软通道微创穿刺引流与内科保守治疗原发性脑干出血的临床疗效比较

赵 波，王嘉琛，聂 文，杨 松

（1.同济大学附属东方医院胶州医院，山东 胶州 266318；2.山东省青岛第二卫生学校，山东 青岛 266308）

原发性脑干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是一种临床特定类型的脑出血，通常与高血压有关，占所有颅内出血5%～10%。PBSH 具有发病年龄较小、骤然发病、进展迅速、致残率和致死率较高等临床特点，血肿体积＞5ml 的病人病死率为＞80%[1]。无论国内外对于PBSH 外科手术的研究均存在局限性，手术疗效的评估缺乏大样本量病例研究及高级别循证医学支持，对于脑干出血的手术指征确定必须极为谨慎，外科手术的主要目的在于清除血肿，以减轻对脑干的压迫，并同时清除导致脑实质炎症和退变的出血产物。由于开颅手术的高创伤性和技术要求、立体定向技术的部分局限性，尤其对于基层医院，CT 引导下软通道微创技术具有与立体定向技术相类似的多重优势，是治疗PBSH 的有效办法。

1 对象与方法

1.1 临床资料 胶州医院神经外科2020 年7 月-2023 年6 月收治的39 例PBSH 病人，其中男性31例，女性8 例；年龄31～75 岁，平均（48.50±14.61）岁。发病至入院时间为30min～6h，术前均行CT检查，排除其他手术禁忌证，排除脑疝的病人，血肿体积均＞3ml（图1）。采用的手术方法：①7 例出血量为3～5ml的病人中，5 例接受保守治疗，2 例接受软通道微创穿刺引流手术。②24 例出血量为5～10ml 的病人中，9 例接受保守治疗，15 例接受软通道微创穿刺引流手术。③8 例出血量＞10ml 的病人中，2 例接受保守治疗，6例接受软通道微创穿刺引流手术。按照治疗方法将其分为保守治疗组16 例，软通道引流组23例。两组病人的基线资料相似（表1），确保研究的可比性。病例均在病人家属知情同意并签署知情同意书后纳入研究（伦理批件号：JZDFLL20240218）。

表1 39例原发性脑干出血病人的临床资料

图1 脑桥出血CT 1A、1B 脑桥出血1C 脑桥出血破入第四脑室 图2 穿刺定位方法2A 手术前定位画线2B 定位画线示意图2C 引流管穿刺方向 图3 引流管置入后复查CT 3A～3C 脑桥血肿置入引流管

1.2 穿刺方法 全身麻醉，常规消毒，铺无菌巾，上线以星点至枕外粗隆为连线，内线为中线，外线及下线为发际线，四线形成梯形，对角交叉点为穿刺点，手动锥颅，锥颅钻方向斜上、沿标记点向对侧眼球中点，刺破硬脑膜，在钢针导引下将10 号硅胶管沿穿刺方向置入血肿中心（深度依据术前CT 测量），拔出针芯，轻轻回抽见暗红色血凝块，提示穿刺成功，固定引流管（图2）。

1.3 治疗方法 两组病人均接受PBSH 的常规治疗，例如：保持气道通畅，病情需要时实施气管插管和呼吸机辅助通气，或尽快进行气管切开术。同时，采取措施治疗肺部感染、稳定血压、镇静和降低颅内压等。

接受软通道微创穿刺引流手术的病人需符合以下条件：①血流动力学稳定；②意识明显受损（GCS 3～8 分）；③血肿体积＞3ml；并已获得家属的知情同意。手术在复合手术室进行，治疗组在CT 定位后进行早期软通道置入。先确定扫描基线，确认最大血肿层面和穿刺点，选择适当的穿刺路径和角度，使用专用器械进行定向钻孔并置入硅胶软管。然后使用注射器抽吸血肿，待抽出血肿量达到1/3后，再置入颅脑外引流器进行引流。同时可经引流管向血肿腔注射尿激酶，每日2 次，每次2 万U。待CT 复查显示血肿基本清除后，拔除引流管（图3）。根据手术前是否存在非交通性脑积水，进行侧脑室体外引流术。

1.4 评估指标 对两组病人的临床数据、生存状态、神经功能恢复和预后进行比较。使用修订Rankin 量表（mRS）评估病人30d 生存状态。使用Glasgow 预后量表（GOS）评估治疗后90d 神经功能恢复和预后情况。

