国医大师张志远治疗中风经验

2024-06-08刘桂荣

世界中医药 2024年4期

李顺刘桂荣

(1 山东中医药大学中医文献与文化研究院,济南,250355; 2 山东中医药大学中医学院,济南,250355)

中风与现代医学的“脑卒中”类似,是临床常见的脑血管疾病,主要表现有为半身不遂、肌肤不仁、口舌斜、言语不利,甚则突然昏仆、不省人事[1]。该病是我国成人死亡和致残的首位病因,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率和高经济负担五大特点[2]。随着社会的不断发展,中风的发病年龄呈现年轻化趋势[3]。中风后患者常伴有语言謇涩、半身不遂、失忆等后遗症,严重影响生命质量。因此,探寻治疗中风的有效途径和方法,改善患者的生命质量是亟待解决的重要问题。

国医大师张志远教授自幼习医,在临床、教学、科研等方面硕果累累,在学术界影响大,对中风的治疗经验丰富,提出玄府不通是病机关键,形成了独到的处方用药特色。

1 玄府不通是病机关键

《黄帝内经》将中风称为“偏枯”“偏风”“风痱”“薄厥”。“中风”之名最早见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》,该书对中风的病因病机、临床特征、诊断与治疗等方面进行了较为深入的论述,并有“邪在于络”“邪在于经”“邪入于腑”“邪入于脏”的分类。关于中风的病因,唐宋以前医家多以“内虚邪中”立论,如《灵枢·刺节真邪》：“虚邪偏客于半身,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”[4]《诸病源候论》：“贼风偏枯,是体偏受风,风客于半身也。”[5]唐宋以后的医家多从“内风”立论,如刘完素认为中风由“心火暴盛”所致,李杲主张“正气自虚”,朱震亨则持“痰湿生热”观点。

张志远教授承袭“内风”学说,认为中风的发生主要由“内风”导致,病因有内伤积损、情志所伤、气虚邪中,病机关键在玄府闭塞,气血不通。“玄府”一词最早出自《素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者,汗孔也。”即“玄府”最早指“汗孔”。刘完素在《黄帝内经》“玄府”的基础上,研究了人体气血津液等精微物质在机体中运行的腠理和门户,称之为玄府,并提出“玄府”不仅专指“汗孔”,也不仅独具于人的观点,超越了《黄帝内经》所描述的玄府概念。叶桂吸收《黄帝内经》与前人的经验,在玄府理论的基础上构建了络脉络病理论,发展了络病学说。玄府理论与络病学说具有共通之处：从分布上看,二者均是人体中普遍存在的、遍布全身的微小结构;从功能上看,二者都为气血津液运行的通道,都贵在“通”;在治疗上,二者都需要从“通”论治。

张教授遥承河间之说与络病学说,相较于更为宏观的络病学说,老师认为玄府学说更细微,而且玄府具有运转神机这一络脉所没有的独特功能,认为玄府是人体气血津液等运行的通道系统,能直接灌注气血于组织器官[6]。凡津液的输布、精血的濡养、神机的转运等各种人体生理活动的正常进行,都有赖于玄府的畅通[7]。因此,无论是脏腑器官,还是经络、脉管,无处不有玄府。中风病位在脑,若脑之玄府闭塞不通,人体气、血、津、液、神不可正常升降出入,则气失宣通,血行瘀阻,脉管不濡,津液不布,神无所用而引发中风。反之,形成的气滞、瘀血、痰湿等又可直接壅滞脑之玄府,导致玄府开阖通利失司,加重中风[8]。

针对本病,张教授主张根据病程长短进行分型：发病后2周内为急性期,此时表现为突然昏仆、神志不清、半身不遂、肌肤不仁者为邪入脏腑,若伴随牙关紧闭、口噤不开、两手握固、大小便闭者为邪入脏腑闭证,若出现口张目合、手撒、二便失禁、汗出不止表现者则为邪入脏腑脱证。发病后2周到6个月内为恢复期,此时又可根据患者临床表现分为气虚血瘀、风痰阻络、痰热腑实等证型,发病后6个月以上为后遗症期,此时患者多为气虚、血瘀证。

