Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤安全性及有效性

刘带林, 钟海龙, 薛晓鹏, 马东明, 刘爱华

1.宁夏回族自治区人民医院 神经外科,宁夏 银川 750002;2.首都医科大学附属北京天坛医院 脑血管病科,北京 100050

血管内治疗是目前治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤的主要方式,其中弹簧圈栓塞术具有并发症少、操作时间短等优势,但存在弹簧圈疝入载瘤动脉、动脉瘤栓塞不致密及复发率高等缺点,通常需要支架辅助以提高完全栓塞率[1-2]。围术期的抗血小板治疗与支架置入可能会增加出血性和缺血性并发症的发生风险。因此,应用支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤的安全性存在一定争议[3-5]。Neuroform Atlas支架是一种新型的辅助栓塞支架,可通过内径极小的微导管部署到Willis环远端的血管系统,释放后贴壁性好且致栓性低[6-7]。本研究旨在探讨Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤的安全性及有效性。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取首都医科大学附属北京天坛医院与宁夏回族自治区人民医院自2022年1月至2023年1月收治的88例急性期颅内破裂宽颈动脉瘤患者为研究对象。纳入标准:年龄>18岁;头颅CT平扫或腰椎穿刺诊断为蛛网膜下腔出血,且经数字减影血管造影(digital subtract angiography,DSA)确诊为颅内破裂宽颈动脉瘤;发病28 d内行Neurofrom Atlas支架辅助弹簧圈栓塞治疗。排除标准:外伤型、梭形、夹层及血泡样动脉瘤;分期支架置入;临床资料不完整。其中,男性25例,女性63例;平均年龄(59.86±11.76)岁;平均动脉瘤直径(5.18±2.42)mm;平均瘤颈(3.68±1.91)mm;高血压50例;糖尿病4例;高脂血症3例;动脉瘤破裂病史3例;Hunt-Hess分级:Ⅰ～Ⅱ级62例,Ⅲ～Ⅴ级26例;改良Fisher分级:1级6例,2级54例,3级19例,4级9例。本研究经过医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均应用Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术治疗。术前2 h,所有患者均口服负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷各300 mg,全身麻醉,术中密切监测生命体征。采用Seldinger技术穿刺股动脉,置入动脉鞘后立即推注肝素(50～100 U/kg),达到全身肝素化。行责任血管DSA检查,确定责任动脉瘤的位置、大小、形态、与载瘤动脉的关系及最佳的工作角度,选择尺寸合适的Neuroform Atlas支架及弹簧圈。在微导丝的引导下,将塑形准确的微导管置入动脉瘤腔内,支架导管放置在载瘤动脉远端。缓慢释放支架,输送弹簧圈时操作平缓,每次释放弹簧圈后,利用DSA实时观察动脉瘤的栓塞情况,直至达到动脉瘤颈无造影剂显影时停止栓塞。术中支架释放后,立即推注8.0 μg/kg替罗非班3～5 min,后持续静脉泵入0.1 μg/(kg·min)替罗非班24～48 h。停用替罗非班前4～6 h,口服阿司匹林100 mg与氯吡格雷75 mg进行桥接。出院后,所有患者均口服6个月双联抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d与氯吡格雷75 mg/d)。根据复查情况改为口服阿司匹林100 mg/d,至少持续至术后1年。

1.3 观察指标 记录所有患者的手术结果、围术期并发症发生情况及随访结果。采用Raymond分级评估患者术后即刻及随访复查时破裂动脉瘤的栓塞情况。Ⅰ级为完全闭塞,动脉瘤完全不显影;Ⅱ级为次全闭塞,瘤体不显影,瘤颈可见造影剂残留;Ⅲ级为不全闭塞,瘤体内仍可见造影剂显影。采用改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)评分评估患者出院及随访复查时的神经功能恢复状态。mRS评分0～2分表示预后良好,3～5分表示预后不良。