1.5 统计学方法 本组采用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计量资料使用卡方检验，等级资料采用非参数秩和检验。均以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果（表1）

两组基线数据无统计学上显著差异（均P＞0.05）。在软通道引流组中，16例病人术后立即行CT检查显示血肿清除良好，5 例病人残留血肿体积＜1ml，2 例病人术后需要尿激酶治疗。软通道引流组和保守治疗组在术后30d的病死率存在统计学差异（P＜0.05）；软通道引流组和保守治疗组在术后90d神经功能改善（mRS 评分）方面存在统计学差异（P＜0.05）；软通道引流组和保守治疗组再出血率无统计学差异。

3 讨 论

PBSH 是一种特定类型的脑出血，通常与高血压有关，占所有颅内出血5%～10%[2]；其中脑桥出血占77.2%～94.5%[3]。与其他类型的脑出血相比，脑干出血病人平均发病年龄较小，发病年龄偏向于40～60岁，具有骤然发病、进展迅速、致残率和致死率均较高的临床特点，出血量即使很小预后仍然很差，或者病情在短时间内急剧恶化[4]。血肿体积＞5ml 的病人病死率＞80%[1]。随着血肿液化，大量炎症因子被释放，同时伴有脑脊液循环不畅等因素，导致严重的脑组织水肿和坏死[5]。大多数病人死于继发性损伤引起的脑干功能衰竭。目前，关于脑干出血病人是否需要外科干预存在争议。迄今为止，仍缺乏能够明确显示外科手术对改善脑干出血病人预后的随机临床试验数据。因此，对于手术指征的确定必须非常谨慎。神经外科手术的主要目的在于清除血肿，以减轻对脑干的压迫，并同时清除导致脑实质炎症和退变的出血产物，脑干对这些细胞毒性效应特别敏感。因此早期缓解血肿对脑干组织的压迫和预防继发性损伤是治疗的重点[6]。由于开颅手术的创伤性和技术要求，软通道微创技术被认为是治疗脑出血的一种具有前景的替代方法，笔者通常在病人发病后6～24h 内完成手术[7]，手术过程中能够根据血肿位置及时调整置管角度，术中及时引出血肿，缓解血肿对脑干的压迫。

1989 年，TAKAHAMA 等[8]首次报道CT 引导下行立体定向穿刺术治疗脑干血肿，结果显示：手术组中9 例病人的预后情况优于保守治疗组的46例病人。立体定向技术显示出其治疗潜力。然而，由于其受限于高昂的设备成本以及对专业知识与技能的严格要求，导致该技术无法普遍应用于所有医疗机构，同时也可能增加病人治疗成本；此外，医生和医疗团队必须接受专门的培训和持续的临床实践，才能够熟练掌握这项技术。值得一提的是，CT引导下的软通道微创技术同时具有与立体定向技术相类似的优势：手术过程中无需牵拉、电凝或切割，大大降低医源性损伤风险，可以尽早、低操作难度、最小创伤清除脑干血肿[9]。同时还具备一些立体定向技术所不具备的优点：使用成本低、适用范围广、操作难度小，尤其适合基层医院推广应用等。通过穿刺引流治疗脑干血肿，有助于减少残余血肿对正常脑干组织的压迫，进而减少继发性脑干损伤的风险[10-11]，或利用注射尿激酶的方法引流颅内血肿，进一步减少血性炎症介质对脑组织的损害[12]。但本项研究仍有一定局限性，例如与立体定向穿刺技术相比，微通道穿刺引流技术缺乏足够高的穿刺准确性，可能需要在3D-CT 下调整穿刺管位置，这可能会带来额外副损伤；由于本研究的样本量较小，研究结果可能不适用于所有类型的脑干出血情况。因此，未来研究需要继续增加样本量，并采用更科学的筛选标准，同时提高操作规范性，以进一步验证该技术的有效性和适用性。

综上所述：相对于内科保守治疗，软通道微创穿刺引流是临床治疗PBSH 的有效办法，可以降低病人病死率并改善病人的部分神经功能，具有临床应用安全、医源性损伤小、设备成本低、操作便捷等各项优点，病人亦更容易耐受这种微创手术并可从中获益。