不同腹腔穿刺引流时机对中度重症急性胰腺炎伴腹腔积液患者治疗效果

许东明, 刘 昶, 周 杰, 肖红丽, 王国兴, 闫 硕

1.首都医科大学附属北京友谊医院 急诊科,北京 100050;2.北部战区总医院,辽宁 沈阳 110016

重症急性胰腺炎(severe acut pancreatitis,SAP)具有发病急、进展迅速、并发症发生率和致死率高等特点[1]。腹腔积液是SAP患者发病24 h内最常见的并发症之一,占比高达30%～50%[2]。有研究报道,腹腔积液中含有胰酶、胰蛋白酶原激活肽等毒素,会诱导机体的免疫应答炎症反应,参与调控胰腺细胞相应的生物学信号代谢通路,促使白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)等炎症因子的生成和释放[3]。因此,在早期消除腹腔积液、抑制炎症因子水平对于清除体内毒素、减轻腹压、改善预后具有重要意义。临床常采用腹腔引流术治疗腹腔积液[4]。有研究报道,SAP发病后24～72 h为引流术的最佳时间范围,但最佳时间窗尚未确定,对于腹腔引流手术患者,48 h为治疗的重要时间节点,48 h内引流者的病死率低于48 h后引流者[5-6]。本研究旨在探讨不同腹腔穿刺引流时机对中度SAP伴腹腔积液患者的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年1月至2023年1月首都医科大学附属北京友谊医院收治的64例中度SAP伴腹腔积液患者为研究对象。所有患者均采用腹腔穿刺引流术进行治疗,根据穿刺引流的时机将患者分为早期组(确诊48 h内穿刺引流;n=36)和延迟组(确诊48 h后穿刺引流;n=28)。早期组中,男性20例,女性16例;年龄20～63岁,平均(28.1±4.2)岁;胰腺炎病因:胆石症与胆道疾病16例,胰管阻塞8例,用药反应6例,手术创伤6例;急性胰腺炎严重度床边指数(bedside index for severity in acute pancreatitis,BISAP)评分3～6分,平均(3.9±1.1)分;出血5例。延迟组中,男性15例,女性13例;年龄21～64岁,平均(27.8±4.5)岁;胰腺炎病因:胆石症与胆道疾病13例,胰管阻塞7例,用药反应5例,手术创伤3例;BISAP评分3～8分,平均(4.1±1.2)分;出血4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准,编号(SCCT 2020-009)。所有患者及家属均签署知情同意书

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:符合SAP临床诊断标准,满足[(1)急性持续性上腹疼痛或辐射至背部;(2)血淀粉酶、脂肪酶超过正常值上限3倍;(3)影像学检查证实胰腺肿大]中的至少2项;经影像学测定患者腹腔积液量≥100 ml,伴有明显积液;年龄20～65岁;符合腹腔穿刺引流术指征,于我院首次确诊。排除标准:急腹症手术史;合并心、脑、肝功能障碍和恶性肿瘤;合并其他因素造成的急腹症;对腹腔穿刺引流术存在禁忌证。

1.3 研究方法 采用超声下的腹腔穿刺引流术对两组患者进行治疗。引流时严格执行无菌操作,术前通过超声定位积液位置从而确定穿刺位置,选取穿刺点,对穿刺部位皮肤进行消毒铺巾。采用局部麻醉,麻醉起效后在预定位置切2 mm小切口作为穿刺点,置入8F穿刺针,回抽后见腹腔积液。在超声引导下,置入顺导丝缓慢伸入腹腔,动作轻柔,小心试探到达积液丰富部位,避免伤及肠管等器官。使用扩皮器扩张穿刺点,经顺导丝置入导管并加以固定,然后小心抽出导丝,接引流管,最大管径不得超出22 F,术毕。术后对满足拔管条件者拔除引流管,给予饮食、运动指导,术后7 d内给予抗生素预防感染,术后4周加强临床观察和随访,当出现明显积液和术后并发症时应及时处理和治疗。

