龙江韩氏妇科对“肝肾同源”理论的传承应用

常 惠 张婉玉 马呈呈 王 焕 付 新 吴效科 韩延华

(1 黑龙江中医药大学,哈尔滨,150040; 2 黑龙江中医药大学附属第一医院,哈尔滨,150040)

龙江韩氏妇科流派传承至今已有180余年,积累了大量临床经验,创立了独特的临证理论。龙江韩氏妇科在学术上汲取历代医家经验,结合百年临证体会,历经数代总结和思考,提出的理论对后世影响颇深。“肝肾同源”是五脏理论重要组成部分,肝肾在生理上相互依存,同处下焦,肝属木,肾属水,水生木,肾为肝之母,肝为肾之子;肝主藏血,肾主藏精,精血同源,互生互化;肾水滋肝阴,肝阴养肾水,肝肾同寄相火[1]。在病理上相互影响,肾精不足,肾阴亏虚,水不涵木,母病及子,可致肝失所养,肝血亏虚。在“肝肾同源”理论指导下,龙江韩氏妇科奠基人韩百灵教授创新性地提出“肝肾学说”,认为中医学组方遣药应当有理论基础,做到方随法立,药依证选,并创立了百灵育阴汤等代表性方剂,临床疗效显著[2]。其子韩延华教授,在传承“肝肾学说”理论基础上,精研中医妇科理论,结合数十年临证体会,提出“肝主冲任”的理论,在治疗妇科疾病过程中以肝为核心,再辨虚辨瘀,创立补肾活血调冲方等经验方[3],指导并应用于临床。龙江韩氏妇科对“肝肾同源”理论进行了新的阐释和运用。本文论述了“肝肾同源”理论的在龙江韩氏妇科流派的发展和应用,为妇科疾病临床治疗提供借鉴。

1 “肝肾同源”理论形成

“肝肾同源”首见于《易经》,作为医学概念则源自《黄帝内经》,发展于汉唐宋元时期,至明代时形成较完整的理论体系,清代得到进一步的完善[4]。《素问》曰：“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝。”[5]肾藏精,精濡养骨髓,乃生肝木;肝藏血,精生血,血可化精,精血相互转化,即精血同源。

汉、唐、宋、元医家在前人基础上,对“肝肾同源”理论进一步阐发与总结。《备急千金药方》曰：“病先发于肝者,头目眩,胁痛支满……三日至肾,少腹腰脊痛,胫酸。”[6]认识到了“肝病及肾”的疾病传变规律。金元四大家之一李杲首次提出肝肾同治理论,所著《内外伤辨惑论·卷中》云：“肾主骨,为寒;肝主筋,为风。自古肝肾之病同一治,以其递相维持也。”[4]

明代李中梓《医宗必读·乙癸同源论》曰：“乙癸同源,肾肝同治……盖火分君相……相火有二,乃肾与肝……愈知乙癸同源之义矣。”阐述了“乙癸同源”和“肾肝同治”理论指导的治则[7]。肾所藏之精会聚为髓,化生为肝所藏之血,精血互相化生,故为“乙癸同源”,“益肾水即所以补肝血”“泻肝气即所以驱肾邪”的肝肾同治理论至今仍对临床实践具有指导意义。

现代临床试验兴起,结合现代医学研究,当代医家对“肝肾同源”有了更深层次认识,认为“肝、肾与下丘脑-垂体-钯腺(肾上腺、甲状腺、性腺)轴”[8-10]“神经-内分泌-免疫网络轴”[11]联系密切,甚至有医家认为“肝肾同源于下丘脑-垂体-肝轴”“肝肾同源于神经-内分泌-免疫网络”[12]。亦有学者对肝肾同源理论提出新的诠释,认为“肝肾同源”可能包括“肝肾同源于脑”[13],肝细胞因子可能是“乙癸同源”的物质基础理论[14],该理论的提出是利用现代分子生物学技术解释“肝肾同源”科学内涵的典范,丰富了“肝肾同源”学说。