2 病证兼顾定治法

中风治疗基本原则为“扶正祛邪,调整阴阳;搜剔经络之痰,补气活血化瘀”。

以“开通玄府,畅行气血”为基本治法,中风发展的每个时期都应充分考虑具体情况。

当处于急性期,治疗重点应在开通玄府、畅行气血。当出现目盲、口开、合眼、撒手、遗尿、昏睡时,应按阳气虚衰处理,投大剂人参、附子,佐以养阴药物,能回阳救逆,挽救生命;当出现双手握拳、牙关紧闭、面红气粗、昏睡有鼾声、痰涎上涌、便秘尿赤、舌红苔黄、脉弦而滑或如革、牢时,首先要豁痰开窍,用半夏、橘红各30 g,大黄3 g,分5次鼻饲或口服,等到痰降可进汤药时,服用安宫牛黄丸或至宝丹,待病情稳定后对症用药。

当疾病发展到后遗症期,此时患者元气亏损,正气未复,邪气存留,血脉不畅,因而多用补益药物扶正祛邪,配以开通玄府药物帮助恢复正气,防止中风复发。

3 创制中风特色方

3.1 师法先贤,推陈出新

3.1.1 三化汤原方仅大黄、枳壳、厚朴、羌活四味药物,张教授在此基础上加入川芎、黄芪,计大黄3～9 g、枳壳9 g、厚朴9 g、羌活9～20 g、川芎15～20 g、黄芪60～150 g,水煎分3次服,每日1剂。该方适用于中风急性期、中风恢复期证属痰热腑实的患者以及中风后遗症期的半身不遂、语言障碍患者。刘完素首创通腑法治中风的先河,强调“泻其脾胃土之本”,认为大黄等大寒药物可通过泻下开通玄府,而三化汤就是开通玄府的代表方。由于目的在于开通玄府而不在于排出燥屎,故张教授运用此方时不拘于大便是否通畅。方中大黄、枳壳、厚朴可组成小承气汤,可攻下通腑、降泄痰浊、调畅气机,羌活、川芎为风药,可达升举清气,疏通经脉,开窍散邪,配以小承气汤,则升降相因,气机畅达。黄芪补气以补中,防止泻下过度耗伤正气。三化汤中大黄、厚朴化滞,枳壳化痰,羌活化风,三化合于一方,通腑开玄,适用于中风的各阶段。

3.1.2 救痪汤针对中风恢复期的气虚血瘀证患者,张教授创制了救痪汤。该方利用活血化瘀、通利络脉之法,实现中风后恢复正常生活的目标。救痪汤由补阳还五汤化裁而来,补阳还五汤出自王清任《医林改错》,原方为生黄芪120 g、归尾6 g、赤芍5 g、地龙3 g、川芎3 g、桃仁3 g、红花3 g[9]。医半身不遂,口眼斜,语言謇涩,口角流涎,大便干燥,小便频数,遗尿不尽,具有补气活血,祛瘀通络的作用。在此方基础上,张教授仿其方义,配伍以下药物：当归10 g、川芎10 g、红花10 g、桃仁10 g、苏木10 g、牛膝10 g、香附10 g、赤芍10 g、泽兰10 g、丹参10 g、牡丹皮10 g,每日1剂,水煎分2次服,专医脑血管意外发生的半身不遂。该方以开通玄府为目的,能够疏通血行、濡养髓海,改善脑部供血。当偏瘫现象得到纠正,所有症状便会消除,逐步恢复健康。本方特色是以活血祛瘀为主,去掉了补阳还五汤中的大量黄芪,重点保留了风药川芎用以开通玄府,加入苏木、牡丹皮等活血药,纠正了以往医家治疗中风仅从补气入手的观点,拓展治疗思路,将补气演变为治血。该方在张教授的临床诊疗中收效显著,此经验表明,黄芪降血压、开玄府效果良好,但活血作用较弱,因而疗效欠缺,建议治疗时拓宽思路,黄芪并非唯一选择。