1.4 观察指标 SAP疗效评价标准:与治疗前比较,治疗后BISAP评分减少≥2分判定为有效,否则判定为无效。腹腔积液量:采用影像学方法测定患者治疗前后腹腔积液量,当积液量≥100 ml时判定为伴有明显腹腔积液。预后指标包括患者治疗后4周的进阶率和病死率,进阶率是指在首次穿刺引流术后4周内再次进行腹腔穿刺引流患者占本组患者的比例。测定患者治疗前后血清炎症因子IL-6、TNF-α水平。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率、腹腔积液量比较 早期组治疗有效率为88.9%(32/36),明显高于延迟组的64.3%(18/28),差异有统计学意义(P<0.05)。早期组治疗后腹腔积液量少于延迟组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗有效率、腹腔积液量比较

2.2 两组患者血清IL-6、TNF-α水平比较 早期组治疗后血清IL-6、TNF-α水平低于延迟组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清IL-6、TNF-α水平比较

2.3 两组患者进阶率、病死率比较 治疗后4周,早期组进阶率、病死率低于延迟组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者进阶率、病死率比较/例(百分率/%)

3 讨论

腹腔积液是中度SAP患者较常见、较为危险的并发症。腹腔积液中含有多种毒素,可引发机体炎症反应,加重病情,影响治疗效果和预后。急性胰腺炎特点是发病迅速,且随着胰腺功能受损,在消化过程中能够产生较大的炎症介质,如IL-6、TNF-α等,通过毛细血管向外渗透,遍布胸腔和腹腔,部分甚至会扩散至心包等处,引发心肌炎等严重的并发症。本研究中,延迟组引流后4周内出现了5例因继发心肌病而死亡的患者。腹腔积液累积过多是促使胸腔积液过量、炎症因子侵入的重要因素。轻症胰腺患者炎症因子水平较低,以IL-6为主,积液往往较少,可以自体吸收并激活机体抗炎反应,常不需要进行特别的干预。而中度和重度胰腺炎造成的腹腔积液量较大,会出现胰腺坏死、胰腺功能障碍,TNF-α含量明显增加,更容易引发心肌炎症,这是区别于轻症胰腺炎合并腹腔积液患者的重要特点,也更加危险[7]。

目前,对于合并腹腔积液的SAP患者,穿刺引流的时机选择尚存在争论。有研究报道,48 h内腹腔引流的患者术后1年内的病死率更低[8]。本研究结果显示:(1)早期组治疗有效率、治疗后腹腔积液量改善水平均优于延迟组(P<0.05);(2)早期组治疗后血清IL-6、TNF-α水平均低于延迟组(P<0.05);(3)治疗后4周,早期组进阶率、病死率均低于延迟组(P<0.05)。这提示,48 h内进行穿刺引流更彻底,可明显降低机体炎症因子水平,总体治疗效果更突出,对预后更有利[9]。早期引流对预防全身炎症反应导致的脏器衰竭和死亡具有一定的作用[10]。有研究报道,由IL-6、TNF-α等因子参与的全身炎症反应是促使多器官衰竭和患者第一波死亡高峰的重要因素,早期穿刺排出腹腔积液可减少胰酶、胰蛋白酶原激活肽的活性和水平,从而更好地抑制IL-6、TNF-α生成,减少全身炎症反应和可能的并发症[11]。另有研究报道,全身炎症因子在侵袭肝、胰、肾等器官细胞后,会促使胰功能受损和胰细胞坏死,造成第二轮病死高峰,这一阶段多发生在发病72 h后,对预后影响更为深刻,因此,SAP发病后的48 h是腹腔穿刺引流的最佳时间窗,对疗效和预后均具有积极影响[12]。本研究根据患者病情和治疗需要选择引流时间,总结出早期穿刺引流的指征包括:(1)24 h腹腔积液量>500 ml;(2)BISAP评分≥3分;(3)焦虑自评量表评分≤25分;(4)抑郁自评量表评分≤25分,建议对患者进行心理干预和焦虑抑郁测试,在焦虑抑郁水平达到要求后进行穿刺引流。在此基础上,最佳引流时间不应超过确诊后的48 h。但本研究对早期引流抑制血清炎症因子IL-6、TNF-α生成的机制研究尚不充分,在未来的研究中应进行补充。

综上所述,对于中度SAP伴腹腔积液的患者,在确诊后48 h内进行腹腔穿刺引流有助于提高临床疗效,降低血清炎症因子水平,改善预后。