中成药相关肝损伤研究进展

何祥琴 杨芳 丁国锋

滨州医学院附属医院感染科，滨州 256600

药物性肝损伤（DILI）是临床常见药物不良反应之一，轻者无明显临床表现，仅表现为肝功能异常，严重者可导致肝衰竭甚至死亡。Shen等［1］研究表明，我国普通人群中每年DILI发生率约为23.80/10万人，而引起肝损伤的最主要药物为传统中草药和膳食补充剂（26.81%）。《国家药品不良反应监测年度报告（2022年）》显示，药品不良反应/事件报告中涉及怀疑药品218.5万例次，其中中药占12.8%，与2021年相比，2022年中药不良反应/事件报告数增长率为2.1%［2］。导致肝损伤药物通常分为中草药、化学药及生物制剂三大类，其中中成药属于中草药。通过文献检索分析发现，临床报道较多的导致肝损伤药物以含有何首乌、淫羊藿、补骨脂的中成药为主［1-2］。近年来，学者们对此类中成药及其肝损伤原因、机制进行深入研究，现综述如下。

肝损伤相关的常用中成药

1.含何首乌的中成药

含何首乌的中成药多见于治疗脱发、白发、皮/湿疹、皮炎等疾病，其中用于皮肤疾病（如老年性皮肤瘙痒症、皮炎、神经性皮炎、湿疹、荨麻疹、白癜风等）的有润燥止痒胶囊；治疗脱发、白发、斑秃的有养血生发胶囊、首乌丸/片、精乌胶囊、精乌片、活力苏口服液、斑秃丸、补肾养血丸、七宝美髯丸、白蚀丸等；治疗失眠症的有百乐眠胶囊；用于预防或治疗心血管疾病的有津力达颗粒、复方苁蓉益智胶囊、心元胶囊等。

2.含补骨脂的中成药

含补骨脂的中成药多见于治疗骨折、关节痛、肺病等疾病，其中用于治疗骨折、骨质疏松、腰椎退行性病变、关节疼痛的有骨康胶囊、金乌骨通胶囊、壮骨关节丸等［3］；用于治疗肺部疾病（如职业性尘肺病）的有补肺活血胶囊；用于治疗皮肤疾病（如白癜风）的有补骨脂颗粒、驱白巴布期片等；用于治疗前列腺炎的有癃闭舒胶囊。

3.含淫羊藿的中成药

含淫羊藿的中成药多见于治疗骨质疏松、骨折、骨关节炎、关节痛等疾病，常见的中成药有仙灵骨葆胶囊、仙灵骨葆片、壮骨关节丸、抗骨增生胶囊、抗骨增生片、强骨片、补肾宁片、金乌骨通胶囊等。

中药肝毒性报道与警示

何明汉和郑新杰［4］报道了2例患者口服何首乌片后反复出现肝损害的研究，自此国内外关于何首乌肝毒性报道逐渐增加。2003年至2006年，加拿大卫生部及英国药监部门先后发布了关于何首乌及其制剂可引起肝损伤的安全警示信息。2013年至2018年，国家食品药品监督管理总局先后多次发布了关于修订何首乌及其制剂说明书的公告，提示首乌丸/片、首乌延寿片、养血生发胶囊可导致肝损伤。为了提高何首乌临床用药安全性，2020年版《中华人民共和国药典》规定何首乌的每日用量在3～6 g，制何首乌每日用量在6～12 g；同年，中华中医药学会发布了《何首乌安全用药指南》。2007年，申国庆等［5］研究报道3例患者口服补骨脂制剂复方紫灵胶囊导致肝损伤。2016年至2018年，国家药品不良反应监测中心和国家食品药品监督管理总局先后多次通报仙灵骨葆、骨康胶囊等成药可引发肝损伤，并在说明书中明确规定有肝病病史及肝功异常者禁用。2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》关于含补骨脂的中成药导致肝损伤病例报道中，大部分为肯定的相关［6］。为规范补骨脂用药，2020版《中国药典》中规定，其每日用量为6～10 g。2001年，国家药品不良反应监测中心首次通报壮骨关节丸可引起肝损害。相关基础研究也表明，长期大剂量给予淫羊藿提取物对小鼠有一定的毒副作用［6］。

