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李世杰教授中医药治疗大肠癌患者术后腹泻临床思路探讨

2024-06-08刘欢廖婷婷张政委李世杰

国际医药卫生导报 2024年9期
关键词:正气大肠癌病机

刘欢 廖婷婷 张政委 李世杰

成都中医药大学附属医院肿瘤一科,成都 610000

概述

大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一[1],包括结肠癌和直肠癌。世界卫生组织发布的全球癌症流行病统计数据显示,2020年全球结直肠癌新发病例居所有恶性肿瘤的第3位,死亡病例居所有恶性肿瘤的第2位[2]。中国2020年结直肠癌新发病例高达55.5万,死亡病例约28.0万,位于癌症发病谱的第2位,且发病率和病死率均呈上升趋势[3]。现代医学中大肠癌的主要治疗手段包括内镜治疗、手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗及部分免疫治疗[4]。手术放疗损伤、药物不良反应等容易导致患者出现不同程度的排便异常[5]。在临床上,术后腹泻大肠癌患者便次增多、性状多为溏状或水样或完谷不化、大便失禁,经久不愈,严重时可出现脱水,甚至危及患者生命。现代医学常使用止泻药、益生菌、神经刺激等对症治疗,但疗效有限、效果难以维持[6]。祖国医学在腹泻的治疗上具有独特优势,可减轻大肠癌患者术后腹泻程度,减少腹泻次数,缩短腹泻康复时间,提高患者生活质量,增强患者进一步治疗的信心,延长患者生存时间[7]。

李世杰教授是四川省名老中医、四川省拔尖中医、肿瘤学博士、硕士生导师,从事中西医结合治疗恶性肿瘤工作30余年,尤其对中医药治疗恶性肿瘤及其并发症等工作有独到见解。笔者有幸长期跟诊李世杰教授,教授谆谆教诲,使笔者颇受启发。特此归纳总结李世杰教授中医药治疗大肠癌术后腹泻临床思路,并附临床验案一则。

认识

1.肿瘤病因病机

李世杰教授认为癌症发生的基石在于异常的生命活动。生命活动包括组织结构基础和能量活动,分别对应于中医学理论中的气和气机。气是承载气机的基础,气机保证气的正常存在,气机的逆乱必然影响气的基本功能,从而导致疾病的发生[8]。在癌症的发生过程中,正虚为本,邪实为标,二者相互影响,互为因果[9]。正虚可见于气、血、阴、阳的亏虚,大多夹杂成病,而阳虚在各类证型中更为常见;邪实主要是痰火和瘀血等病理产物的凝聚[10]。

正虚是癌症发生的内因,正所谓“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”。李中梓《医宗必读》曰:“初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅……中者,受病渐久,邪气较深,正气较弱……末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消残”,指明在疾病的发展过程中正气渐虚、邪气渐盛的发展原则。癌症初期多以气虚为主,病在卫气,此时正气与邪气抗争力量较强,但癌症多见于老年患者,本就素体亏虚,脾肾不足,故病情容易加重,病及营血,正气受损加重,可见气血两虚,抗邪无力,久病损及阴阳,故大多癌症患者可表现出不同程度的气血阴阳亏虚。正气亏虚亦是肿瘤进展的重要因素,正所谓正虚邪实,二者互为对立,恶性循环,终致邪进,发生传变,出现转移甚则阴阳离决,患者进入癌症晚期或死亡。

邪实是癌症发生的外因。脾为生痰之源。《经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾失健运则不能为胃散其津液,水湿内停,聚而成痰。又有“痰饮生源于土湿,土湿本源于水寒”,肾主水,肾阳温煦以蒸腾津液,如肾虚气化功能失常,则水液停留,亦成痰饮。张介宾亦云:“脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰。故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾。”因此,痰的生成与脾肾二脏关系密切。肾又藏元气,元气是生命活动的根本,与细胞的增殖、分化和生长息息相关,肾脏病则元气逆乱,细胞生长代谢失调,癌症由此而生。各种有形实邪郁久化热,甚而为火,火为阳邪,易耗伤精血,故致恶病质;易循经络发生传变,从而形成转移瘤;气血不荣、经络不通,故产生癌痛。瘀血多为继发性病理产物,如邪盛之气滞、寒凝、热壅,正虚之气、血、阴、阳亏虚,血液不循脉络,则离经而成瘀血。

