病源流》云:“故一阳发生之气,起于厥阴,而一身上下,其气无所不乘。肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化,若衰与亢,则能为诸脏之残贼”。人体气机发生来源于厥阴风木,肝为风木阴阳一体之脏。肝气始动疏泄正常,全身气机畅达,气血调和,经络通利,有助于其他脏腑发挥正常的生理功能,燮理人体一身之阴阳[11]。周学海《读医随笔》称“肝者,贯阴阳、统气血,握升降之枢也。凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病”。《素问·举痛论篇》叙:“百病生于气也”。肝气失常,除了使本体出现肝郁等情况外,还可以碍脾肾则生痰饮、水湿;郁结不行则血瘀内生等。肝体阴而用阳,中医阴阳平衡之道在肝脏中表现格外明显,所以在调肝时也不能忘记兼顾肝之阴血,注重燮理阴阳[12]。肝为厥阴之脏,阴尽而阳生,阳气的生发调动了肝脏本体生长的机能。肝血充足才能濡养肝体,使肝脏更好的疏泄肝气,供给全身机体活动需要,同时防止肝气肝阳过亢出现疾病。“阴平阳秘,精神乃至”治肝也是如此。所以有《读医随笔》载:“医者善调肝,乃善治百病”。故刘师认为治肝当以治肝气为本,通过调理肝气以畅达全身气机,即“肝为气之治”[13]。用药上调肝气时升降应以效为度,用药宜平和,不可克伐太过。同时,在用药上需根据辨证配伍调配肝血、肝阴、肝阳的药物,防治出现气盛伤阴或肝阳过亢、肝阴不足等导致疾病传变。《知医必辨》云:“人之五脏,惟肝异动难静……惟肝一病则常延及他脏”。肝病变化及传变多端,故用药需注意其他脏腑功能情况,先安未受邪之地或多脏同治。

2 肝气肝阳并行,新生之始

肝属木,肾属水,水生则木长,水枯则木萎,水寒则木凋。明代医家周慎斋在《慎斋遗书》提及:“木者,火之母也,木沉,则火在下,而肾水温”。肝暖肾温,才可行使“阳化气”之功能,五脏才能气化正常。可见一身阳气与肝肾联系密切。《医宗必读》:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾”。肝之气血阴阳与肾之气血阴阳相互滋养,相互制约。《石室秘录》中提及:“肝木不能生肾中之火,则肾水日寒。”若肝阳不足,肝气虚寒,肝脏机能低下,对脏腑的气化机能减弱,则肾也脏缺少阳气的推助呈虚寒状态。《四圣心源·血瘀》:“盖血中温气,化火之本,而温气之原,则根于坎中之阳。”由此可知,肝寒则肾冰,血凝气结,诱发肝积,病情愈发深重。肝阳不足可见面色晦暗、苍黄,畏寒肢冷,声低懒言,可伴见腰膝酸软,精力不济,切诊可见脉细,多见于慢性肝病、肿瘤晚期患者。治疗该类患者时刘师选用佛手5～10 g,加用淫羊藿10 g、巴戟天5～10 g、吴茱萸3～5 g,或者小剂量附子、肉桂各1～5 g以温肾阳助肝阳。肝阳肾阳亏虚明显时,附子剂量可10～15 g。刘师在遣方用药中,使肝气肝阳相合,如温暖春风,激发人体勃勃生机。

3 肝气阴血同调,春象初现

春日美景不仅需要温暖的春风,也需要春雨的滋润,天人相合,人之机体也是如此。肝气肝阳如同春风,肝阴肝血如同春雨,风调雨顺,生机盎然。《临证指南医案》言:“肝为风木之脏,体阴而用阳,其性刚,主动主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之……则刚劲之质,得以柔和之体,遂其条达畅茂之性”。肝为血海,临证中,肝血不足会出现面色爪甲淡白、头晕耳鸣,双目干涩,视物昏花,关节拘急不利,手足震颤等肝阴血不足的患者。若肝病轻症偏血虚为主,刘师常配伍当归5 g、白芍10 g、地黄5～10 g等以养血柔肝;肝病轻症偏阴虚则加用女贞子、墨旱莲、枸杞子各10 g、麦冬5～10 g等养阴柔肝。若肝病日久入血入络,则合用鳖甲、龟甲各10～15 g等滋阴潜阳、活络软肝。《临证指南医案·卷六》言:“肝为刚脏,非柔润不能调和也”。值得注意的是,肝病治疗中往往离不开行气疏肝之药,但疏肝之品易耗伤阴血,故养血柔肝、滋阴养肝药物配伍或多或少、必不可少。《本草求真》言:“气之盛者,必赖酸为之收,故白芍号为敛肝之液,收肝之气,而令气不妄行也”。佛手已算是缓行肝气伤阴较少的行气药物,但刘师在应用中往往仍联用沙参10～15 g、白芍10 g,以求调补肝气、润养肝体,阴阳同治。乙癸同源,精血互生。肝病日久及肾,可耗伤肝肾元阴,在用药时还可以加用补肾益精、益肾培元的药味,达到补先天益后天的作用。

《医学发明》云:“血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之伤,必留胁下,盖主血故也”。肝血瘀滞可导致全身气血蹇涩,而发为积聚。《血证论·脏腑病机论》云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅”。肝硬化及肝癌作为肝脏疾病中的疑难病种,刘师在临床中也多见多治。刘师认为此种病机根源内属肝的气阴两虚,血行不畅。辨证以血瘀为主时,多有肝脾气虚、络脉瘀阻[14]。治疗上需调和肝气,活络化瘀。临证中常表现为胁下积块,腹部脉络显露,面色晦暗,可见朱砂掌、蜘蛛痣,舌暗红有瘀斑瘀点,舌下静脉曲张等。《医林改错》“疫毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”。根据患者的瘀血程度,在调和肝气的基础上加用不同层次的化瘀药物。如肝炎久病或肝纤维化早期,舌暗不明显,常予佛手加丹参各5～10 g、鸡血藤5～15 g等,活血化瘀轻剂延缓肝纤维化进展速度。若肝脏硬变,体积缩小,舌暗且瘀斑较多,则加桃仁3～5 g、土鳖虫5～10 g等活血化瘀减轻肝纤维化情况。若患病瘀血日久、积聚丛生,脉涩难行,则加三棱5～10 g、莪术3～5 g、水蛭1～3 g等活血重剂破血逐瘀。但在使用莪术时要注意患者血小板情况,避免出现血小板破坏导致出血,也可在用药中配伍健脾益气之剂统摄血液防治出血。肝癌患者肝血肝气瘀久成毒,脾肾兼亏,可能导致癌种转移。刘师在治疗中使用佛手5～10 g及适量活血药物可减少癌种转移的发生。

“人有五脏化五气,以生息怒悲忧恐”,七情内伤,肝脏为首冲。“悒郁动肝致病……疏泄失职”。在诊疗中刘师也建议患者平和心境,可适当使用佛手、陈皮、玫瑰、绿萼梅等泡茶饮用以疏肝健脾、畅气怡情。