案例教学法在临床药物治疗学中的应用研究

唐琳琳 武海艳 丁传华 段小菊

1潍坊医学院附属医院药学部，潍坊 261031；2山东第一医科大学附属中心医院药学部，济南 250013；3中国人民武装警察部队山东省总队医院药剂科，济南 250014

临床药物治疗学是针对疾病的病因和病理发展过程，运用循证医学证据，依据患者的生理、心理和遗传特征，制定和实施合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳治疗效果并承受最低治疗风险的一门学科，其目的是促进合理用药，保证用药安全、有效、经济、方便，是药理学和临床医学之间的桥梁学科［1-5］。

在医改形势下，医生和患者迫切需要药学服务，对高校培养懂医精药的复合型人才提出了更高的要求。但是临床药物治疗学传统的教学方法存在较大弊端，临床药物治疗学与临床药理学、药理学知识部分重叠，师资队伍以学院老师为主体，教学内容以书本知识为主，脱离对临床患者合理用药的指导与监护，难以调动学生的积极性［6-9］。因此，探索临床药物治疗学新的教学模式意义重大，应将学与用良好结合，培养真正能指导临床合理用药的临床药师队伍［10］。

案例教学法是一种以学生为中心，通过案例引导学生参与教学的一种教学模式［11-16］。教师在临床实践中积累经典案例，通过对经典案例的演示，提出问题，带动学生查询资料，实现指南与案例相融合，解决案例中存在的问题，增加学生的参与感和积极性［17-20］。潍坊医学院临床药学教研室充分利用学校与附属医院的资源，形成院系融合，临床药师采用案例教学法开展临床药物治疗学课程教学，现报道如下。

案例教学模式方案制定

选取潍坊医学院临床药学本科生为教学对象，其已对药理学、临床药理学和临床相关学科进行了学习，具备相应的基础知识，但是临床实践知识欠缺，迫切需要与临床实践相结合，达到指导患者个体化用药的要求。在充分考虑课程实际情况下，为调动学生学习的主动性，将教材内容分为“基础知识”“各论基础”和“各论拓展”3个部分。

基础知识：主要是总论部分，根据大纲要求及前期临床药理学、药理学等内容，提炼重要知识点，精简课时，避免重复。

各论基础：将各论中的常见病、慢性病及治疗方法比较明确的病种归到此部分，如原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、支气管哮喘、肺炎、糖尿病、过敏性紫癜等。该部分由学院教师和潍坊医学院附属医院临床药师共同带教，根据教研案例库及附属医院的临床案例进行讲解。

各论拓展：将各论中治疗方案不断更新的病种归到此部分，如肿瘤、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。教师带动学生进行资料查询，将指南与案例融合，采取多元化的教学方式进行深入学习［21］。

案例教学法的应用

1.各论基础部分的案例教学法应用

以支气管哮喘的药物治疗为例进行说明。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，临床表现主要为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧［22-23］。支气管哮喘的治疗方案比较明确［24］，但是具体到某个患者，则要根据患者的既往史、症状体征、哮喘分期分级等制定给药方案。急性发作期是要尽快缓解症状，长期控制目标是预防复发、巩固疗效。

首先，教师通过案例引入支气管哮喘，带着问题进行课程讲解，包括支气管哮喘病因、发病机制、临床表现。然后，根据课本及临床实际，讲解不同分期分级的治疗药物方案及药学监护。支气管哮喘分急性发作期、慢性持续期、缓解期，治疗药物分为控制药物和缓解药物两大类。控制药物用于慢性持续期，通过抑制气道炎症预防哮喘发作，需要长期使用，包括吸入性糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、长效β2受体激动剂、缓释茶碱等；缓解药物用于急性发作期，能迅速解除支气管平滑肌痉挛而缓解气喘症状，通常按需使用，包括全身用糖皮质激素、速效吸入性β2受体激动剂、吸入性短效抗胆碱药物等。