2.大肠癌病因病机

癌症总体病因病机虽相似,但在具体分析时,各类癌症发生发展各有其特别之处。先天禀赋不足或后天失养,又饮食不节、情志失常或外感六淫等是大肠癌发生的主要病因[11]。李教授认为,以上因素常夹杂相兼,损伤脾肾,正气亏虚,运化、代谢水湿功能失常,酿痰生热,痰热之邪内蕴,下注肠道,阻碍局部气血运行,痰热瘀滞凝结于肠道而生肿瘤。正如《医宗必读》所说“积之成也,正气不足,后邪气踞之”,本正气亏虚,又邪气久居于内,故积成癌生。因此,正气亏虚,痰热瘀结是大肠癌发病的基本病机,脾肾不足是发病之本,且以脾肾气虚、阳虚为主,痰热瘀血是成病之标,本虚标实,本虚而成实积,实积又反损正气,二者互为因果并恶性循环,久则癌症内生,其病位在脾、肾、大肠。

3.大肠癌患者术后腹泻病机

大肠癌患者术后腹泻可归属于中医学中“泄泻”范畴,在考虑其病因病机时,需结合大肠癌发病的病证特点,即本虚标实[12]。手术可切除大肠部位原有的实积,从长远来看,去除了进一步导致正气亏虚的原因,打断了正虚与实积之间的恶性循环,但手术过程却极易损伤人体气血津液,耗伤人体后天之精,且短期内难以恢复。因此,术后早期泄泻,多以脾气亏虚为主,脾主运化,可升清降浊,若脾气虚弱,则健运失职,津液不布,湿浊内生,清气不升,清浊不分,泄泻自生。术后中期腹泻,则以脾肾阳虚为主,气虚日久,损伤阳气,脾失于温煦,肾阳耗散,命门火衰,阴寒内生,水液运化、代谢均失常,自然成泻。术后晚期腹泻,患者正气逐渐恢复,有一定的抗邪外出能力,本虚标实之象明显,脾胃虚弱为本,患者又因食饮不节、情志内伤,外感六淫而出现寒热错杂之标,邪气客于脾胃,运化水液、升清降浊功能亦失常,乃生泄泻。正如《素问·脏气法时论》云:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄实不化。”大肠癌术后腹泻的基本病机是脾气亏虚,脾运化水液及升清降浊功能失常,湿浊内生,清浊不分,以上术后三期腹泻均以此为要。脾虚湿盛是大肠癌术后腹泻的重要因素,其病位多在脾肾。

治疗

1.衷中参西,病证结合

癌症发生发展的病因病机十分复杂,在多年的临床诊疗过程中,李世杰教授将不同的癌种进行剖析,总结归纳,取之相似,形成了李教授自己对癌症总体的独特认识,保留不同,对各类癌种进行深入思考,探索出不同癌种的病因、病机、病位、证型、治法、方药。传统医学尤其重视辨证论治,而现代医学则辨病论治。李世杰教授认为治疗恶性肿瘤应当病证并重:病即现代医学的病名,提示疾病的病理形态,是异常结构基础的可视化表现;证为传统医学的辨证诊断,是中医证候特征,是机体异常能量活动的归纳总结。传统医学的病名诊断常与主要临床症状有关,但癌症患者临床表现多样,时主次难分,不同疾病阶段亦有不同症状,诊断多样化,导致难以综合反映癌症患者内在特征,故在治疗时选用现代医学的病名作为诊疗依据,结合李教授对每类恶性肿瘤病因病机病位等的探索,可直接反映患者疾病特点的内在联系。单论现代医学的病名,无从遣方用药,仅辨证,方药范围太广,二者结合可实现精准选方。病证结合可从不同角度去认识癌症,使诊断更明确,辨证更清晰,疗效更显著。