3.2 融会新知,自创效方黄芪愈风汤。中风后易出现口眼斜,虽同属于面部神经疾病,但张教授认为这和外感风寒导致的口眼斜病因不同,故反对使用牵正散,主张使用新方黄芪愈风汤,基本药物有黄芪60 g、防风30 g、川芎20 g,水煎分2次服。针对中风恢复期证属风痰阻络的患者,张教授在原方基础上再加橘红50 g,竹沥10 mL。张教授经验提示此方配合外治效果更佳：取薄荷100 g,以水煮之,将毛巾泡入,拧干,趁热敷在患侧脸上,冷后再放药中继用不停,七日即可收效。此方兼顾补气活血、熄风祛痰二效。重用黄芪为君药,强调养胃固表,温补脾肺;橘红为利气祛痰要药,《药品化义》：“橘红,辛能横行散结,苦能直行下降,为利气要药。盖治痰须理气,气利痰自愈,故用入肺脾,主一切痰病,功居诸痰药之上。”[10]本方中橘红配以竹沥祛痰之力倍增,竹沥可通达上下孔窍而祛痰,二者共同为臣药;防风为佐药,其为风药可行经络,通关节,舒筋脉,通利五脏六腑,李杲曾言“黄芪得防风其功愈大”,故可在补益中兼顾通络,补益之力更强;川芎为使,辛温升散,与防风同为风药可行气止痛,引药物至巅顶发挥作用,外用薄荷,清利头目,内透筋骨,外达肌肤[11],其中所含的薄荷醇能刺激皮肤产生凉感,透皮直达病所[12],助益血行畅通,具有开通玄府的作用。全方配伍将治疗重点放在益气活血与祛痰,扶正与逐邪兼顾,配以外治法,驱散外邪,豁痰通经,可收良效。

4 用药特点及常用药对

4.1 用药特点

4.1.1 以风药治风活血风药大多味辛而性轻扬,具有载药上行的作用。张教授认为“高巅之上,唯风可到”,故以风药作为中风后的基本药物,开通脑部玄府,从而达到宣发郁结、调畅气机的效果。风药味辛,其性能散能行、能动能发。走窜之力是药效发挥的基础,这与玄府系统贵通善动、灌注气血的功能相适应。根据张教授的经验,无论虚实,风药皆可用于玄府闭塞所致各种疾病的临床治疗。另外,风药有助于推动血液循行,在平息内风方面起着不可忽视的作用。因此,在治疗各类中风及后遗症时,运用防风、羌活、川芎等风药,能收到“血行风自灭”的特殊功效。

4.1.2 以虫药祛瘀通络唐宗海在《本草问答》中说：“动物之攻尤甚于植物,以其动之性本能行,而又具攻性,则较之植物本不能行者,其攻更有力也。”[13]虫类药物为“血肉有情之品”,在通络、化瘀、镇痉、止痛等方面效果甚佳。此外,虫药具有搜风剔络之性,因而虫药亦属风药。相对于草木之品,虫类药物开通玄府、益气养血、填精充髓、补养肌肉之力更强。吴塘《温病条辨》：“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破。”[14]可见虫类药物善走窜来开通玄府、通行气血,因而在治疗中风导致的半身不遂时,张老师主张多用虫类药物,重视虫类药物的通利经络作用,攻坚破积,瘀去而正不伤。其中地龙、虫、水蛭效果较好。《日华子本草》言地龙可以“治中风并痫疾”[15],《滇南本草》言地龙可“祛风”[16],发挥平肝熄风之效,且地龙性寒,取地龙走窜之性而不燥热,防止因火热再度生风动血伤及脑髓;土鳖虫活血散瘀力强,可达祛瘀生新之效;《医学衷中参西录》中记载水蛭“破瘀血而不伤新血”“凡破血之药,多伤气分,惟水蛭味咸专入血分,于气分丝毫无损,而瘀血默消于无形”[17],因此水蛭既能增强破血除瘀之力,又能防止耗伤正气[18]。