2 龙江韩氏妇科对“肝肾同源”理论的传承研究

2.1 “肝肾同源”理论内涵 “肝肾同源”是五脏学说的重要组成部分,两脏经络与经气相通相连,生理病理密切相关[15]。肾者,肝之母;肝者,肾之子。肾肝同病,乙癸同源。“肝肾同源”理论具有深厚的理论基础。1)精血同源：肝血化生有赖于肾精气之气化;肾精气充盛,亦有赖于肝血之滋养。《读医随笔·气血精神论》曰：“精者,血之精微所成。”[16]2)经络相通：肝肾两脏通过正经直接贯通。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……贯脊属肾,络膀胱。其直者,从肾上贯肝、膈。”[17]经气归肾则生精,入肝则化血,精与血互化,经脉疏布全身,滋养灌溉脏腑[15]。3)共司相火：《格致余论》“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也,二脏皆有相火……”说明肝肾共司相火。“见于天者出于龙雷,则木之气……具于人者寄于肝肾二部”。《医贯》指出肝肾为相火的发源地,“相火者,寄于肝肾之间,此乃水中之火”[18]。4)藏泄互用：肝疏泄,肾闭藏,藏与泄相互制约,相辅相成,调节女子生殖生理[19]。5)互制互用：肝肾阴阳之间相互滋养、相互制约维系了肝肾之间的协调平衡,肝肾之阴不足,而致肝阳过亢,可表现为易怒、暴躁等[20]。

2.2 “肝肾学说” 基于“肝肾同源”的理论,韩百灵教授在20世纪80年代初期,结合女性生理病理特点首次提出妇人以肝肾为本,以精血为用。韩百灵教授认为肾乃先天,肝为其子,肝肾母子相系、精血互生、经络相交并同隶属于奇经,生理相因,病理相连,肝肾在妇女生理、病理方面有着特殊地位和重要作用,创新性提出“肝肾学说”。韩百灵教授结合现代医学指出肾气与女性生殖轴存在对应关系,肾不足,则天癸-冲任-胞宫生殖轴失调,与现代医学下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节功能紊乱相对应,“天癸”是下丘脑和垂体所分泌的激素类物质,“冲任”作用类似女性卵巢及其所产生的卵细胞和性激素的作用[21]。

在生理上,肝肾精血充盛是维持女性生殖发育功能正常的物质基础。女子以肝为先天,肝所藏之血,一部分营养全身,其余部分注于血海,故有肝司血海之说,血海充足,女子冲任得以充养,经、带、胎、产功能才能正常维持[22]。肾精源于先天,禀受于父母,是促进人体生长发育的源泉,正如《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”可见肾气充盛,天癸蓄极满而自泌,下注冲任,才能使冲任通盛,经孕胎产方可正常[23]。在功能上,肝之疏泄功能和肾之封藏功能之间存在着相互制约、相互为用的关系,肝气疏泄有节方可促肾气开合有度,肾气封藏有律,亦可又防肝气疏泄太过。且肾与肝为母子之脏,肾中精气赖于肝血滋养,若肝血不足,则会影响肾中精气充养,二者相辅而相成,才能维持女子月经的正常来潮,胎儿的正常发育[24]。

百灵调肝汤是“肝肾学说”理论指导的代表方。韩百灵教授认为,女性经、孕、产、乳正常运行,有赖于肝肾疏泄封藏有度[23]。如肝肾精血亏虚,胞脉失养,冲任失调,则产生各种妇科疾病,基于此创立百灵育阴汤。方中熟地黄主入肾经,山茱萸主入肝经,山药入肝脾肾经,三药合用重在滋肝肾、补气血;续断、桑寄生、杜仲、怀牛膝补肝肾、强筋骨;阿胶、龟甲、牡蛎、海螵蛸血肉有情之品,具有滋补肝肾、填精益血功效;白芍养血柔肝[25]。现代药理研究表明,熟地黄具有防止骨丢失、免疫调节等作用[26-27],山茱萸提取物及其活性成分具有抗氧化、抗凋亡、抗炎、抗糖尿病、抗骨质疏松、免疫调节、神经保护和心血管保护等多种药理作用[28],杜仲提取物的主要活性成分槲皮素具有促成骨分化、改善骨质疏松作用[29]。百灵育阴汤充分体现了韩百灵教授“肝肾学说”的学术思想,注重肝肾精血在女子生理病理中的作用。该方治疗肝肾不足,冲任失调引起的各种妇科疾病具有显著疗效。韩延华教授基于该理论,认为早发性卵巢功能不全主要在于肝肾失调,精血匮乏,利用滋水涵木法治疗,以滋补肝肾、调理冲任为主,临床疗效确切[30]。

