活血化瘀经方防治动脉粥样硬化探析 *

吴 丹 葛召波※ 刘贯龙 谷万里 李亦晗

（1.聊城市人民医院中医科，山东 聊城 252000；2.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

动脉粥样硬化是慢性渐进性动脉疾病，是心脑血管疾病的主要病因。随着生活水平的不断提高，动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病日渐增多，严重威胁人类健康。中医认为，血瘀为动脉粥样硬化的重要病机，活血化瘀中药及其有效成分有防治动脉粥样硬化的作用，且效果确切、不良反应少。张仲景的活血化瘀法散见于《伤寒论》《金匮要略》的多处条文，体现在具有活血化瘀作用的方药之中。探究经方的活血化瘀之法及用药特点，可以为动脉粥样硬化的防治及研究提供思路及方向。

1 经方中的活血化瘀之法及用药特点

张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中首次提出“瘀血”证名，详述其脉证，又根据其兼证之变化、病因病机之不同，在辨证论治原则上创立功效各异的活血化瘀方剂，散见于各篇，开创了血瘀证之理法方药体系。经方中的活血化瘀之法，包括泻热逐瘀法、攻下逐瘀法、化瘀消癥法、扶正祛瘀法、益气活血法、温经活血法、活血通经法、解毒祛瘀法、破瘀逐水法、理气活血法等，据此法创立的活血化瘀方剂有桃核承气汤、桂枝茯苓丸、下瘀血汤、大黄䗪虫丸、黄芪桂枝五物汤、抵挡汤、当归芍药散、鳖甲煎丸、温经汤、大黄牡丹汤、土瓜根散、大黄甘遂汤、旋覆花汤、红蓝花酒等20余首，用于治疗蓄血证、妊娠腹痛、产后腹痛、虚劳、疟疾、不孕、月经不调、肠痈、肝着、腹痛等疾病。

张仲景常用的活血药物中，植物药主要包括当归、川芎、芍药、桃仁、大黄、茜草、红蓝花、土瓜根、牡丹皮等，动物药主要包括䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、土鳖虫、蜣螂、鼠妇等。经方中具有活血化瘀作用的方剂用药具有以下特点：（1）气血同治：“气为血之帅，血为气之主”，气虚或气滞均可导致瘀血的发生，瘀血的形成又常常影响气的运行，故活血化瘀方剂中常用补气或行气药。（2）瘀水同治：“血不利则为水”，瘀血阻碍津液运行，形成水饮痰湿等病理产物，水饮痰湿形成日久亦阻碍血行，形成瘀血；瘀水致病，互为因果，故活血化瘀方药中适当加入利水药可增强疗效。（3）温药辛散：血“得温则行，遇寒则凝”，故活血化瘀经方中常配伍辛温之品以助血行，如桂枝、吴茱萸、生姜等；且仲景活血方中多用酒，或以酒煎药，或酒服丸散，或用酒炮制药物，亦是取酒之温通行血之性。（4）攻补兼施：当瘀血内阻，久而伤正，虚实并见，或祛瘀药物攻伐太过、易伤正气时，在祛瘀之中加用补益药，以顾护正气、攻补兼施。（5）峻药缓攻：在用破血逐瘀等较强效的活血药时，常配以蜂蜜、甘草等以缓其峻猛之性，或采用丸、散剂型缓缓图之，以防损伤正气。（6）善用虫类：对于瘀血重症或久病之人，仲景常用虫类药如䗪虫、水蛭、虻虫、蛴螬、土鳖虫、蜣螂、鼠妇等，散在于大黄䗪虫丸、抵挡汤、抵挡丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤、土瓜根散等活血化瘀方剂中，取虫类药善行搜刮通络之特性，以达破血逐瘀之功。（7）擅用大黄：《神农本草经》记载：“（大黄）味苦寒。主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚……推陈致新”，其入血分，有活血祛瘀通经的作用，既可以下瘀血又可以清瘀热，为仲景治疗血瘀证的常用之品。

2 血瘀与动脉粥样硬化的关系

血瘀是血液运行受阻的基本病理变化，多因气虚、气滞、寒凝、痰阻、湿热阻滞而成。动脉粥样硬化患者多出现胸痛、头痛、下肢疼痛等症，舌脉多表现为舌暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，脉弦涩，此为血瘀证的表现。尹玉洁等［1］认为血瘀与西医学动脉粥样硬化由管腔狭窄血流受阻，引起脏腑组织急性缺血发作的病理过程是相吻合的；而与其主要病理环节，如血栓形成、血小板活化、血管狭窄是可以结合起来的；血管壁脂质沉积、平滑肌细胞增生以及血小板聚集引起管腔狭窄，导致血流不畅，与血瘀证也是相符的。临床研究［2，3］表明，动脉粥样硬化患者的中医证素以血瘀为主。

