慢性非特异性下腰痛治疗进展

李 航 谭惠英

（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌 330004；2.南昌市洪都中医院针灸科，江西 南昌 330006；3.江西省针灸医学临床研究中心，江西 南昌 330006）

慢性非特异性下腰痛（Chronic non-special low back pain，CNLBP）指排除特异性下腰痛和坐骨神经∕根性疼痛综合征的疼痛综合征，临床以腰骶部疼痛为主要表现，多数患者久行、久坐后症状加重，卧床休息后症状减轻；经针灸、热敷等保守治疗疼痛可缓解，但仍容易反复发作，且持续时间≥3个月。临床发病率高，占腰痛的85%［1］。有报道［2］称CNLBP 最早可在9岁发病，并能持续很长一段时间。尽管临床上不断地治疗CNLBP，但是并没有阻止它的发展，流行率仍然在上升。如今，越来越多的上班族大部分时间都在办公室环境中，导致腰痛负担增加，会严重影响生活质量，并增加社会和医疗负担［3］。CNLBP 的症状及预后受生理、心理和社会等各种因素影响，目前在临床中没有特定的治疗方案，因此其管理复杂［4］。中医学和现代医学对CNLBP有不同的认识，且各自拥有独特的治疗方法，有一定的临床效果。

1 中医学对CNLBP的认识及治疗

1.1 中医学对CNLBP的认识中医学没有“慢性非特异性下腰痛”的病名，但结合临床症状分析CNLBP 属于中医“腰痛病”范畴。腰痛病因有内伤、外感与跌仆挫伤，内伤多归因于先天禀赋不足、后天劳损伤肾，或年老肾衰，导致腰府失养，不荣则痛；外感多因风、寒、湿、热诸邪阻滞经络，或劳力扭伤致气滞血瘀，气血运行不畅，不通则痛，而产生腰痛。中医临床常用针灸推拿等作用于人体经络、腧穴，具有疏通经络、行气止痛等功效，可以有效改善患者症状。

1.2 中医治疗

1.2.1 针刺治疗针刺治疗腰痛效果明确，除了减轻患者疼痛症状外，在改善腰椎功能障碍上效果同样令人满意，是多个国家公认的治疗方法之一［5］。贾润慧等［6］纳入20例下腰痛患者，针刺治疗10 d后观察患者静息态功能磁共振成像的脑功能连接变化，结果发现针刺治疗可以改善大脑连接功能，从而抑制疼痛。针刺通常根据经络理论来选穴治疗腰痛，姜会梨等［7］通过整理古代以及现代的针灸治疗慢性腰痛的选穴处方分布发现：高频穴位归经主要集中在足太阳膀胱经、督脉、足少阳胆经、足阳明胃经。根据辨经辨证理论，孙志教授局部取穴配合胃经合穴足三里、膀胱经合穴委中、胆经合穴阳陵泉分别治疗阳明经腰痛、太阳经腰痛、少阳经腰痛效果较好［8］。临床上除了单纯的针刺之外，还会运用特殊针刺方法或者其他方法配合针刺，来丰富治疗手段以提高疗效。邵银进等［9］运用随机对照的方法，将76 例CNLBP 患者分为电针组和浮针组，治疗2 周后两组视觉模拟量表（VAS）评分和腰椎功能障碍指数（ODI）评分均有减少（P＜0.05 或P＜0.01），表明针刺治疗CNLBP效果明确。

1.2.2 艾灸治疗陈日新教授通过穴位热敏现象发现艾灸能和针刺一样激发经脉感传，所谓“针所不为，灸之所宜”［10］。研究［11］表明艾灸在燃烧时具有强大的渗透力，作用于穴位，可以提高免疫力、改善血液循环等。胡秀武等［12］将120 例患者随机分为长蛇灸组、阿是穴组和待治疗组，每组40 例。治疗8 次后，长蛇灸组VAS评分、ODI 评分较前显著下降（P＜0.05），表明长蛇灸可以有效改善患者疼痛感觉以及功能障碍。

1.2.3 推拿治疗推拿手法在治疗疼痛方面临床效果较好。CNLBP 造成的疼痛以及功能受限会严重影响患者生活质量。Bellido-Fernández等［13］发现推拿配合核心训练可以有效改善症状，提高患者的生活质量。颜宾宏等［14］通过推拿手法和传统针刺治疗下腰痛，应用SPSS 22.0 进行数据分析，发现对照组腰椎功能JOA 评分、VAS 评分均显著低于观察组，证明推拿可以更有效地改善患者腰痛症状以及腰椎功能。但是推拿同针灸一样，治疗方法以及治疗部位的选择很重要，因此更多的学者从脊柱-骨盆-下肢整体思路进行研究。从解剖上来看，髋关节和腰椎关系密切，髋关节是躯干连接双下肢的枢纽，下肢力线通过髋骨传到骶椎再到腰椎，是下肢的基底关节，也是整个骨盆和躯干的基底关节［15］。笔者通过文献检索发现大量研究表明髋关节的活动度与CNLBP的发病密切相关［16］。临床上腰痛的患者往往会去关注腰椎本身，而忽略髋关节这个重要的结构，目前国内有研究运用推拿手法结合髋关节运动疗法治疗下腰痛，效果较好［17］。

