浅谈颜红教授温阳法治疗抑郁症低动力症状 *

高 雅 沈 莉 林 锦 颜 红※

（1.天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心心身科，天津 300381；2.天津中医药大学中医系，天津 301617）

抑郁症的临床表现多种多样，低动力症状存在于大部分的抑郁症患者中。《ICD-10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点》［1］对低动力症状的定义为精力减退，导致疲劳感增加和语言减少，稍事活动即感劳累。相关研究［2］发现，抑郁症的疲劳感、精力不足、快感丧失等，作为核心症状预示着患者的不良预后，但在临床实践中往往被忽视。

有研究［3］发现，96.3%的抑郁症患者存在精力减退、疲劳感等症状，而这些低动力症状会严重影响患者的社会功能，并降低患者生活质量，增加抑郁症复发风险以及死亡率；即使积极治疗后情绪得到有效改善，低动力症状仍会作为残留症状，降低患者的生活质量。目前，对于抑郁症低动力症状的机制研究尚不完全明确，考虑可能与大脑多个神经环路功能障碍所介导的神经递质浓度有关，其中低水平的去甲肾上腺素和多巴胺与疲乏感联系紧密［4］。在治疗方面，氟西汀、5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）以及左甲状腺素钠片具有一定作用，但是这种低动力症状仍然困扰着相当一部分的抑郁症患者。

虽然目前广泛认为抑郁症属于中医“郁证”范畴，常见的病机有肝气郁结、气郁化火、痰气郁结、肝郁脾虚等［5］，但以低动力症状为特征的抑郁症以虚实夹杂证更为常见，治疗上不可单纯予疏肝理气之法。

笔者师从第七批全国老中医药专家学术经验继承老师、天津市名中医颜红教授学习多年。针对抑郁症低动力症状，颜红教授在治疗中善用温阳药物振奋阳气，在审证论治的前提下酌加温阳药物，起到画龙点睛的作用，为抑郁症临床治疗提供了新的思路。

1 抑郁症与阳虚密切相关

1.1 阳气精则神有所养《黄帝内经》云：“阳气者，精则养神”“得神者昌，失神者亡”。《黄帝内经》中对于阳气与神的关系，可归纳为阳气为化神之体，神乃阳气之用；阳气可化神、运神、养神，神可御阳气［6］。阳气为推动脏腑气机的物质基础，神为脏腑气机正常运转的外在表现，其中情志活动是五脏藏精、藏神的表现，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。且《黄帝内经》认为，气血的周流、肢体的运动、精神的爽慧等都依赖于阳气的推动和温煦作用，而抑郁症表现的情绪低落、思维迟缓、嗜卧懒言等低动力症状，常与人体阳气不足或出入障碍有关［7］。如《素问·腹中论》所言：“阳气虚，虚则狂”，《素问·四时刺逆从论》所言：“阳气竭绝，令人善忘”及《素问·生气通天论》所言：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰”。

1.2 郁病日久导致阳虚《素问·痹论》云：“阴气者，静则神藏，躁则消亡”，阳气主发越、温煦、兴奋，主推动；阴气凝聚，主凉润、抑制、宁静，阴阳二气相互作用，以维护人体的动态平衡，正如《素问·生气通天论》中：“阳密乃固……阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。人体各种生理活动均有赖于阳气的推动、振奋作用，张景岳在《景岳全书》中也提出“阳主神也”。若郁病日久，或年老体弱，或先天禀赋不足，而导致阳气匮乏，气血生化无源，则神情倦怠、少动懒言。

天津市名中医颜红教授认为，郁病的病机为“气郁神伤”，以气机郁滞为始，脏腑虚损为本；病证初起多实，久则由实致虚，由气及血，导致虚实夹杂，或为虚损之候。而低动力症状的发病多为郁病日久，虚实夹杂，以虚为主，由气及血，最终脏腑阳气不能温煦、推动气血运行，导致形神俱损［8，9］。

