朱庆军从肝论治慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病经验撷青

叶辉 杨梦梦 汪雅婷 朱庆军

【摘 要】 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病是一种免疫介导的运动感觉周围神经病，临床发病较少，诊断相对困难，西医治疗疗程长，诸多患者经久难治，症状不解，常有情志郁结，影响正常生活。文章总结了朱庆军治疗此病的经验，朱庆军认为此病的发生与肝密切相关，临床常以“疏肝养肝”为法，针药并用，配合导引，疗效显著。

【关键词】 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病；肝；经验；针药并用

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）07-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.07.zgmzmjyyzz202407021

Chief Physician Zhu Qingjuns Experience in Treating Chronic Inflamatory

Demyelinating Polyradiculoneuritis from the Aspect of Liver

YE Hui1 YANG Mengmeng1 WANG Yating1 ZHU Qingjun2*

1.Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230038，China;

2. The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China

Abstract：Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy is an immune-mediated neuropathy with a chronic progression，low clinical incidence，and difficult diagnosis.Many patients cannot be cured for a long time，leading to depression and affecting their normal life.Zhu Qingjun believes that the occurrence of this disease is closely related to the liver， and in clinical practice， the method of “soothing the liver and nourishing the liver”is often used， with a combination of acupuncture and medicine， combined with exercise， resulting in remarkable therapeutic effects.

Keywords：CIDP;Liver;Experience;Acupunture Plus Medicine

慢性炎癥性脱髓鞘性多发性神经病（chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP）是一种病程呈慢性进展，临床发病原因不明，主要由免疫介导的运动感觉周围神经病［1］，临床发病率低，误诊率高［2］，其主要表现为对称性肢体无力、感觉异常、腱反射减弱或消失，可伴有肌萎缩。目前，西医治疗主要用诱导和维持处理两种方式，针对急性发作的患者主要使用诱导治疗，包括免疫球蛋白、激素、血浆置换，绝大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制剂等维持治疗。但目前此类治疗方法皆存在疗程长，长期使用副作用大，易造成患者经济负担重等局限，且临床疗效有待证实。CIDP在中医属于“痿证”范畴，中医治痿历史悠久，早在《内经》中就已提出“痿证”的病因、病机及治疗，历代医家更是不断发展进步，对治痿有较为完善的认识，治疗方法众多，多使用中药、针灸、推拿等综合治疗，多获良效。

朱庆军，主任中医师，临证数十余载，博采众长，精研针道，擅用汤药，精通导引之术、养生之道，治病常多法并用，各取所宜，经验丰厚。朱庆军主任医师结合当下社会特点，善从肝治疗各类疑难杂症，所谓“医者善于调肝，乃善治百病”，对于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，目前中医临床研究相对匮乏，朱庆军主任医师在总结前人经验基础上，整体审查，动态分析，谨守病机，四诊合参，认为CIDP发病与肝密切相关，从肝论治该病，以治肝为核心，疏肝养肝，他脏同治，辅以祛湿、泻热、化痰、祛瘀，治疗颇有成效。笔者有幸师承于朱庆军主任医师，现将其治疗经验整理如下，以飨同道。

1 从“肝”论病机

CIDP在中医属于“痿证”范畴，病因病机复杂。中医认为感受湿热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、跌打损伤等都是其发病的重要因素，临床往往多脏同病，虚实错杂，或夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，辨证困难。受《内经》“治痿独取阳明”“肺热叶焦”“湿热不攘……驰长为痿”影响，历代医家治“痿”多重视“健脾调胃，祛湿化热”。但朱庆军主任医师认为CIDP患者以肢体无力、感觉异常、肌肉萎缩为主症，病机总属气血精津不能濡养肌肉筋脉，而气血精津的化生及输布与肝密切相关。肝在人体生理、病理中发挥着关键作用，无论是生化脏腑气血、宣通脏腑气机、输布津液、濡养筋脉、调节情志，皆需肝气之条达，肝血之充养。肝之为病主要体现在司疏泄与主藏血功能失常，肝失于疏泄，致气血津液输布失常，痰湿、瘀热内生内阻，气血精津不能达于末梢，或致脏腑气机失调，气血化生不足，肢体失于濡润；肝藏血失司，肝血亏虚而致肌肉筋脉失养。故朱庆军主任医师认为CIDP发病主要则责之于肝，临证以疏肝养肝为基本治则。