2 结果

2.1 手术结果 88例患者(88个破裂动脉瘤)中,共置入92枚Neuroform Atlas支架。其中,84个破裂动脉瘤采用单Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术,4个分叉部破裂动脉瘤采用双Neuroform Atlas支架“Y型”技术辅助弹簧圈栓塞术。术后即刻DSA显示,88个破裂动脉瘤中,69个(78.4%)为Raymond分级Ⅰ级,18个(20.5%)为Raymond分级Ⅱ级,1个(1.1%)为Raymond分级Ⅲ级。出院时,mRS评分0～2分患者77例(87.5%),mRS评分3～5分患者11例(12.5%)。

2.2 围术期并发症发生情况 88例患者中,10例(11.4%)发生围术期并发症。其中,缺血性并发症9例,出血性并发症1例。9例缺血性并发症患者中,1例患者支架内血栓形成,残留右侧肢体偏瘫;8例患者均为术中支架内血栓形成,经过微导管及术后持续泵入替罗非班后,恢复良好。1例出血性并发症患者术中破裂出血,迅速填塞弹簧圈后出血停止。所有患者术后复查头颅CT,均未发现围术期出血量增加。

2.3 随访结果 88例患者中,61例(69.3%)获得影像学随访,40例(45.5%)获得DSA随访,21例(23.9%)获得CT血管成像随访。随访时间6～13个月,中位随访时间为(8.5±3.6)个月。影像学随访结果显示,动脉瘤闭塞达到Raymond分级Ⅰ级53例(86.9%),Raymond分级Ⅱ级7例(11.5%),Raymond分级Ⅲ级1例(1.6%)。所有患者均未见载瘤动脉及支架内再狭窄或闭塞。83例患者获得临床随访,5例患者失访。随访复查时,mRS评分0～2分患者75例(90.4%),3～5分患者8例(9.6%)。

3 讨论

随着神经介入设备和相关技术的快速发展,以单纯弹簧圈栓塞和支架辅助栓塞为代表的血管内治疗呈现出创伤性小、闭塞率高及并发症少等优势,已经成为治疗破裂颅内动脉瘤的首要方式[8-9]。由于宽颈动脉瘤的瘤颈较宽,单纯弹簧圈栓塞可能存在栓塞不致密、复发率高及弹簧圈突出至载流动脉内等局限性。应用支架辅助栓塞具有完全栓塞率高、复发率低及再治疗率低等优势,目前已经成为治疗颅内破裂宽颈动脉瘤的首选治疗方法。Neuroform Atlas支架是一款激光雕刻的镍钛合金支架,远端开环和近端闭环设计,在远端迂曲血管中具有良好的贴壁性,可在远端及未破裂动脉瘤治疗中达到满意的栓塞效果[10-11]。与单纯弹簧圈栓塞比较,支架辅助栓塞可明显提高破裂动脉瘤的完全栓塞率,但其围术期出血性和缺血性并发症发生率均较高[12-14]。

本研究中术后即刻DSA显示,88个破裂动脉瘤中,69个(78.4%)为Raymond 分级Ⅰ级,18个(20.5%)为Raymond分级Ⅱ级,1个(1.1%)为Raymond分级Ⅲ级。这提示,Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术后即刻完全栓塞率明显升高。本研究结果显示,88例患者中,10例(11.36%)患者发生围术期并发症,包括缺血性并发症9例,出血性并发症1例。这提示,术后缺血性与出血性并发症发生率较低可能与Neuroform Atlas支架的独特设计有关,使其在远端血管中仍能保持良好的柔顺性与贴壁性,减轻对载流动脉的血流干扰。此外,及时有效地应用替罗非班可能在一定程度上降低支架内血栓的发生率,且不会增加出血风险[15-16]。动脉瘤术后的完全栓塞率是评价支架疗效的重要指标之一,完全栓塞率的提高可降低动脉瘤后期复发及再次行血管内治疗概率[17]。本研究中有61例患者获得影像学随访,动脉瘤闭塞达到Raymond分级Ⅰ级53例(86.9%),Raymond分级Ⅱ级7例(11.5%),Raymond分级Ⅲ级1例(1.6%)。这提示,Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤具有较高的动脉瘤完全栓塞率,可能与其具有良好的顺应性、可阶段性扩张,以及网孔能对弹簧圈提供稳定支撑的设计有关。

综上所述,Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞术治疗急性期颅内破裂宽颈动脉瘤具有较高的栓塞满意率和安全性,且能获得良好的临床预后。