2.3 “肝主冲任” 韩延华教授以“冲任学说”为理论基础,认为妇科杂病多发生于月经来潮后至绝经前,但凡妇科为病,皆必损伤冲任,加之这一时期女性特殊生理及性格特点,必与肝藏血和疏泄功能密切相关。发病以肝为核心,兼见或虚、或瘀的特点,治疗以疏肝为主,辅以解郁、益肾、活血、健脾四法,临床疗效显著。基于此,龙江韩氏妇科代表性传承人韩延华教授首次提出“肝主冲任”学说。冲任学说是中医学基础理论之一,早在《黄帝内经》中就有冲任二脉与肝经循行的论述。足厥阴肝经巡阴器而行,与冲任二脉交汇于腹部,经脉相通,冲为血海,肝为血之所附,隶于阳明[31];肝经巡行下腹耻骨联合上方,为阴器所在部位,在此处与任脉交汇。《医经精义》指出：“冲任本属肝经,其标至胃,其根在肾也。”[32]巢元方认为妇人经血、带下、受孕、分娩、哺乳等生理功能,均归“冲任所统”;张介宾提出“月经之本,所重在冲任”。在病理上,《黄帝内经》云：“任脉为病,女子带下瘕聚;冲脉为病,逆气里急。”[33]《妇人大全良方》言：“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致”。[34]通过古代医家对冲任二脉的认识可知,冲任失调是导致各种妇科疾病的核心基础。

肝主藏血,血运行有赖于冲任带三脉之所载。血海胞中是血之转输、归宿之所。肝司血海,冲、任、带三脉又归属于肝,故补血以补肝为先[35]。《血证论》曰：“血……内藏于肝,寄居血海,由冲任带三脉,行达周身,以温养肢体。”[36]肝主疏泄,调畅气机,维持全身气血正常运行。妇女一生以血为重,是因行经耗血,经后养血,妊娠血聚养胎,分娩后出血等,诸多生理活动无一不涉及血。“冲为血海”,人体一部分血液蓄积于冲脉,以保证十二经气血正常运行,与女性生理功能休戚相关。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动,肝的疏泄功能正常,足厥阴肝经之气调畅,冲任二脉得其所助,则任脉通利,太冲脉盛,月经应时而下,带下分泌正常,妊娠孕育,分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调,气血不和,则导致各种妇科杂病。

补肾活血汤是“肝主冲任”学说理论的代表方,又名补肾活血调冲汤,治疗以疏肝为主,结合辨证,或补肾,或健脾。以熟地黄、菟丝子、巴戟天共为君药,重用菟丝子补肾益精;熟地黄补血滋阴,填精益髓;巴戟天温补肾阳,强筋骨。当归补血调经,活血止痛;益母草、丹参、赤芍活血散瘀,调经止痛;山药、枸杞子补肝肾;鳖甲滋阴潜阳,填精益髓;以上7药共为臣药。川芎活血行气止痛;怀牛膝活血调经、补肝肾强筋骨、引血下行;甘草调和诸药[25]。现代药理研究表明,菟丝子具有抗骨质疏、保护神经、保肝等药理作用。补肾活血调冲汤是“肝主冲任”理论的一次临床实践,该方在治疗肾虚肝郁,冲任失调所致的妇科疾病疗效显著。

3 “肝肾同源”理论的临床举证

3.1 补肾疏肝法治疗不孕症 病案举例：某,女,34岁,已婚。1981年10月4日初诊,主诉婚后10年未曾受孕,有正常同房。患者平素月经或提前,或错后,经量少,色暗红,偶夹有血块,每逢行经前胸胁胀满,偶有乳房胀痛,平素情绪易激动,倦怠乏力,头晕耳鸣,腰膝酸软,舌质暗淡,边有瘀斑,脉沉弦细。中医诊断为不孕症,西医诊断为排卵功能障碍。辨证属肾虚肝郁,阻碍冲任,以补肾疏肝,调理冲任,促排卵为治疗原则。方药予山茱萸15 g、肉苁蓉20 g、菟丝子15 g、熟地黄25 g、龟甲20 g、山药15 g、川芎15 g、白芍15 g、桑寄生15 g、怀牛膝15 g、丹参25 g、牡蛎15 g、香附20 g、王不留行15 g、川续断12 g,7剂,水煎,每日1剂,分2次温服。

1981年11月11日二诊：自述腰膝酸软、头晕耳鸣缓解,情绪平稳,查体患者舌质微暗,苔薄白,脉弦滑。嘱自我调节情绪,守原方再开14剂。

1981年11月26日三诊：正值月经第2天,经量增多,血块减少,经前乳房胀痛缓解,腰膝酸软消失,查体见舌质淡红、苔薄白,脉缓。原方进行加减,去丹参、王不留行,加巴戟天20 g,再服14剂。

