针药并用从“肾主水”论治五液失常病症

2024-06-08祁帅党马巧琳刘江涛崔家禾

世界中医药 2024年4期

祁帅党马巧琳,2 胡斌,2 刘江涛崔家禾

(1 河南中医药大学,郑州,450046; 2 河南中医药大学第三附属医院,郑州,450003)

“五液”有广义与狭义之分,狭义指汗、涕、泪、涎、唾;广义五液为泛指,包括人体一切津液。五液是人体正常的津液,其表现太过与不及均属于病理状态。五液是随人体气机升降出入,五脏化生津液于诸窍皮肤的产物,隶属于五脏,是脏腑功能的体现,对于五液相关病症常按其所在的脏腑论治。而肾脏是五脏之本,具有蒸腾气化与固摄闭藏作用,人体津液代谢受肾脏主持和调节,若肾气不足,气化及封藏失职,主持和调节津液功能失调,则会导致多汗、多涕、多涎、多泪等太过或口干、鼻干、眼干涩等干燥表现。现朔源梳理五液内涵、“肾主水”理论,总结历代著名医家诊疗经验,探讨针药并用治疗汗、涕、泪、涎、唾五液失常病症,以期为临床治疗五液失常病症提供参考和借鉴。

1 五液内涵

《黄帝内经》中2处提及五液,一是《素问·宣明五气论篇》曰：“五脏化液。”心肺肝脾肾分别化为汗、涕、泪、涎、唾,此为五脏化五液。五脏为人体根本,具有化生和贮藏精气的功能。五脏化生人体所需阴性津液,此处五液为泛指,如《素问·阴阳应象大论篇》指出心可化生血、肾化生骨髓,指出五脏还可化生血、髓等津液物质。二是《灵枢·五癃津液别》曰：“液别有五……水胀。”指出汗、泣、唾、水、溺与气为五液,此为水谷化五液。知五液之名,不知其所从来,《灵枢·五癃津液别》提出疑问：“余知其然也,不知其何由生,愿闻其道。”同篇下文即指出：“水谷皆入于口,其味有五……故三焦出气……充皮肤,为其津,其流而不行者为液。”水谷入于肠胃,经过肠胃腐熟、脾运化升清等脏腑协调配合,输注于人体之“海”,以三焦为通道,分出津与液,其清者为津,濡养皮肤肌肉,其浊者为液,益髓利关节,濡养脏腑。后世医家对五液作出充分阐释与发挥,指出五液由津液所化生,涕、唾、精、气、津、液、血、脉、溺等皆属五液[1]。

2 “肾主水”理论与五液

《素问·上古天真论篇》明确提出：“肾者主水。”肾脏对人体一切津液具有主导作用,又《素问·逆调论篇》载：“肾为水脏,主津液。”肾为主水之脏,具有主持和调节人体津液代谢的功能。在元阳元阴协同配合,相互作用之下,通过肾蒸腾气化与抑制封藏功能发挥其津液代谢主导作用[2]。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃,游溢精气……水精四布,五经并行。”生理状态下,水由口入胃,通过胃的腐熟作用,脾土运化,升清输注于肺,肺朝百脉,通过肺宣发与肃降,通调至水道,由水道下输至膀胱,“膀胱者,津液藏焉”膀胱所藏津液必须在肾的蒸腾气化与抑制封藏作用下,方能输送于全身及完成代谢[3]。

肾主水应象于人体主要表现为皮肤所出汗液、九窍水注之气及髓、精、血等。《难经·四十九难》曰：“肾主液,入心为汗、入肝为泪、入脾为涎、入肺为涕,自入为唾。”唾属肾,汗、泪、涎、涕除与各自化生脏腑相关外,均有肾所主导。张介宾《类经》中指出道家有涕、唾、精、津、汗、血、液7种之说,分类虽细而多,其实皆归属于五液。清代何梦瑶指出了五液、津血等与水及肾与水的关系,其所著《医碥》记载：“精髓血乳汗液津泪溺,皆水也,并属于肾。”肾主“五液”即肾主水。“肾者,主蛰,封藏之本”,津液的贮藏蓄积、涵养也依赖于肾的封藏固摄作用。综上所述,水液化生、输布、贮藏、代谢均在肾的主导作用下完成。