2.扶正祛邪,益气健脾为基石

大肠癌患者术后腹泻的病机虚实夹杂。因此,在治疗时首重扶正祛邪,扶正以实虚,祛邪以化实。扶正包括补益气血阴阳之不足。大肠癌患者术后腹泻的基本病机乃脾气亏虚,正如《景岳全书·泄泻》曰:“泄泻之本,无不由于脾胃”,此时扶正当以益气健脾为要。气是人体生命活动最基本的物质基础,人无气则死,因此益气乃扶正之首。气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极,当疾病进展,气愈虚则阳气渐衰,可适当予以温阳散寒之品。脾乃气血生化之源,后天之本,水谷精微由此化生,经血脉营养全身,正如《素问·玉机真脏论》说:“脾脉者土也,孤脏以灌四旁者”,脾功能正常,则五脏六腑得以充养,正气自存于内。若脾化生功能失常,则气血不足,四脏失养,正气亏虚;若脾失于健运,则湿浊内生,清浊不分,痰湿内阻,由此变生百病。因此,健脾可顾护气血生化之源,使正气充足,亦可加强水液代谢,使痰湿生成乏源。益气健脾之品乃治疗大肠癌患者术后腹泻之基石,常用药物如黄芪、人参、白术、炙甘草、大枣等,余补益药物则可随证加减,若血虚者可加入熟地、当归、三七等,阴虚可加入枸杞子、麦冬、生地、山萸肉等,阳虚则可加入附子、干姜、细辛、桂枝、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜等。祛邪即祛除病邪,以求达到邪去正安的目的,汗、吐、下、清、消等均属于祛邪之法,针对不同病邪,选择相应祛邪原则。湿邪内盛是大肠癌患者术后腹泻的重要因素,故芳香化湿、健脾利湿、温阳化水等祛湿之法贯穿治疗始终,常用药物如藿香、陈皮、半夏、茯苓、薏苡仁、桂枝等。大肠癌患者术后晚期腹泻常兼加寒、热、食、瘀等邪气,在治疗中应当随证加减,常用麻黄、生姜、羌活等解表散寒,附子、干姜、吴茱萸、乌药等温中散寒,银花、连翘、黄芩、黄连、栀子等清热解毒,山楂、麦芽、神曲、莱菔子等消食化积,川芎、桃仁、红花、当归等活血化瘀。

3.分期论治,凭证择方

大肠癌患者术后腹泻辨证与术后时间分期有明显关系。李教授根据大量临床经验进行总结,以术后早期、中期、晚期论治大肠癌术后腹泻患者,但术后时间分期无明显绝对界限,仅代表疾病发展先后顺序,患者具体分期不受固定时间限制,四诊合参,结合辨证,方可明确患者分期情况。术后早期泄泻,以脾气亏虚为主,症见:时泻时止,夹见不化水谷,纳呆,脘腹胀闷不舒,食后尤甚,少气懒言,肢倦乏力,面色萎黄,舌质淡,胖大有齿痕,苔薄白,脉缓弱;治以健脾益气,利湿止泻,选方参苓白术散加减,常用药物:人参、茯苓、炒白术、山药、薏苡仁、砂仁、炙甘草、黄芪、生姜、大枣。术后中期腹泻,以脾肾阳虚为主,症见:久泻久痢,五更泄泻,下利清谷,形寒肢冷,腰膝酸软,腹中冷痛,小便不利,或见小便频数,或夜尿频多,面色晄白,舌质淡,胖大有齿痕,舌苔白滑,脉沉细无力;治以温脾益肾,固肠止泻,选方附子理中汤或乌梅丸加减,常用药物:附子、人参、白术、干姜、炙甘草、乌梅、细心、桂枝、肉豆蔻、鹿角霜。术后晚期腹泻,以虚实夹杂、寒热错杂多见,症见:大便时干时稀,胃脘部胀满不适,或胸中烦热伴腹中冷痛、小便清长,或呕吐清水伴小便短赤,或咽干口燥伴畏寒肢冷,或恶寒无汗伴五心烦热,舌质淡,苔多黄腻,脉象多变;治以益气和中,寒热平调,选方甘草泻心汤加减,常用药物:炙甘草、半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣。

大肠癌患者术后腹泻病势缠绵,病机复杂,临床中要对四诊资料进行抽丝剥茧,精确认识疾病发生发展规律,以寻求最精准的分期及辨证,选择最适合的处方并予以加减,如是,方可有益于患者。