1.1 脏腑气机失调 《素问》云：“必先五脏，疏其血气，令其条达，已至平和。”陈潮祖认为“五脏宜通”，五脏气机通畅，气血津液才能化生无穷，运行无碍，封藏固密，布散有制，机体生命活动才能持续进行。一切痰瘀、血凝、湿滞等阻滞性病证，皆由五脏气机不通造成。而“司疏泄者肝也”，五脏的气机乃至全身气机无不依赖于肝的疏泄，包括脾胃气机升降协调，纳运自如依赖肝之气机条达，正如唐容川谓：“食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”而脾主四肢，脾主肌肉，脾病而四肢不用。若肝不能正常疏泄，脏腑不通，功能受损，一方面气血生化有碍，输布有阻，另一方面肝失疏泄，则脾失纳运，筋脉不用，肢体无养。

1.2 肝血亏虚，血不养筋 《素问》有云：“肝生于左，肺藏于右……脾为之使……”“左右者，阴阳之道路也”。阐述了人体的气机离不开肝左升而肺右降。升降出入是脏腑、气血、经络运动的基本形式。《素问》记载：“肝藏血”“人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝性升阳而体藏血，对于全身、四肢末梢的气血供应起着不可替代的作用。《素问》认为“肝生筋”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《素问》又云：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本。”历代医家对于“肝者，罢极之本”的认识各有不同，但有不少医家认为罢极即指四肢。由此可见，筋脉受肝阴濡养，若肝血充沛，则筋受养，筋骨劲强，运动自如，若肝血亏虚，失于濡养，则筋骨力弱，麻木无力。

1.3 湿热阻滞经络 《灵枢》早已指出“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。卫气具有防御外邪、温养肌肤和调控腠理的生理功能。肝为将军之官，主出卫气，卫气的慓悍滑利之性与肝的气化作用有关。张介宾注《黄帝内经》言：“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外。”可见肝有抵御外邪入侵的作用，历代诸多医家认为湿热之邪浸淫肢体是痿证发病的重要因素之一，常因久居雨湿之地外感湿毒，肝受损而抵抗外邪之力弱，湿热犯内，留滞于经脉，气血不达，故肢体痿软麻木。

1.4 情志郁结于内 气血是情志活动的物质基础，气畅血行，才能情志舒畅。肝疏泄有常，才能气血调达，免于情志郁结。若肝疏泄失常，则气血紊乱，或滞而不爽或亢而为害，情志抑郁不舒。朱丹溪认为：“气血冲和百病不生，一有怫郁，百病生焉 。”同样，情志不舒也会致肝气郁滞，气机逆乱、气血失衡而发病。《临证指南医案》指出：“气郁不舒，木不条达”“郁动肝致病 ……疏泄失职 。”CIDP患者常有情志郁结，气血不能外达肢体，使气滞血阻而发为麻木。

2 临证经验

2.1 用穴心悟 朱庆军主任医师认为针刺最直接的作用是疏通气血、经络，疏通气血离不开肝的疏泄，所以朱庆军主任医师在临床常使用“调气”针法为基础处方治疗CIDP，随症加减，寓通于补，调整肝的疏泄功能。此针法即由右合谷、左太冲、关元、双侧足三里共同组成。

合谷为手阳明合穴，太冲为足厥阴输穴。阳明、厥阴是“开”“阖”“枢”中的“阖”，“阳明主精微之气，厥阴司阴血之涵藏”，二者组成人体阖机，互根互用，促进气血、经络的畅行，可起到开郁、开滞、开瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端，可直接刺激此处经气的恢复、气血的运行，从而达到改善四肢麻木的作用。

“元”，本也，原也，端也，至大也，至始也。唐容川认为关元穴是元阴元阳交关之处，一身元气经于此处，通过肝气的升发，历经五脏六腑，灌达周身。《医学衷中参西录》有云“盖肝之系下连气海……可代元气布化”。朱庆军主任医师认为取穴不必求多，而在于取其精妙，關元穴为任脉与足三阴经的交会穴，又在人体下焦，针刺关元一穴即可调动肝气的升发，鼓动周身气血，起到平衡阴阳、扶正祛邪的作用。《奇经八脉考》谓关元“此脉才动，百脉俱通”。诸多临床研究在治疗神经病变时常配伍此穴［3-4］。