案例分析：将学生分为3组，结合教师前期支气管哮喘治疗方案讲解，每组解答案例中的1个问题，小组讨论，代表进行发言。案例：患儿，男，7岁，25 kg，咳嗽、喘息2 d，于2022年6月20日入院。患儿于2020年6月确诊支气管哮喘后未规范治疗，确诊至今患儿因“咳喘”发作共住院治疗5次。2022年6月18日，患儿再次出现咳嗽、喘息，咳嗽呈阵发性非痉挛性，时有低热、咳痰，痰液为黄色黏液状，伴胸闷、胸痛，并有活动受限，患儿在当地医院口服“蒲地兰、肺力咳、头孢克洛”治疗，效果欠佳，门诊以“支气管哮喘急性发作，重症肺炎”收治入院。入院查体：神志清，精神稍差，憋喘貌，三凹征阳性，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音粗糙，可闻及广泛哮鸣音，右肺有散在水泡音。辅助检查：左肺舌段炎症CT表现为右肺中叶内侧段部分膨胀不全；双侧斜裂胸膜小结节，考虑炎性或纤维灶。血常规：白细胞计数15.6×109/L，中性粒细胞百分比90.5%。痰培养：大肠埃希菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）阳性。肺功能检查肺通气中度障碍。用药方案：⑴解痉平喘。异丙托溴铵250 μg+布地奈德1 mg雾化吸入，每20 min 1次；甲泼尼龙40 mg+0.9%氯化钠注射液50 ml静滴，1次/d。⑵抗感染。头孢曲松1 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静滴，1次/d。问题：⑴分析该患儿哮喘急性发作的治疗方案是否合理？给出自己的用药建议。⑵分析该患儿抗感染方案是否合理？⑶简要说明该患儿平喘方案的药学监护。第1组分析该患儿为哮喘急性发作，建议尽快加用短效β2受体激动剂。沙丁胺醇或特布他林：体质量≤20 kg，每次2.5 mg；体质量＞20 kg，每次5 mg；第1个小时内可每20～30 min用1次，连用3次，根据病情每1～4 h重复1次，根据治疗反应和病情逐渐延长给药间隔或使用压力定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸入药物，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。同时，该患儿25 kg，异丙托溴铵改为500 μg雾化吸入。第2组分析抗感染方案的合理性：该患儿痰培养大肠埃希菌、ESBL阳性，选用头孢曲松不合理。大肠埃希菌为需氧革兰阴性肠杆菌，应首选对革兰阴性肠杆菌敏感的抗菌药物，头孢曲松对革兰阴性肠杆菌效果差，对产ESBL的肠杆菌无效。建议选用头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等药物。第3组分析了吸入用糖皮质激素、β2受体激动剂、M胆碱受体阻断剂不良反应监护及用药教育。为避免口腔念珠菌感染，应用糖皮质激素后漱口、洁面，并注意对儿童身高的影响等；使用β2受体激动剂应监测心率增快、骨骼肌震颤及头痛等不良反应；使用M胆碱受体阻断剂应监测心动过速、心悸等不良反应。

最后，教师进行总结。通过真实案例分析，调动学生学习的积极性和求知欲。了解支气管哮喘治疗方案，及时指出用药方案的不合理之处，促进合理用药；了解肺炎的常见菌，及抗菌药物选择；监测患者用药不良反应，及时指导医生用药；将课本知识与临床应用相结合，丰富课程学习形式，增加趣味性［25］。

2.各论拓展部分的案例教学方法应用

以肺癌药物治疗为例进行说明。教师指导学生查阅肺癌最新指南，课前分组搜集最新治疗方案，课上结合课本内容与指南融合进行讲解，探索治疗方案循证医学证据。结合案例探讨最优治疗方案，用药期间注意事项、治疗过程中的药学监护及出院指导。

课前不同小组搜集肺癌指南，包括《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》（2022年版）、《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2019年版）［26］、《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》（2022年版）。选取《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》（2022年版），融合课本知识讲解，并对指南部分参考文献进行解读，探索循证医学证据。

案例：患者，男，76岁，因“咳嗽3个月”入院。行CT示“左上肺占位”，行颈部淋巴结穿刺活检示“鳞癌”。患者诊断为左肺鳞癌（cTxN3M0 ⅢB期），纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，锁骨上继发恶性肿瘤。行“贝伐珠单抗500 mg d1+培美曲塞800 mg d1”方案治疗。⑴问题：①患者治疗方案是否合理，有无优化方案；②患者行“培美曲塞”治疗方案时药学监护有哪些？课上小组间展开激烈讨论，最后教师总结［患者为ⅢB期局部晚期鳞状非小细胞肺癌］。根据CSCO2022指南、药品说明书，贝伐珠单抗无用于Ⅲ期肺鳞癌的适应证，为无适应证用药。⑵培美曲塞治疗过程中应监护不良反应，特别是血液系统、消化系统。同时，化疗时要补充叶酸、皮质类固醇。贝伐珠单抗作为新型抗肿瘤药物在药理学、临床药理学等较少提及，但在临床应用较广泛，该课程通过案例及指南学习，可以扩展学生视野，为培养合格的肿瘤临床药师提供学习思路，促进学生自主学习。

总结

将案例教学法融入到临床药物治疗学中，弥补了临床药物治疗学与药理学、临床药理学内容部分重复的缺陷［10］，将经典章节结合案例、参照指南讲解，使课本知识与临床案例结合，真正调动学生思考［27］。传统教学方式采用单纯的灌输式教学，教师与学生间单向交流，难以激发学生的学习兴趣。采取案例教学方式增加了学生的参与感，在学习过程中，发挥学生的主观能动性，学习指南查询方法，通过自学解决案例中存在的问题，活学活用，贴近临床，激发学生的学习热情［5，28-30］。通过课程改革，本学年临床药学本科生临床药物治疗学成绩有显著提高，与上一届同专业本科生相比，平均成绩提高5分，学生对课程满意度也提高5%。通过学校教师与医院临床药师的融合，探索临床药物治疗学新的教学方式，提高了我校临床药物治疗学教学水平，为培养具备合格药学服务能力的临床药师打下基础。

作者贡献声明唐琳琳：酝酿和设计试验，实施研究，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费；武海艳：酝酿和设计试验，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献；丁传华：酝酿和设计试验，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持；段小菊：酝酿和设计试验，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持