典型医案

患者,储某,女,65岁,因“直肠癌术后大便稀溏1个月余”2022年6月15日初诊于成都中医药大学附属医院。

患者2022年4月13日因“大便带血伴肛门坠胀3个月余”于当地医院就诊,肠镜提示:距肛8~10 cm直肠见一占约2/3肠腔的新生物,病理提示为直肠腺癌。2022年4月24日行“直肠扩大根治术(宫颈、盆筋膜)+结肠肛管吻合术+横结肠造瘘术”,2022年5月16日术后病理检查:肿瘤体积3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm;大体分型:溃疡型;部位:直肠;组织类型:腺癌;分化程度:G2/中分化-G3低分化;侵及层次:肠周脂肪pT3(无浆膜覆盖);脉管内有癌栓;有神经侵犯;送检吻合圈:阴性;距环周切缘最近距离约7 mm;淋巴结:受检淋巴结数16枚,阳性淋巴结数3枚。病理分期:pTN分期pT3pN1b。2022年6月11日开始行XELOX方案化疗,具体方案:奥沙利铂180 mg d1+卡培他滨片1.5 g早上、1.0 g晚上po d1~14 q3w。

初诊:患者自诉术后瘘袋内大便稀溏,时见不化水谷,自觉脘腹胀满不舒,食后尤甚,少气懒言,肢倦乏力,上述症状于化疗后加重,遂至李世杰教授门诊就诊。刻下症见:瘘袋内大便稀溏,甚为水样,兼见完谷不化,自觉脘腹胀满不舒,食后尤甚,神疲乏力,少气懒言,肢体困重,面色萎黄,纳眠差,小便可,舌质淡,胖大有齿痕,苔薄白,脉弱。西医诊断:直肠腺癌术后化疗中T3pN1bM0 ⅢB期。中医诊断:泄泻(脾气亏虚证)。治以“健脾益气,利湿止泻”,选方“参苓白术散”加减,具体药味:白术30 g、茯苓20 g、山药30 g、炙甘草15 g、人参30 g、黄芪60 g、当归15 g、大枣30 g、枸杞子15 g、山楂5 g、陈皮5 g。

复诊:患者服药7剂后,水样大便明显减少,神疲乏力、少气懒言明显缓解,体力渐充,但仍有纳眠差,脘腹胀满不适,嘱患者续用前方。

随访:续用前方3周后,患者粪质明显改善,瘘袋内大便可稍成型,粪量明显减少,脘腹部未见明显胀满,纳可眠安。患者诸症缓解,于2022年8月4日行“肠造瘘回纳术”,并再行XELOX方案化疗5次,化疗期间长期于李世杰教授门诊口服中药治疗,未再见明显腹泻,2023年11月复查未见明显复发转移,随访至今情况良好。

按语

该例患者为老年女性,长期便血,气随血脱,气血两虚,又行手术及化疗,正气大伤,尤以脾脏气虚为主,故见神疲乏力,少气懒言,面色萎黄;脾气虚则运化功能失常,气机升降失调,故见脘腹胀满不舒,食后尤甚;津液不化,水湿内生,清浊不分,故见瘘袋内大便稀溏,甚为水样,兼见完谷不化,舌质淡,胖大有齿痕,苔薄白;患者脾气虚极,气血两虚,故见弱脉。患者辨证为“脾气亏虚证”,为直肠癌术后早期腹泻,选方“参苓白术散”加减,方中重用人参、黄芪、炙甘草、山药以健脾益气,白术、茯苓健脾利湿,山楂、陈皮行气健脾,当归、大枣补益精血,枸杞子滋养肾精,以培本固元。全方诸药共奏补脾气、利湿浊、行气滞、益阴血之功,使脾气健运,湿浊得化,泄泻自止。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘欢:酝酿和时间试验,采集数据,分析/解释数据,起草文章,对文章的知识性内容作批评性审阅,统计分析,支持性贡献;廖婷婷:分析/解释数据,对文章的知识性内容作批评性审阅,获取研究经费,行政、技术或材料支持,指导,支持性贡献;张政委:采集数据,起草文章,支持性贡献;李世杰:采集数据,分析/解释数据,起草文章,对文章的知识性内容作批评性审阅,获取研究经费,行政、技术或材料支持,指导,支持性贡献

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