足三里为足阳明经合穴，阳明经多气多血，针刺足三里不仅能够调理脾胃气机，使中焦枢纽得以运转自如，肝木之气更加畅达，还可调节中焦气血生化功能，充养肝阴。此外，《针灸大成》记载足三里擅治“足寒热、脚弱”，更有“脚痛膝肿针三里，悬钟二陵三阴交，更向太冲须引气，指头麻木自轻飘”。因此，针刺足三里亦可治疗CIDP出现的下肢麻凉、疼痛。现代也有研究［5-6］表明，针刺此穴可治疗各种神经病变。

2.2 汤药解析 朱庆军主任医师治疗CIDP以疏肝养肝为基本法则，以“疏肝汤”为基本方，随症加减。“疏肝汤”药物组成如下：柴胡、黄芩、陈皮、赤芍、白芍、生山楂、枳壳、枳实、伸筋草、甘草。朱庆军主任医师认为肝体阴用阳，其病不外乎肝阴、肝阳受损，所以临证养肝柔血，疏肝理气尤为重要。此方中柴胡，芍药，枳实，甘草为四逆散的组成。何为四逆？刘渡舟认为四肢乃人体诸阳之本，可反应机体阳气的盛衰，四逆即四肢厥逆，阳气不能到达四肢末梢，四肢没有了阳气的温养，自然会麻木、无力。柴胡辛散，疏泄少阳肝气；枳实苦降，行气除积；白芍酸敛，养肝血柔肝阴，既可防柴胡升散劫肝阴，又可并枳实行气活血；甘草甘缓，四药共走疏肝理气之功；赤芍苦微寒，清泻肝火，活血散瘀止痛。《本草经疏》云：“赤芍药，主破散，主通利，专入肝家血分。”如此，肝家气分、血分药共行，共奏治肝奇效，使气血达于四末，从而改善CIDP四肢麻木、无力，肌肉萎缩的症状。CIDP患者病程日久，郁久化热，患者常有口干口苦，柴胡、黄芩可清少阳肝胆郁热，柴胡既可清热，也可疏郁而使肝胆气机畅达；黄芩苦寒，可清胆热，肝胆互为表里，胆腑清静，肝气自然通畅；陈皮苦温，主入脾经，理气健脾，燥湿化痰，既能佐助柴胡疏散肝胆气机，又能畅脾胃气滞；山楂味酸而甘，主入脾胃二经，消食化积，健脾开胃，行气散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活络，直达病所。此方疏肝理气，滋补肝阴，调胃清胆，健脾导滞。每日1剂，早晚分服，第三次药汤可用来熏洗四肢。

2.3 病后养护 朱庆军主任医师在临床过程中，重视治养结合，除针药并用外，嘱患者配合易筋经、八段锦等锻炼。肝木对应寅卯辰时分，《伤寒论》记载：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”故此要求患者配合每日清晨锻炼为佳，此时到环境优良的户外进行锻炼，可令少阳之气舒畅达事半功倍之效，使情志得疏，肝气畅达，脾得健运，周身气血得以通畅，肢体得以充养，则麻木、无力得以改善。