2 脏腑阳气不振易致抑郁诸症

2.1 五脏藏五神与现代心理学相呼应现代心理学将心理过程分为认知、情感、意志三部分，其中认知包括感觉、知觉、记忆、言语、思维五个方面。相较之下，传统中医学基于脏腑辨证理论，将中医神志病纳入五脏藏神的理论系统［10］，《黄帝内经》中提出：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”“五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人”。人的精神情感意识以及思维活动均依赖于脏腑正常的生理机能，通过外在器官、形体得以表现，并分别由五脏主司。故将五脏藏神归纳为“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志”，分属于五脏，成为五脏各自生理功能的一部分，但总统于心。其中“魄”指本能动作及感知觉，《类经》云：“魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也”。“魂”是在“魄”的基础上逐渐发展形成的更高级的意识、思维，《灵枢》云：“随神往来谓之魂”。“意”理解为记忆力、注意力，就是将从外界获得的知识经过思维取舍，保留下来形成回忆，“脾藏意”王冰注为“记而不忘者也”。“志”为主动适应，指在一定程度上改造自己的能力，即意志力，《灵枢·本藏》云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣”。由此可见，中医神志医学理论不但有着系统、全面的心理过程分类，且与脏腑一一对应，体现了中医整体观的精髓。五脏藏五志，脏虚则志衰，志衰则神不藏。

2.2 五脏阳虚致神失所养心阳不振，则阴寒邪气趁虚上乘胸阳之位，凝聚于心胸，痞结阳气，可致胸痹、心悸、神疲气短，甚则精神萎靡、神思衰弱、反应迟钝、迷蒙多睡、懒言声低等。肺阳不振，则津液无以温化而成痰饮，可见畏寒肢冷、短气神疲、喘息、咳清稀白痰等。脾阳不振，脾胃失于运化，痰湿内阻，可见纳少、懒言少语、神疲乏力、腹胀便溏等，如《东垣十书》所言：“怠惰嗜卧，四肢不收”。肝阳不振，则升发无力，因肝为“将军之官，谋虑出焉”，故可见情绪低落、优柔寡断、胆怯惊恐等。肾阳不足，心肾失交，则表现为沉困懒倦、形寒肢冷，不能化生肾精以充养脑髓，脑失所养，神识失常，则可见“脑髓空虚”之神疲乏力、精神不振等。

3 温阳法治疗抑郁症低动力症状

温阳法以阳气的功能活动为中心，对阳气不足产生的兼病兼证，相应采取温而兼汗、消、补、涩、清等治法［11］。历代医家如张仲景、李东垣、张景岳等，逐渐将温阳法丰富、充实起来，可以说，温阳法的理论源流肇始于《黄帝内经》，治法方药建构于《伤寒杂病论》，经后世实践探索，逐渐形成完整的体系［12］。由于温药能通，善走人体各脏腑，故温阳法被广泛应用于心系、肺系、肾系、肿瘤、皮肤等各系统慢性疾病的治疗。如温阳药能够从分子水平上降低炎性细胞因子、免疫抑制因子水平，降低肿瘤端粒酶活性，在细胞水平上可诱导肿瘤细胞的分化、凋亡，同时还能激活T 淋巴细胞，增强免疫系统功能，从而达到阻止肿瘤细胞生长、侵袭及转移的作用，或以温阳法治疗周围神经病变等［13-15］。动物实验［16］也证明，温药桂附地黄丸能有效改善肾阳虚抑郁症大鼠的情绪低落、行为减少、思维迟滞等症状，并能够逆转内源性抑郁的中心症状——快感缺失。另外有研究［17］报道，温阳解郁汤能够改善抑郁症模型（CUMS）大鼠应激抑郁行为和慢性应激时高糖皮质激素对大脑的损害，其作用机制可能与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）有关。贾竑晓教授认为，情绪、思维、意志活动是人精神活动的核心成分，适度阳气上升是人体精神活动正常的基础，治疗上以“升阳开郁”为核心［18］。丁元庆教授［19］认为阳气不振、气化失司是抑郁症的核心病机，神颓志衰是其临床特征，临床应以振奋阳气、怡神强志为基本治则。