1981年12月15日四诊：患者就诊时心情愉悦,自诉倦怠乏力,头晕耳鸣等症状缓解,腰膝酸软等消失,舌淡苔薄白,脉有力,香附改为15 g,再服14剂。

患者家属1年后该来访,告知顺利产下一男婴。

按语：韩百灵教授认为女性不孕的常责之于肝肾,主要为肾虚肝郁。肾主生殖,为先天之本,元气之根;肝主疏泄,司血海,输布全身气血津精。封藏固秘,疏泄有时,胞宫蓄溢如期,经水有节,方能摄精成孕。肾阴亏虚,水不涵木,肝气郁结,肝肾同病。患者多年不孕,情志日久不遂,肝郁化火,亦暗耗阴血,气血不足,又不能荣肾填精滋润冲任,下养胞宫。精血同源,肝血亏虚,天癸匮源,冲脉精血竭,任脉之气衰,胞宫胞脉失养,经血无主,血海空虚,渐致月经量少、不孕。治疗原则为补肾为主,佐以疏肝,肾精充盈,肝疏布有律,排卵如常,故受孕有期。

3.2 滋水涵木法治疗闭经 病案举例：某,女,23岁,未婚。2011年11月28日初诊,主诉月经后期,7个月一行。16岁初潮,周期40～45 d,经期5～6 d。自高中起因学习压力过大,出现月经失调,2～3个月一行,甚至半年不行。末次月经时间：2011年3月21日。平素乏力倦怠,头晕,腰痛,心烦易怒,面部背部痤疮,颈部黑棘皮症较重,体型肥胖,身高158 cm,体质量85 kg。查体：舌体略大,舌质黯淡苔白,脉弦细。辅助检查,超声检查：子宫稍小,27 mm×23 mm×30 mm,双卵巢内可见直径<9 mm的卵泡12个以上,呈项链状分布,提示多囊卵巢。空腹血糖：6.1 mmol/L。180 min血糖：7.2 mmol/L。180 min胰岛素：26 μIU/mL。甲状腺功能未发现异常。2011年11月7日性激素六项检查提示,促卵泡生成素：3.86 mIU/mL。促黄体生成素：20.02 mIU/mL。催乳素：0.29 ng/mL。雌二醇：46.06 pg/mL。孕酮：0.51 ng/mL。脱氢表雄酮：180.00 μg/dL。

中医诊断为闭经,西医诊断为多囊卵巢综合征。辨证属肾虚肝郁,冲任失调,以益肾调肝,活血调经为治疗原则。处方：补肾活血调冲汤加减。药物组成为生地黄20 g、山茱萸15 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、巴戟天15 g、香附15 g、柴胡10 g、丹参20 g、当归15 g、赤芍15 g、龟甲10 g、怀牛膝15 g、山药15 g、甘草5 g,10剂,水煎服。并嘱增加运动减重。

2011年12月10日二诊：自述服药后大便略稀,2次/d,乏力倦怠,腰痛减轻,现正值经期第3天,色黯,质黏,少许血块。守原方去丹参、当归、加白术。服法同前。

2012年1月5日三诊：头晕消失,其他症状明显减轻,体质量减轻3 kg,舌质淡红,苔薄白,脉略滑。考虑经期将近,守原方加益母草15 g,水煎服,嘱经期量多时停服。

2012年2月20日四诊：现月经干净3 d,自觉腰酸,黑棘皮症明显改善,舌苔薄,脉和缓。以百灵育阴汤加减。方药熟地黄20 g、山茱萸15、山药15 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、巴戟天15 g、香附15 g、丹参20 g、白芍15 g、鳖甲20 g、怀牛膝15 g、苍术15 g、狗脊15 g,服法同前。

2012年5月27日五诊：近2个月经水基本如期而至,诸症明显改善,体质量降至75.5 kg。按前方加减化裁,再服10剂。末次月经时间：2012年6月8日。次日复查性激素六项：黄体生成激素/促卵泡激素>2.43,空腹血糖：6.0 mmol/L。180 min血糖：6.2 mmol/L。180 min胰岛素：15.7 μIU/mL。