3 验案举隅

患者甲，男，48岁，2022年12月17日初诊。主诉：四肢麻木、无力4月余，加重伴双上肢抖动20天。患者4月前无明显诱因下出现四肢麻木，未予重视，后症状渐加重，伴四肢无力，就诊于某医院神经内科，入院完善各项检查，明确诊断为CIDP，予以甲强龙（500 mg）降阶梯治疗后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴无力症状，20天前患者上述症状加重并出现双上肢不自主抖动，遂就诊于我科求中医治疗。病程中患者四肢麻木、无力，双上肢不自主抖动，易出汗，口干口苦，纳寐一般，小便正常，大便2次/天。舌边尖红，苔黄腻，有裂纹，脉弦。查体：神清，精神欠佳，构音障碍，对答切题，查体合作，双瞳等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力四级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出，双下肢及手指末端针刺觉减退。西医诊断：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病。中医诊断-痿证，肝郁化火证。治则：疏肝泄热，行气活血。治疗：针刺：合谷（右）、太冲（左）、关元、足三里（双侧），留针30 min，每周三次。另配合中药汤剂疏肝汤：柴胡15 g，黄芩15 g，陈皮8 g，白芍5 g，赤芍10 g，焦山楂5 g，生山楂10 g，枳壳10 g，枳实5 g，钩藤15 g，炙甘草5 g，甘草10 g。7剂，水煎服，一日两次，第三次药汤熏洗四肢。嘱患者治疗期间饮食清淡，每日清晨户外进行易筋经或八段锦功法锻炼。2022年12月24日二诊，患者诉四肢无力及上肢抖动症状较前好转。继服中药，方药同前，针灸穴位同前。2022年12月31日三诊，患者已无上肢抖动及四肢无力症状，仍有双下肢麻木感，舌红，苔黄腻，脉弦滑，故在二诊方中加忍冬藤20 g，土茯苓30 g清热祛湿通络。针灸处方在原方基础上加用太溪（双侧），继续治疗1周。2023年1月6日四诊，患者诉双侧大足趾麻木，余无明显不适。如此再巩固治疗2周，配合每日锻炼，患者已无四肢麻木、无力及上肢抖动症状，查体未见异常。

按语：患者平素情志郁结，肝气不疏，气血无以输布，久之郁而化火，傷津耗气，耗伤肝阴，肢体无以濡养，加之长久体力劳动工作，劳倦内伤，平素饮食不节，且长期内服激素，湿热内生，疾病迁延难愈。朱庆军主任医师在接诊患者时，首先调摄其肝气，养护肝阴，清泄肝火，辅以健脾祛湿，并嘱托患者清晨练习导引之术，使之肝气得以疏展，心情平和，愿意积极配合治疗，故显捷效。

4 小结

CIDP是一种难治的自身免疫性运动感觉性周围神经病，病程迁延，显效率低［7］。西医治疗本病大多采取激素治疗，长期使用不良反应较大，中医治疗本病安全性高。CIDP患者长期忍受肢体无力、麻木，感觉障碍，严重影响工作及生活，易产生焦虑不安等情绪，肝气郁结。朱庆军主任医师总结其发病特点，从肝论治，疏肝养肝，针药并举以解患者病痛，主张平素清淡饮食以养其形，清晨锻炼以适肝之少阳之气，在临床治疗CIDP疗效显著，值得借鉴。

参考文献

［1］中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊疗指南［J］.中华神经科杂志，2010，43（8）：586-588.

［2］BUNSCHOTEN C，JACOBS B C，BERGH P Y K V D，et al.Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy［J］.Lancet Neurol，2019，18（8）：784-794.

［3］金顺子.张松兴教授针灸治疗糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）临床经验总结［D］.沈阳：辽宁中医药大学，2022.

［4］廖冰.温和灸治疗脾肾阳虚型糖尿病周围神经病变的临床疗效观察［D］.广州：广州中医药大学，2021.

［5］裴文丽，史晓伟，张定华，等.足三里穴位注射维生素B12及其两种活性形式注射液DSPN的疗效观察［J］.甘肃医药，2022，41（8）：705-707.

［6］李瑜芝，余文英，吴倩文，等.电针足三里对坐骨神经慢性压迫性损伤大鼠脊髓背角EPK1/2蛋白表达的影响［J］.福建中医药，2019，50（3）：66-68.

［7］杨丽旋，信凯凯，关运祥，等.慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病研究进展［J］.中医研究，2022，33（12）：77-80.

（收稿日期：2023-07-25 编辑：徐 雯）

基金项目：安徽省2020年度中央财政中医药事业传承与发展专项资金项目（皖卫中医药发［2020］5号）。

作者简介：叶辉（1997—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为针灸临床应用及其机理研究。E-mail：3486870557@qq.com

通信作者：宋庆军（1968—），男，汉族，本科，主任医师，硕士研究生导师，研究方向为针灸临床应用及其机理研究。E-mail：2589377100@qq.com