1.2.4 中药治疗中药内服在中医基础理论的指导下，在辨证论治的基础上调整阴阳，改善症状。李泰标等［18］考虑当地气候导致寒湿型腰痛，运用随机对照研究，发现在改善下腰痛的VAS 评分中，乌附麻辛桂姜汤加减治疗优于尼美舒利缓释片口服治疗，且治疗组总有效率高达93.33%。刘宝民等［19］运用独活寄生汤加减配合中药透药治疗CNLBP，临床效果显著。邵铭熙教授将活血通络止痛作为治疗原则，口服中药结合中药熏洗内外兼治顽固性下腰痛临床效果显著［20］。

1.2.5 其他中医治疗金秀［21］将64 例患者，随机分为治疗组（腰部刮痧+普通针刺+远端刮痧）和对照组（腰部刮痧+普通针刺），两组各32 例。1 个疗程后，治疗组总有效率为93.75%，对照组总有效率为83.33%，证明远端刮痧疗法临床效果较好。袁娜等［22］通过随机对照研究发现储药罐疗法在改善NLBP 患者的VAS 评分上优于对照组的平衡罐疗法，且对照组VAS 评分也有显著降低（P＜0.05），证明两种拔罐法均能对CNLBP产生疗效。

2 现代医学对CNLBP的认识及治疗

2.1 现代医学对CNLBP的认识迄今为止，CNLBP 的病理机制尚未完全清楚，部分学者［23］认为CNLBP 病因可分为化学因素、机械因素、心理因素等；目前普遍认为CNLBP 发病机制与腰椎骨关节紊乱退变、本体感觉减退、椎间盘病变、肌肉韧带损伤等有关，而且无论是何种因素都会相互影响［24］。因此更多的学者应用药物口服、运动等保守方法来治疗CNLBP。

2.2 西医治疗

2.2.1 药物治疗根据英国国家健康与保健研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）起草的2016腰痛治疗指南，不论是急性还是慢性腰痛，均首选口服非甾体抗炎药治疗。口服西药以改善患者疼痛为主，非甾体抗炎药临床镇痛效果好，可很好地缓解腰痛症状。Inage 等［25］研究发现低剂量的曲马多联合非甾体抗炎药可以降低不良反应的发生，并且有效改善腰痛症状。但是口服非甾体抗炎药会增加胃肠功能紊乱的风险，严重的会引起呼吸系统损害，且药物半衰期短，远期疗效差［26］。药物改善症状较快，但是药物的远期疗效差、不良作用等不足之处是显而易见的。

2.2.2 物理治疗现代物理治疗通过电、热、磁、手法等直接作用于机体损伤部位来发挥作用。Neuwerschsommeregger 等［27］发现运用中频电刺激和热疗治疗CNLBP，是一种安全、几乎无不良作用的手段，可以长期改善疼痛症状、提高本体感觉和稳定性。冲击波经常运用在CNLBP治疗当中，但是单纯的冲击波治疗有一定的局限性。杨小林等［28］在超声引导下通过阻滞胸腰筋膜联合冲击波治疗CNLBP，可以精确地定位病灶点，效果确切。

2.2.3 运动疗法运动疗法可以加强肌肉、筋膜的血液循环，促进炎性物质的代谢，能有效地缓解腰痛症状；运动通过肌肉的主动收缩可以强化核心肌群，促进脊柱的稳定性，降低损伤风险。肌肉能量技术是通过施术者控制力的大小和方向，患者主动参与肌肉的等长或等张收缩发力的一种治疗方法，Ahmed 等［29］运用肌肉能量技术结合麦肯基疗法治疗腰痛，发现可以有效改善关节活动范围、减轻疼痛，提高患者生活质量。吕晨曦等［30］观察核心训练和传统康复训练对NBLP 的改善情况，在为期2周的训练后，核心力量训练组的VAS评分、ODI 评分、核心肌耐力显著优于传统康复训练组（P＜0.01），证实运动疗法可以提高脊柱灵活性和稳定性、改善脊柱功能，有效减轻临床症状。

3 讨论

近年来，治疗CNLBP 的手段不断丰富，在临床症状、生活质量改善上取得了理想效果。中医针刺、推拿等治疗手段效果较好，但是治疗时选择的部位和方法是达到临床疗效的关键所在，治疗处方千变万化，没有统一方案，因此临床实践操作中，因操作者的不同，疗效并不稳定；中药是中医的特色治疗手段，因汤液不便于携带和保存等缺点，临床运用存在限制。西医治疗CNLBP 的手段包括口服消炎镇痛类药物以及制动牵引、物理治疗等，虽具有一定的效果，但诊断困难、症状易反复、没有统一方案，且口服药物具有禁忌证和一定的不良作用，临床应用具有局限性。笔者认为，单一的治疗方法效果有限，两种或者多种治疗方法联合运用，可以达到更好的效果，如推拿疗法配合中药口服疗法，内外兼治，具有较好效果；口服西药可以快速缓解患者临床症状，配合运动疗法可加速致痛物质代谢，并且能强筋健骨，提高身体素质。但是如何选择治疗方案，多根据施术者临床经验。目前，国内外对CNLBP 发病机制、治疗方案等深入性的研究并不多见，还需不断地探索，如何精确地诊断，合理地运用相对应的治疗方法，成为临床医生的挑战。