肝损伤原因及机制

人们常认为中成药无毒或少毒，且中成药多为非处方药，从而导致应用不当或滥用。临床报道中成药导致肝损伤的常见原因有：⑴超剂量、超疗程用药。涂灿［7］研究发现，单用何首乌导致肝损伤的病例中用药超剂量者约占20%。⑵配伍不当。胡锡琴等［8］研究发现，何首乌配伍大剂量茯苓可使大鼠体内肝脏微粒体细胞色素P450（CYP450）含量增加，表明配伍不当可能导致肝损伤发生。庞晶瑶等［9］研究发现，何首乌配伍不同浓度茯苓可减少肝窦内皮细胞损伤。因此，何首乌与茯苓配伍是否导致肝损伤有待进一步研究验证。⑶特异质肝毒性。少数患者在常规疗程及剂量下应用中成药也发生了肝损伤，考虑存在特异质肝毒性。

1.CYP450酶系代谢异常

肝脏是药物代谢的主要场所，何首乌、补骨脂、淫羊藿在内的诸多药物都是通过肝酶（主要为CYP450酶系）进行代谢，CYP450酶系包括CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19等诸多亚型，当这些酶活性被抑制或诱导时，可能导致肝损伤发生［10］。何首乌肝毒性不仅与其含有的蒽醌类、二苯乙烯苷等成分密切相关，还与CYP450酶基因多态性相关，二者通过影响CYP450酶亚型信使核糖核酸（mRNA）表达下调或上调，最终导致肝损伤发生。王呈谕等［11］研究发现，何首乌通过抑制人肝细胞L02中CYP2D6 mRNA的表达导致CYP2D6的低活性或低表达，进一步影响何首乌中大黄素、芦荟大黄素等代谢，导致其在体内蓄积产生肝损伤。此外，Ma等［12］研究发现，携带CYP1A2的低活性等位基因CYP1A2*1C人群发生何首乌相关急性肝损伤频率（46.5%）高于健康人群（27.9%），由此推断，何首乌肝毒性与CYP1A2低活性有关。全正扬等［13］研究发现，CYP1A2低表达增加何首乌水提物的肝细胞毒性，可能机制是低表达的CYP1A2导致没食子酸及芦荟大黄素在体内蓄积，进而增加其对肝细胞的毒性作用。有研究表明，口服补骨脂素可诱导小鼠CYP2A4、CYP2C29、UGT1A6、CYP1A1、CYP2A4、CYP2C29、CYP3A11、UGT1A1、UGT1A6表达；异补骨脂素可诱导CYP2A4、CYP2C29、UGT1A1、UGTIA6和UGT1A9表达及下调CYP1A1表达［14］。大鼠灌胃给药补骨脂素后发现，可上调大鼠CYP1A2和CYP3A1 mRNA及雌性大鼠CYP2A6和CYP2D1 mRNA水平［15］。大剂量淫羊藿苷可降低小鼠肝脏微粒体CYP450总含量，并抑制其亚型CYP2E1活性［16］。淫羊藿提取物对大鼠CYP1A2、CYP3A4、CYP2C9和CYP2E1均具有诱导作用，提示淫羊藿提取物会增加肝药酶对其他药物代谢而降低联合用药的临床疗效。淫羊藿苷对大鼠肝微粒体CYP450总酶、CYP1A1和CYP3A具有诱导作用，对CYP2E1具有抑制作用［17］。

2.胆汁代谢功能紊乱

何首乌、补骨脂及淫羊藿可通过多种途径干扰胆汁代谢，导致胆汁相关成分在体内蓄积，进而导致肝损伤发生。王涛等［18］研究发现，高剂量何首乌水提物可引起雄性大鼠血清中碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆汁酸升高，总胆红素降低，低剂量组γ-谷氨酰转肽酶升高，病理结果显示部分肝细胞小灶性坏死，由此推测，何首乌水提物可损伤大鼠胆管上皮细胞和干扰肝细胞功能，改变大鼠胆汁成分。孙萌等［19］研究发现，二苯乙烯苷不仅可以抑制法尼醇X受体及下游胆酸盐外排转运蛋白表达导致胆汁酸蓄积，还可抑制胆固醇25α7羟化酶干扰胆汁酸合成的替代途径。汪祺等［20］研究发现，何首乌醇提物可下调大鼠肝脏外排型转运体（多药耐药相关蛋白2、胆盐外排泵、乳腺癌耐药蛋白和P-糖蛋白）mRNA的表达水平，上调摄取型转运体（有机阴离子转运多肽1A1和1B2）及外排型转运体（多药耐药相关蛋白3）mRNA的表达水平，导致胆红素、胆汁酸等在肝内蓄积引发肝损害。有研究表明，补骨脂苷、异补骨脂苷可抑制胆汁酸转运体活性，使肝细胞中胆汁酸浓度升高［21］；补骨脂素、异补骨脂素可减少胆盐输出泵，增加钠离子/牛磺胆酸共转运蛋白转录及表达，引起肝细胞中胆汁酸含量异常升高；此外，补骨脂酚可以上调CYP7A1的表达，使胆固醇转化为胆汁酸，导致肝细胞内胆汁酸淤积，进而造成肝细胞损伤［21］。淫羊藿具有雄激素样作用，可通过抑制肝细胞的正常代谢，引起肝内毛细胆管的胆汁淤积，造成肝功能损伤［22］。