颜红教授认为，抑郁症低动力症状的病机可概括为“脏阳虚则神不藏，神无以藏则衰”，故提出以温阳法“振奋阳气、补散并用”的治则，临床常用温通、温散、温运、温补等法辨证施治。

3.1 温通心阳 益气活血心为君主之官，其主血脉与主神明的功能均依赖于阳气的推动。若心阳不振，坐镇无权，阴寒邪气乘虚上犯，临床见抑郁症情绪低落、胸痛心悸伴气短，甚则精神萎靡。针对此类患者，颜红教授善用桂枝、甘草，辛甘化阳，正如前人称桂枝：“温心阳，如离照当空，则阴霾全消，而天日复明”；佐以丹参活血通脉。若心阳虚较重，则加附片以消阴邪；若胸痛明显，则以薤白辛温通阳，宣痹止痛。

3.2 温散表寒 宣肺开郁颜红教授认为，阳气不振轻者当从肺论治。肺主气司呼吸，在志为悲，其宣发肃降功能失调则气机郁滞，症见抑郁症情绪低落、悲伤忧虑、兴趣缺失、短气神疲等。针对该证，她常用细辛、麻黄、升麻等辛温发散药物，注重宣阳开郁、振奋阳气，使精神得以调畅。现代药理学研究［20］表明，此类药物中所含化学成分具有兴奋中枢神经的作用，由此扩大了中药运用范围。

3.3 温运脾阳 补中益气脾为后天之本、生化之源，脾胃之阳气犹如釜底之薪，为腐熟水谷动力之源。若脾阳不足，阳衰土败，则土湿水寒，临床见抑郁症情绪低落、少言懒语、迟钝乏力等，应治以补中益气之法，方用附子理中丸甘温补中。附片走而不守，配干姜守而不走，能够温脾阳、祛寒邪、扶阳气。同时应注意，脾贵在运。清代张隐庵云：“凡欲补脾，则用白术；凡欲运脾，则用苍术；补运相兼，则兼而用之”。因此在温阳的同时，应注意补脾运脾。脾阳温煦，气机畅达，运化水谷精微疏布五脏及脑神，则形神得藏。

3.4 温补肾阳 扶助正气肾主骨生髓，髓通脑。抑郁症病程缠绵日久，可见阳气渐衰，心肾亏虚，而致髓海不足，脑络空虚，神机运转失常，症见抑郁症情绪低落、思维迟钝、记忆力下降，甚则缄默不语等认知功能缺损症状，颜红教授辨之为“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，善用金匮肾气丸温补肾阳、填补肾精。若阳虚水泛、四肢沉重，清阳不升、头眩短气，则用真武汤温肾助阳，化气行水。对于老年抑郁症症见低动力者，均可用附片、肉桂、巴戟天、山萸肉等振奋阳气、温经散寒，并佐以理气之品，水火既济，效若桴鼓。现代研究［21］发现，淫羊藿、巴戟天、肉桂等温肾阳药能够提高多种激素、单胺类神经递质浓度及其受体敏感性，上调海马组织神经营养因子水平，提高海马神经细胞的可塑性和再生性，达到抗抑郁作用。

3.5 温阳不忘行气叶天士认为，郁病病机为“气之升降开阖枢机不利”，故治疗郁病应考虑肝失条达，疏泄失常为先。另外，阳气失于升发，气机不能升降，枢纽不利应“斡旋全身气机以调畅”，治以温阳开郁法［22-24］。颜红教授以温阳法治疗抑郁症低动力症状时，四诊合参、辨证论治，在温阳的同时不忘疏肝行气，以柴胡、香附、木香等疏肝行气，补而不滞。