血瘀既为病理产物又为致病因素，是动脉粥样硬化发生发展的重要病因病机，贯穿于发病的始终。故活血化瘀药物在防治动脉粥样硬化中的作用，成为近年来研究的热点，取得了较好的临床疗效和丰厚的研究成果。

3 活血化瘀经方对动脉粥样硬化的防治

目前，经方中具有活血化瘀功效的方剂仍在临床上被广泛应用。但随着各代医家对血瘀证认识的不断深入，血瘀证的理论更加完善，活血化瘀经方的应用范围早已不再局限于仲景原文论述之疾病，而扩展到临床各系统疾病，且取得了满意的疗效。正所谓“有是证用是法”，亦即“异病同治”。现代医家将活血化瘀经方应用于防治动脉粥样硬化及相关疾病，亦取得了较好效果，并进行了临床及实验研究，以证明其临床疗效或阐明其作用机制。笔者选取以下7 首近年临床应用较广泛、研究较深入的活血化瘀经方，加以归纳、总结。

3.1 大黄䗪虫丸大黄䗪虫丸源自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”，主治五劳虚极、干血内停证，具有祛瘀生新、缓中补虚之功效。现代研究发现大黄䗪虫丸具有调节血脂代谢、抗脂质过氧化、稳定斑块、改善动脉弹性、抑制血管平滑肌细胞的增殖与迁徙、保护血管内皮细胞、减轻炎症反应、抑制血小板活化和聚集、降低全血黏度等作用，可防治动脉粥样硬化。方永军等［4，5］以大黄䗪虫丸干预颈动脉粥样硬化家兔，发现其可改善家兔血脂代谢、消融斑块、减轻颈动脉狭窄程度，同时可显著降低血清及病变血管中血管内皮生长因子（VEGF）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）含量，从而起到稳定、缩小动脉粥样硬化斑块的作用，与阿托伐他汀钙相当。石光煜等［6］利用经血管回声跟踪技术检测的脉搏波传导速度，评价经大黄䗪虫丸治疗的早期2型糖尿病患者，发现其有助于改善早期2型糖尿病患者下肢动脉弹性。

3.2 抵挡汤抵挡汤在《伤寒论》及《金匮要略》中的论述有4 处，原为治疗下焦蓄血证之方剂，具有破血逐瘀、荡涤邪热之功效。抵挡汤通过抑制血小板黏附、减轻血管内皮细胞的炎症，增强血管内皮防御功能、降糖、调脂、抗氧化应激，从而延缓动脉粥样硬化的进展。傅红敏等［7］以载脂蛋白E敲除小鼠诱导制备糖尿病大血管病变模型，探讨不同剂量抵挡汤对糖尿病大血管病变的影响，结果提示其能改善糖尿病大血管病变，可能与下调NOD 样受体热蛋白结构域蛋白3（NLRP3）、半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-1（Caspase-1）蛋白表达，减轻炎症级联反应相关。任秋月等［8］建立2型糖尿病大鼠模型，观察抵挡汤早、中、晚期干预组大鼠血清中MMP、基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMPs）蛋白表达程度，结果提示抵挡汤早期干预可通过上调MMPs∕TIMPs，改善细胞外基质合成分解失衡，延缓2型糖尿病大血管病变纤维化进展。

3.3 桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸源自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，此为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之”，具有活血化瘀、消癥除积的功效，用于癥病的治疗。现代药理研究［9］发现桂枝茯苓丸具有降低血黏度、调节脂代谢、抑制过氧化脂质的生成、增加纤溶活性、保护血管内皮细胞、抗氧化、抑制炎症反应等作用，可防治动脉粥样硬化的发生发展。李健兵等［10］研究发现，长期有氧运动联合桂枝茯苓胶囊治疗高血压颈动脉粥样硬化，能够有效改善患者的血压控制情况，显著改善脂代谢情况，并降低颈动脉内中膜厚度、缩小斑块面积，效果优于单纯长期有氧运动治疗。孔令刚［11］选取血瘀型冠心病合并高胆固醇血症患者为研究对象，对照组给予瑞舒伐他汀治疗，观察组在对照组基础上给予桂枝茯苓丸；研究结果显示，桂枝茯苓丸联合瑞舒伐他汀治疗血瘀型冠心病合并高胆固醇血症效果较好，可有效降低三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，效果优于单纯瑞舒伐他汀治疗。