告知患者停服汤剂,给予胎宝胶囊和育阴丸调治,用陈皮泡水送服,并坚持运动减肥,避免精神过度紧张。遵此法治疗近10个月,患者月经恢复正常。

按语：患者为青春期女性,先天发育不足,精血不充,血海不能按时满溢,故月经稀发。平素腰痛,倦怠乏力,头晕,子宫发育稍小,均为肾虚所致。韩延华教授认为,该患者由于先天不足,精血匮乏,水不涵木,至肝失疏泄,气郁而不畅,其肾虚为本,累及于肝而致母子同病。故采用滋水涵木法,益肾调肝、活血调经,然肾精充足,肝血得养,气机调畅,冲任功能恢复,血海蓄溢有常。

3.3 疏肝调冲任法治疗月经先后不定期 病案举例：某,34岁,已婚,职员。2018年9月21日初诊,主诉经期提前或错后不定2年。既往月经规律,末次月经时间：2018年8月15日。近2年出现月经紊乱,或提前或错后,周期20～45 d,经期4～5 d,经量时多时少,经血色暗红,伴有血块,经行不畅,轻度痛经,月经干净后缓解。常伴有胸胁、乳房、少腹胀痛,胸闷不舒,善太息,经前加重。1年前曾于当地医院就诊,诊断为月经先后不定期,口服中药汤剂治疗(具体药物不详),效果不佳。平素性情急躁,心烦易怒,嗳气食少,大便稀溏,小便正常,睡眠不宁。查体：体型中等,面色无华,身高165 cm,体质量61 kg。体质量指数：22.4,舌质红,苔微黄,脉弦涩而有力。妇科检查：外阴发育正常,阴道畅,分泌物量中等,色、质正常,宫颈肥大,子宫正常大小,双侧附件区未触及异常。辅助检查：超声检查,子宫大小约30 mm×23 mm×29 mm,内膜厚度约10.5 mm,双侧卵巢未见异常。尿妊娠试验：阴性。

中医诊断为月经先后不定期,西医诊断为功能障碍性异常子宫出血。辨证属肝郁气结,冲任失司,以疏肝理气,和血调经为治疗原则。处方：百灵调肝汤加减。药物组成为当归15 g、白芍20 g、柴胡15 g、茯苓15 g、枳壳15 g、川楝子15 g、王不留行15 g、木通10 g、牡丹皮15 g、皂角刺10 g、甘草10 g。7剂,水煎,早晚分服。并嘱其放松心情。

2018年9月28日二诊：胸胁、乳房及少腹胀痛减轻,服药第6日,月经来潮,经血量中色红,舌质红,苔微黄,脉弦涩有力。守原方加红花,去王不留行。服法同前。

2018年10月7日三诊：胸胁、乳房及少腹胀痛消失,月经干净3 d,经血量中色红,血块消失,舌质红,苔白,脉弦涩,大便次数减少,1次/d,质稀不成形。守原方进行加减,加淫羊藿、白术、陈皮。服法同前。

2018年10月17日四诊：诸症状缓解,舌质红,苔白,脉略弦。守原方加牛膝、王不留行、鳖甲。服法同前。

2018年10月27日五诊：患者自诉乳房略胀,其余症状消失,舌质淡红,苔白,脉略弦。月经周期基本恢复正常,诸症状消失,守百灵调肝汤原方,制成丸剂,继续口服1个月。育阴丸：每次1丸,3次/d,服用1个月,早晚饭后温服。

按语：该患者为中年女子,情绪焦虑,肝郁气结,冲任失司,血海蓄溢失常,而致月经或前或后,经量或多或少,痛经,胸胁、乳房、少腹胀痛,善太息,睡眠不宁,均为肝郁气滞所致。韩延华教授认为,该患由于工作压力大,加之平素性情急躁且善太息,而致肝气郁滞,气机逆乱,气滞血瘀,冲任失司,故采用疏肝解郁,活血调经之法,疏肝理气,通行血运,补血活血,调经止痛,使气机调畅,冲任功能正常,月经周期恢复正常。

4 小结

龙江韩氏妇科通过对肝肾同源理论的总结与创新,强调肝肾二脏对女性生理功能的主导作用。韩百灵教授创立“肝肾学说”理论,韩延华教授进一步提出的“肝主冲任”的理论,均具有发展理论和指导临床的双重意义。韩氏流派在该学术思想的指导下,发展应用“补肾疏肝”“滋水涵木”和“疏肝调冲任”的中医治则,创立了“百灵育阴汤”“补肾活血调冲汤”“百灵调肝汤”等良方,在治疗不孕症、闭经和月经先后不定期等妇科常见疾病上取得了良好的临床疗效,对中医妇科同仁临床诊治具有指导意义。

利益冲突声明：无。