3 肾主水现代科学内涵

肾主导和调节人体水液的化生、输布、贮藏、代谢。现代医学认为,生理状态下机体正常水液的代谢也是依赖于肾脏的新陈代谢功能,肾脏主要通过排泄尿液,水液重吸收,调节电解质及转运蛋白,维持机体水液平衡,同时分泌激素,调节内分泌功能维持机体内环境稳态,是机体参与水液代谢最多的器官。肾脏损伤,代谢功能失调症状多属于肾主水功能失调病理表现。肾脏水液代谢与水通道蛋白(Aquaporin,AQP)正常表达与否密切相关,AQP是细胞膜上转运水分子等小分子物质的水孔蛋白[4],目前为止,已发现13种APQ亚型[5],广泛分布于人体分泌、消化、神经等系统中,其中已发现有9种亚型广泛分布于肾脏中,对于维持人体水液代谢平衡具有关键作用。研究表明AQP可能是肾主水功能发挥作用的重要分子生物学基础[6-7],临床和基础研究均证明,肾主水功能失常时肾脏APQ表达异常;运用方药调理改善肾主水功能时,APQ随水液代谢紊乱改善随之出现良性调节[6,8]。

4 五液失常病症病机

肾主五液功能失调,主要出现2种类型病理变化,其一为多汗、多涎、多涕、多泪、多唾等“有余”表现,其二为口干、鼻干、眼干、皮肤枯燥等“不足”干燥症状表现。均可以肾阳虚、肾阴虚为主要病机。

4.1 五液“有余” 《素问·阴阳应象大论篇》明确指出：“年六十,阴痿,气大衰……涕泣俱出矣。”表明肾气虚衰,封藏失职,气化失司,主水功能失调,水液不循常道,可导致多唾、多汗、多涎、多涕、多泪等水液失常病症。常见疾病如自汗、盗汗,病因或为肾阴亏虚,虚火浮越,迫津外泻或为阳虚汗液不固,《伤寒论》指出发汗太过或者下法亡阳可造成汗出不止;《临证指南医案·汗》指出肾阴虚不能“内营而退藏”可导致盗汗;杨巧丽等[9]认为“肾主汗”分析指出自汗、盗汗等汗证均可从肾论治。涎、唾同出于口,质地清稀为涎,浓稠为唾,临床较难区分开,常合并论治[10],多涎症病因或为肾阳不足,脾虚不运,上溢为涎、唾[11],或肾阴不足,精亏气弱,失于摄纳,《素问·口问篇》记载“胃缓则廉泉开,故涎下,补足少阴”,指出涎症可补足少阴肾治疗,《圣济总录·卷第五十三》载：“肾虚多唾者,缘肾藏不足,阳气虚微……故喜唾也。”肾阳不足,脾阳虚弱,无以蒸腾运化导致多涎多唾,史彬等[11]和刘绍能教授都认为多涎症病机以脾肾阳虚为主[12];李杲《脾胃论》指出：“火旺煎熬,令水沸腾而乘脾肺,故痰涎唾出于口也。”肾阴虚火旺,蒸腾水液亦可致多涎症。多涕症临床常从肺卫论治,病因亦有肾虚失于固摄,如《素问·宣明五气论篇》载：“五气所病,肾为欠、为嚏”,多涕杂治无效,久治不愈可从肾虚考虑;多涕症病名由国医大师干祖望首创,并指出其病位在肺脾肾,肾阳虚是其重要病机[12]。多泪即泪溢症,亦可从肾阴或肾阳虚兼肝论治[13]。《素问·水热穴论篇》曰：“肾者,至阴也,至阴者盛水也。”肾为至阴之脏,主水液。水肿、痰饮的形成涉及多个脏腑,其根本在肾,肾气亏虚,主水功能失调,水液无气以行,代谢失衡可形成多尿或水肿、痰饮等。

4.2 五液“不足” 肾主五液,主蛰,主藏精,是脏腑阴阳的根本,肾阴阳不足,必会导致它脏不足,影响其功能发挥作用。肾阳为一身阳气之本,推动和激发各脏腑功能,主持推动津液化生、气化与输布,《素问·五运行大论篇》：“寒胜则地裂。”若阳虚失于温煦,津液不化,布散失调,清阳不升,可发为口干、咽干、眼干等病症[14];肾阴为一身阴气之本,具有抑制凉润周身脏腑形体官窍的作用,若阴气亏虚,肾失于凉润、宁静,脏腑形体官窍失去濡养,则发为口干、眼干、皮肤干等干燥病症。常见疾病如干燥综合征,病因便以肾虚为本[15]。

5 治疗方法

五液分各有脏腑所属,然同归肾主导,辨证所属脏腑功能无失调或从所属脏腑治疗无效,可从肾考虑。肾主水失调所致五液失常病症,其病机以肾虚为本,治疗总则以明辨阴阳、补益肾脏为主,辨证基础方选用滋阴填精或温补肾阳方剂。针刺取穴则选取具有补益肾脏功效经脉及腧穴,主要选取肾经、肝经、脾经腧穴、背俞穴及据症选取局部腧穴[16-17],补益肾脏为主,兼顾它脏。肾阳虚针灸主穴配伍：肾俞、命门、气海、关元。肾阴虚针刺主穴配伍：太溪、肾俞、复溜、肝俞、三阴交。