3.4 桃核承气汤桃核承气汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第106 条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”，具有泻热逐瘀之效，是治疗下焦蓄血实证的方剂。现代研究［12］发现，桃核承气汤可保护血管内皮、减轻炎症反应、稳定斑块、清除氧自由基及有害物质、缓解氧化应激、抑制血栓形成和血小板聚集、降低血糖血脂血压、降低血浆同型半胱氨酸，在防治动脉粥样硬化方面起到积极作用。郭燕玲等［13］用脂多糖诱导大鼠主动脉内皮细胞损伤模型，给予桃核承气汤含药血清干预，结果提示其可减轻主动脉内皮细胞的凋亡，促进内皮细胞的新生。徐阳等［14，15］检测糖尿病大鼠大血管病变中TOLL 样受体、转化生长因子-β（TGF-β）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）表达发现，桃核承气汤能有效降低TOLL 样受体、TGF-β 的表达，升高IGF-1 的表达，说明其可明显改善大血管病变情况，减缓纤维化进程。

3.5 黄芪桂枝五物汤黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，具有益气温经、和血通痹的功效，用治血痹。现代研究［16］发现黄芪桂枝五物汤可通过保护血管内皮细胞、防止炎症反应、改善血凝-纤溶系统功能、抑制血小板聚集、缩小和稳定斑块、调节血糖等机制，防治动脉粥样硬化。刘宛欣等［17］通过H2O2诱导人脐静脉细胞损伤模型实验研究发现，黄芪桂枝五物汤可提高内皮细胞总超氧化物歧化酶（T-SOD）活性、促进细胞一氧化氮（NO）分泌、提高细胞内谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）水平，降低细胞内皮素-1（ET-1）水平以拮抗氧化应激造成的细胞损伤，调控凋亡相关基因及蛋白Bax、Bcl-2，抑制线粒体凋亡途径，从而对氧化应激损伤的血管内皮细胞起到保护作用。段艳菊等［18］比较黄芪桂枝五物汤与西药治疗糖尿病下肢血管病变患者的效果，发现二者治疗均有一定效果，前者能明显改善患者血糖水平及趾臂指数（TBI）、踝肱指数（ABI），减少下肢动脉狭窄程度，延缓血管病变及动脉硬化。

3.6 鳖甲煎丸鳖甲煎丸出自《金匮要略·疟病脉证并治》：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，具有活血化瘀、软坚散结之功效，用于治疗疟母、癥瘕。现代药理研究［19］发现鳖甲煎丸可能通过调脂、抑制炎症反应、保护血管内皮细胞功能、稳定斑块、抗血小板聚集、降低血浆全血黏度等作用，起到抗动脉粥样硬化的作用。邢继军等［20］在脑梗死患者常规西医治疗基础上加用鳖甲煎丸，发现其可改善胆固醇（TC）、TG、LDL-C、凝血因子（FIB）、VEGF、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及超敏C 反应蛋白（hsCRP）情况，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，疗效优于单纯西医治疗，故得出结论：鳖甲煎丸可调节血脂指标平衡，抑制炎症反应，保护血管内皮细胞功能。张文富等［21］将急性缺血性脑卒中患者随机分为鳖甲煎丸组和常规治疗组，研究结果提示在常规治疗的基础上应用鳖甲煎丸能减小患者颈动脉粥样硬化斑块面积，减少不稳定斑块数目，并降低血清炎症因子（CRP、TNF-α）水平，效果显著优于单纯常规治疗组。

3.7 当归芍药散当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之”，原治肝脾失调、气郁血滞湿阻导致的妊娠腹痛，具有调和肝脾、活血化湿作用。现代研究［22］发现当归芍药散主要通过调节脂代谢、抗氧化、减少脂质过氧化物产生、清除自由基、抗炎、改善血管内皮功能、改善血流动力学等机制，起到防治动脉粥样硬化的作用。刘卫红等［23］以脂多糖刺激体外培养的小鼠腹腔巨噬细胞，建立炎症细胞模型，观察当归芍药散含药血清对其炎症因子和炎症信号通路的影响；结果提示当归芍药散含药血清对NF-κB、PPARγ 信号通路有显著的调控作用，并可降低其下游促炎因子白细胞介素-6（IL-6）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）的分泌水平，对代谢性炎症有明确的治疗作用，减缓了动脉粥样硬化的病理进程。任攀等［24］则发现，当归芍药散可能通过抑制动脉粥样硬化小鼠血清甲基化水平和DNA 甲基转移酶（DNMTs）水平，促进主动脉斑块内PPARγ 表达和抑制斑块内DNMT1表达，从而改善血脂水平、减少斑块面积、抗动脉粥样硬化。

4 总结与展望

临床上，活血化瘀经方在动脉粥样硬化及相关疾病治疗中应用广泛、效果显著，但目前其研究仍存在以下问题：现有临床研究样本量较小，缺乏大样本多中心的临床随机对照试验；缺乏活血化瘀经方治疗动脉粥样硬化及相关疾病的证治规律研究及理论支持；针对活血化瘀经方的药理作用及其防治动脉粥样硬化机制的研究不够深入。这将是我们未来研究需要努力的方向。