3.诱导肝细胞凋亡

吴宇［23］研究表明，没食子酸导致肝损伤的机制可能为抑制肽基脯氨酰顺反异构酶的转录和翻译，引起功能蛋白错误折叠和加工，造成内质网应激，进而导致肝细胞凋亡。芦荟大黄素剂量依赖性增加线粒体细胞色素C的释放，提高Fas、p53、p21及Bax/Bcl-2比值水平，以及激活半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-3、半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-8和半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶-9。它还通过增加p21和细胞周期蛋白E的表达而降低细胞周期蛋白A和细胞周期蛋白依赖性激酶2的表达来诱导S期细胞周期停滞。Dong等［24］研究表明，芦荟大黄素抑制细胞增殖并诱导HepaRG细胞凋亡，可能机制是细胞内活性氧生成参与Fas死亡途径和线粒体途径。Yang等［25］研究发现，二苯乙烯苷通过上调miRNA-122和抑制runx1介导的磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白通路促进自噬和诱导肝细胞凋亡来调节肝毒性。补骨脂二氢黄酮是一种存在于补骨脂的黄酮类化合物，能抑制HepG2细胞增殖，并引起内质网应激，进一步通过线粒体融合素基因-2/蛋白激酶B途径引起细胞凋亡［26］。王晓艳等［27］研究表明，补骨脂二氢黄酮、补骨脂定、补骨脂二氢黄酮甲醚、新补骨脂异黄酮和补骨脂酚均可诱导L02和HepaRG细胞凋亡。异补骨脂素对L02细胞有体外增殖、抑制作用，诱导细胞凋亡，同时使细胞周期阻滞于G1期，此过程可能与上调Bax，下调细胞周期蛋白D1表达有关［27］。

4.特异质肝损伤

Li等［28］首次证实人类白细胞抗原（HLA）-B*35：01是何首乌诱导药物性肝损伤（PM-DILI）人群的高风险等位基因，可作为预测PM-DILI的潜在生物标志物。有研究发现，对确诊PM-DILI患者进行HLA-B*35：01等位基因检测，发现患者均携带该等位基因［28］。可见，携带易感等位基因HLA-B*35：01的人群更容易发生肝损伤。补骨脂可激活免疫应激状态大鼠体内RhoA等促炎基因的表达，进一步加剧炎症因子释放，促使肝细胞及肝内胆管组织发生炎症反应，导致胆汁酸外排受阻，引起特异质肝损伤［29］。淫羊藿次苷Ⅱ、淫羊藿次苷I、朝霍定B均能促进Nod样受体蛋白3炎症小体活性引起特异性肝损伤，淫羊藿次苷Ⅱ为淫羊藿的主要活性成分及代谢成分，也是淫羊藿致特异质肝损伤的主要易感成分［30］。但金华等［31］研究表明，淫羊藿苷可以增强急性肝损伤模型大鼠对抗自由基和抗氧化的能力，减少肝细胞损伤，保护肝细胞结构和功能。

小结

综上所述，含有何首乌、淫羊藿、补骨脂的中成药发生肝损伤频率较高，临床工作中需引起重视。此类中成药导致肝损伤的常见原因有超剂量、超疗程用药，配伍不当、特异质肝毒性等，故临床用药时需规范用药剂量及疗程，期间密切监测肝功能，对于携带HLA-B*35：01等位基因患者，谨慎应用含何首乌的中成药。此外，临床医生也需严格掌握此类中成药的配伍禁忌证，减少或避免肝损伤发生。目前，中成药相关肝损伤的可能机制有CYP450酶系代谢异常、胆汁代谢功能紊乱、诱导肝细胞凋亡、特异质肝损伤等。中成药常由多味中草药配伍而成，成分复杂，现在研究多聚焦于某一中药组分或其中的某一化学成分，中成药导致肝损伤的具体机制尚未完全明确，还有待研究进一步阐明［29-30］。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明何祥琴：起草文章；杨芳：对文章的知识性内容作批判性审阅，指导；丁国锋：对文章的知识性内容作批判性审阅，指导