4.2 常用药对

4.2.1 黄芪—山楂《景岳全书·本草正》记载黄芪“可补元阳,充腠理,治劳伤,长肌肉”[19];《医学衷中参西录》中言“黄芪之性,善治肢体痿废”[17]。黄芪最善补气升阳,可行气散滞,补而不涩。根据张教授的临床经验,黄芪用量在120 g以上时可充分发挥其行气活血之功,为治疗中风后半身不遂之良药,对改善脑供血不足能够发挥理想的治疗效果。山楂性味辛酸温。《本草蒙筌》：“山楂,味甘辛,行结气。”[20]《本草纲目》云：“山楂可消滞血痛胀,化血块气块,活血。”[21]《医学衷中参西录》中载：“山楂,化瘀血而不伤新血,开郁气而不伤正气,其性尤和平也。”[17]现代药理研究表明,山楂较强的抗凝血功能是山楂发挥活血化瘀作用的基础[22],其所含的原花青素可舒张外周血管以降低血压[23],所含的黄酮类、三萜类物质可以降低胆固醇、调节血脂[24]。因而张教授常用山楂调理中风、动脉硬化等心脑血管疾患。若正气虚衰,气化无力,必然导致玄府因虚而闭,此时应给予补益药物,并佐以辛温之品,以助玄府开通。黄芪补虚、山楂辛温发散,二药相伍,用补虚开玄之法,达宣发玄府、活血通络、逐瘀开塞、降压降脂之效。此外,黄芪归脾经,大剂量黄芪可大补脾气。针对中风恢复期证属风痰阻络、痰热腑实证型患者,张教授临床使用120 g以上黄芪,大补脾气,帮助加强脾运化痰湿,促进水谷精微滋养脏腑;山楂健胃消食,帮助消除胃中积滞食物,二者相配,补泻兼施,促进阴阳平衡,帮助恢复健康。

4.2.2 丹参—牡丹皮丹参苦寒,最早见于《神农本草经》。临床常借其活血通络之力,达祛瘀生新、宣发玄府之效。牡丹皮味辛,气清芳香,既能入血分化瘀滞,又可清透阴分伏火[25]。二者皆可活血、通络、散瘀,习称双丹。二药在中风治疗中可发挥主导作用,取凉血开玄之法,以寒药清血热,以辛药散其结。在张教授的临床处方中,一般是丹参20～40 g、牡丹皮10～20 g,可清热通络,促进血液运行,防治瘀血效果较好。如此可开通玄府、畅通气血,避免血液停聚成瘀,防止中风再发。

4.2.3 半夏—橘红半夏、橘红,一降逆,一利气,抑制逆气上冲,开上启下。与常见的半夏橘皮配伍相比,橘红温燥之力更甚,长于化痰、止呕;且《药品化义》记载“橘红,辛能横行散结,苦能直行下降,为利气要药”[10]。半夏燥湿化痰,降逆止呕,且《药品化义》亦言“呕家必用半夏”[10]。二味相配,宗祛痰开玄之意,防止痰浊阻塞玄府。半夏祛痰,配以橘红辛温疏散,可使玄府气液流通,燥脾醒胃,理气祛痰。张教授临证经验提示,凡遇中风后急性呕吐,胃内逆气上冲,药物难下时,用姜半夏15 g、橘红30 g、大黄2 g,水煎,一匙一匙滴服,至不呕吐为止,十分有效。

5 医案举隅

某,男,55岁,2007年6月初诊。主诉：头脑不清3周余。患者3周前无明显诱因骤然昏仆于当地医院就诊,经头颅CT诊断为脑梗死,治疗后病情缓解出院。刻下症见头脑不清,说话迟钝、眼呆,牙关紧闭,大小便闭,左侧手足活动失灵,尚未偏瘫。气短,乏力,纳差。舌暗苔薄,有瘀斑瘀点。既往史：高血压、高血脂、血黏度高。西医诊断：脑梗死、半身不遂,中医诊断：中风(气虚血瘀证)。治宜宣通玄府,益气活血。张教授给予黄芪60 g、当归12 g、川芎12 g、赤芍10 g、地龙10 g、桃仁10 g、红花10 g、山楂60 g、大黄2 g,每日1剂,水煎分4次服。

2007年7月二诊,患者病况好转,饮食增加,语言、肢体活动、精神状态逐渐恢复。药量减半,继续服药。

翌年三诊,患者生活能够自理,血压、血脂降至正常范围,基本恢复健康。

按：本案患者属中风恢复期邪入脏腑闭证。张教授方中黄芪、山楂用量最重为60 g。黄芪可补患者阳气之不足,山楂酸甘化阴,既行气散瘀,又化浊降脂,二者相伍,突出其补气、活血、化瘀之效。川芎可行气通络、通窍开闭,祛风散寒,《神农本草经》云川芎“主中风入脑头痛,寒痹,筋挛缓急”[26],故川芎可通达人之上下,善行于细微之间,因而可以开通玄府[27]。地龙为虫药,性寒善下行,既可清热平肝,又可祛瘀生新,使气血流畅。桃仁、红花二药相须为用,一散一收,活血祛瘀功力大增。全方配伍,气旺血活,全身气血得到濡养,病情得以缓解。