汗为心之液,肾元气不足,多汗甚则大汗亡阳,累及心火,心阳不振,治法便须温补肾阳、大补元气,甚则回阳救逆,多配合灸法温补元气,回阳固脱。肾阴虚汗症治法则滋阴补肾,方药如六味地黄丸、大补阴丸均可辨证加减运用,针刺治疗选用肾阴虚主穴配伍治疗。张机在《伤寒论》中指出治逆亡阳汗出,方药多加用附子温补肾阳,如桂枝加附子汤、真武汤、四逆汤;徐凤凯等[18]针对寝汗心肾阳虚病机辨证首选《外台秘要》乐令黄芪汤加减应用。《临证指南医案·汗》指出肾阴虚盗汗可选用当归六黄汤、柏子仁丸;陈士铎指出可用补阴止汗汤、湛露饮以补肾敛阴止汗[19]。闫华等[20]通过随机对照试验研究得出滋肾调脾敛汗方治疗阴虚火旺型围绝经期汗症效果显著。

涕为肺之液,多涕常从肺卫论治[21],肾阳虚及阴虚导致涕液过多,阳虚治法温肾助阳,金水相生兼顾肺虚,辨证可选用右归丸、真武汤等温肾助阳方剂加减;阴虚治法滋阴补肾,辨证可选用六味地黄丸、大补阴丸等滋阴补肾填精方剂。针刺治疗选取对应主穴并配伍选用肺俞、迎香等腧穴行规针刺补法,迎香局通窍。干祖望教授临床善用缩泉丸治疗肾阳虚多涕症;叶桂《临证指南医案》记载：“肾液不收,肝阳上越,巅胀流涕,咽喉微痛。(阴虚火炎)六味加牛膝车前五味。”指出肾阴虚多涕症选用六味地黄丸加减治疗。

多涎多唾肾阳虚治法温肾助阳,肾阳虚常导致脾虚不运,佐以健脾化湿固摄,中药运用以温肾健脾为主,常选用附子理中、金匮肾气丸加减;肾阴虚则滋阴补肾填精固摄,方药如六味地黄丸、大补阴丸加减。针刺治疗选取对应主穴并配伍选用脾俞、足三里,口周局部可配伍腧穴地仓、颊车、廉泉,其为治流涎要穴[22]。叶桂《叶天士医案精华》载：“口吐涎沫……阴浊自下上犯,必循经而至,仿许学士椒附意。通阳以泄浊阴耳。”温肾健脾,通阳泄浊治疗多涎症;史彬等[10]认为多涎症不仅健脾化饮,更需益肾摄涎,应用苓桂术甘汤、理中汤加温肾摄涎药物治疗多涎症效果显著;周海艳等主张治疗多涎症调脾肺肾以治其本,多应用益智仁、附子等药温肾摄涎。清·魏之琇《续名医类案》记载：“肾为水脏……入脾为涎,此肾水泛为痰而喘也。乃以六味地黄丸服之,不复发矣。”指出涎症肾阴虚证可应用六味地黄丸治疗。

泪为肝之液,肝肾同源,肾虚所致多泪症常联系肝功能失调论治。肾阳虚治法温补肾阳,通窍摄泪,辨证可选用右归丸等温肾助阳方剂加减;肾阴虚兼本藏肝阴不足,治法滋补肝肾,方药亦可选用如上滋阴填精方加减,针刺治疗除选取主穴外,眼周局部可配伍承泣、攒竹、睛明、丝竹空等腧穴以治标[17]。《临证指南医案》载：“先患目疾,流泪……阳气过动,阴虚不主摄纳……皆肝肾病矣。熟地黄、龙骨、山茱萸、茯神、牡丹皮、湖莲、芡实、远志。”指出多泪肾阴虚证可运用滋阴填精、固摄药物治疗。仲桂林等[23]总结传统中医各家泪溢症诊治经验,研究得出泪溢症分为冷泪、热泪,均有肝肾亏虚病机,运用调补肝肾中药或者补益针刺法治疗。

汗、涕、泪、涎、唾不及病症治疗原则及治疗方法亦如上法,其中临床多常见以肾阴精不足导致口干、鼻干、眼干涩、皮肤干等症状,综合症状表现临床常见疾病为干燥综合征,其以口干、眼干为典型表现[24],阎小萍教授认为该病以阴虚为本,以六味地黄丸为底方创制补肾清热育阴汤,临证加减运用效果显著[25];国医大师朱良春教授认为其病机主要为阴津亏虚,用药则甘寒滋润中少加温补肾阳之品,阳中求阴[26]。