3.6 温阳不忘顾阴在临床应用温阳法时，须知“万物负阴而抱阳，冲气以为和”，因此应时时不忘顾护阴气，避免阴亏无以制阳。如附片配磁石，附片能温能散，走而不守，配伍磁石一方面可预防其发散太过，另一方面制约其炎上之火，防止扰动心神，加重阴伤之故。正如祝味菊所言：“附子兴奋，配以磁石，则鲜僭逆之患”。

4 验案举隅

张某，女，57 岁。主诉“情绪低落、兴趣下降、失眠健忘4 年余”，前来就诊。患者因情志刺激后多思多虑、夜寐难安，后逐渐出现精神萎靡，情绪低落，兴趣下降，烦躁不安，喜独处、委屈易泣等症，就诊于当地精神科医院，考虑“抑郁发作”，予抗抑郁西药治疗后，情绪较前平稳，服药1 年后逐渐减药至维持剂量。现患者自觉无明显愉悦感，兴趣低下，思维略迟缓，记忆力下降，嗜卧懒言，倦怠乏力，纳少，便溏；舌暗淡苔薄白，脉沉迟。心理量表评分：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）27 分；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）24分；90项症状自评量表（SCL-90）各项因子分：躯体化1.42 分，强迫状态2.20 分，人际关系敏感2.00 分，抑郁2.23 分，焦虑2.60 分，敌对1.33 分，恐怖1.71 分，偏执1.50 分，精神病性1.30 分，其他项目1.86 分。辨证为脾肾阳虚，治以温补脾肾之法。处方：生地黄15 g，山药30 g，山萸肉10 g，泽泻30 g，附片（先煎）5 g，牡丹皮10 g，合欢花10 g，木香10 g，煅磁石30 g，桂枝6 g，干姜6 g，党参10 g，生麻黄10 g，细辛3 g，麸炒白术20 g，白芍10 g。日1 剂，水煎取汁150 mL，分2 次服用。并配以温灸足三里。

患者服药后自觉嗜卧懒言、神疲乏力较前缓解，随症加减坚持服用1 个月余，可主动从事家务劳动，与人沟通较前主动，纳食正常，脉象缓和。复测心理量表：HAMD-24：21 分（减分率22%）；HAMA：17 分（减分率29%）。

按语：本案患者郁病日久，虚实夹杂，以虚为主。脾阳不振，气化无力，故见少气懒言、疲乏无力、腹泻纳差；肾阳不足，脑失所养，故见脑髓不充、健忘、兴趣低等。方中生地黄补肝肾之阴，山萸肉补心、肝之气，山药补气养阴、涩精，使补中兼涩，补脾肺肾之精气，具有收摄阴阳以成冲和之气的功能；牡丹皮清热泻火，泽泻淡渗利水，分消三焦之邪水；佐桂附微微生火，则少火得助，取阴阳相济，气化氤氲之妙，配磁石共奏温阳镇静安心神之功；合欢花、木香疏肝理气；党参、白术、白芍健脾益气，养血安神；麻黄、细辛、干姜辛温宣散，鼓舞阳气，配白芍以防耗气。全方治以温补脾肾之法，正如《医宗金鉴》中云：“脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。

5 总结

抑郁症低动力症状的临床特点是病程缠绵不愈，以精力减退、疲劳感、反应迟缓、性欲减退等为主要症状，多表现为虚实夹杂，以阳虚为主。颜红教授在多年临床经验的基础上归纳出“脏阳虚则神不藏，神无以藏则衰”的病机，提出以温阳法“振奋阳气、补散并用”的治则，以温通、温散、温运、温补等法辨证施治，兼以行气、祛痰、化瘀等，疗效显著，为临床治疗抑郁症低动力症状提供了新思路，并发挥了中医药优势，以更好地指导临床实践，为人民群众心理健康造福。