保护动机理论指导下气道管理对老年患者机械通气不良事件发生率及呼吸功能的影响

杨莹莹

【摘要】 目的 探究保护动机理论指导下气道管理对老年患者机械通气不良事件发生率及呼吸功能的影响。方法 从2018年

6月—2019年6月在荆州市第三人民医院接受饮食指导、营养支持等干预方式的机械通气老年患者中随机选取37例，纳入对照组；从2019年7月—2020年12月在荆州市第三人民医院接受保护动机理论指导下气道管理的干预模式的机械通气老年患者中随机选取37例，纳入观察组。记录7 d内2组患者不良事件（脱管、堵塞、狭窄、相关性肺炎）发生情况，比较干预前和干预7 d后2组患者呼吸功能[潮气量（tidal volume，VT）、呼吸频率（rspirator rate，RR）、吸气阻力（inhalation resistance，IR）]、生存质量[生存质量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）]。结果 干预7 d内，观察组不良事件总发生率低于对照组（P＜0.05）。干预7 d后，2组患者VT水平、SF-36量表评分较干预前均有上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）；干预7 d后，2组患者RR、IR水平较干预前均有下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。结论 保护动机理论指导下气道管理的干预模式，能够改善使用机械通气老年患者的肺及气血功能，降低不良事件发生率，值得临床推广。

【关键词】 保护动力理论；气道管理；机械通气

文章编号：1672-1721（2024）09-0082-04     文献标志码：A     中国图书分类号：R473.5

机械通气是通过机械帮助危重病人恢复呼吸功能的重要措施，在改善患者缺氧状况、减少二氧化碳潴留等方面有可观的治疗效果[1]。机械通气不仅可能因插管时对呼吸道过滤功能的损伤造成肺部感染、相关性肺炎等不良事件，也可能造成患者上呼吸道等组织生理功能障碍，严重影响患者排痰、呼吸等功能。近年来有研究发现，气道状况是影响机械通气效果及不良事件发生的重要因素。临床诸多医护人员开始尝试寻找一种干预方式可加强气道管理，帮助患者提高机械通气效果、降低不良事件发生风险。近年来保护动机理论因其独有的从7个维度对患者进行评估并予以有效预防、解决的干预思路，在多个领域均取得良好的干预效果。此该理论应用于气道管理是否有效尚不可知。基于此，本次研究探寻保护动机理论指导下气道管理应用于老年患者机械通气的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2018年6月—2019年6月在荆州市第三人民医院接受饮食指导、营养支持等干预方式的机械通气老年患者中随机选取37例，纳入对照组；从2019年7月—2020年12月在荆州市第三人民医院接受保护动机理论指导下气道管理的干预模式的机械通气老年患者中随机选取37例，纳入观察组。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：符合《机械通气临床应用指南》[2]中机械通气相关要求者；预计机械通气时间≥7 d者；年龄＜75岁且≥60岁者；治疗全程有家属陪同者；患者或家属知情同意者。

排除标准：呼吸道、肺部等组织有严重感染者；凝血、免疫功能障碍者；有肺部疾病或病史者；伴有呼吸功能障碍或衰竭者；携带人工气道者；呼吸功能检测禁忌证者。

1.2 方法

对照组予以饮食指导、营养支持等干预，密切关注患者体征。

观察组在对照组的基础上加用保护动机理论指导下气道管理，方案如下。（1）干预前。由至少2名主治医生及3名护士组成保护动机理论小组。该小组以保护动机理论为基础，从严重性、易感性、反应效能等7个维度对患者进行评估，制定相应气道管理干预方案。（2）干预中。从易感性制定干预计划，小组成员增加观察患者口腔频率至2～4 h/次，不定期进行抽查，检查时观察是否有坏死物、溃疡，测量气管湿度等；增加pH值检测频率至6～12 h/次；依据不同湿度予以不同干预；在病床前放置清洁液等物品，供家属清洁患者口腔、调节气管位置时使用；要求患者及家属发现或判断可能发生插管脱落等意外情况时，立刻联系小组成员，重新进行妥善固定；小组成员提高巡查频率至1～3 h/次，巡查中应对固定状况、是否感染进行确认，询问家属是否有触碰等事件发生。从重要性制定干预计划，对患者或陪护家属进行健康宣讲，讲解口腔细菌感染可能引起不良事件，可通过流行病学等相关资料告知患者及家属发生不良事件的概率、危害等要求，强调患者应依据医嘱进行，传授患者及家属基本判断呼吸能力、痰液状况的知识；要求家属对上述情况进行记录，在小组成员进行巡视或定期检查时提交查看，通过对比患者实际情况，予以对家属记录操作作出评判并进行讲解，若发现患者或家属并未进行记录或判断，则再次强调可能发生不良事件，使家属充分意识到重要性。从反应代价制定干预计划，告知患者及家属严格遵循医嘱进行可降低脱管等不良事件发生率，甚至可缩短住院时间，可邀请主治医师结合相关文献及实际病例进行讲解，若条件允许，亦可邀请发生过不良事件患者进行经历分享，邀请患者家属倾听学习。从反应效能制定干预计划，传授患者及家属数字评分法等较易操作的评分手段，鼓励患者每日自行判断自身疼痛或其他状况，可使用手机或其他工具进行记录；对患者呼吸状况进行每日监测，12～24 h/次，每日如实记录检测结果并放于患者床头，鼓励患者及家属进行回顾，比较每日康复状况是否有进步；在测量时反复向患者表达依据干预计划进行取得更好干预效果的规律；依据患者实际状况传授患者相应康复训练内容，强调康复训练可帮助患者缩短住院时间。从内、外部回报制定干预计划，在对患者进行检查及干预时，嘱患者若不能配合干预可能加重病情、延长住院时间，增加医药费，若条件允许可结合患者已形成医药费用告知患者及家属“若坚持配合干预，可减少若干项费用，减轻经济压力”。自易感性及重要性制定干预计划，小组成员应在患者入组后结合病情、病史等因素进行综合评估，判断发生不良事件风险较大的条目并悬挂于患者床头，嘱咐家属重点关注；若患者较为肥胖，则发生压疮等风险较大，应较其他患者缩短体位调整时间为1～2 h/次，要求告知患者家属可在安全前提下自行帮助患者调节体位，如患者已发生溃疡，则应及时予以药物等干预后，选择1%～3%过氧化氢清洁液，关注患者溃疡状况，必要时亦可邀请口腔科医师会诊；若患者吸痰次数较多，则应相应增加气管清理频率，检查患者气管是否安装紧密、评估是否有脱落风险，若有则增加观察气管频率，评估气管是否合适、是否需要更换其他气管；小组成员应定期组织交流会、学习会，分享机械通气不良事件对患者的危害及相應处理办法；若条件允许，可打印成册发放给患者及家属，强调手册内容具有真实性，及时更新手册内容；手册应图文并茂，有相应权威文献资料支持。从反应效能及反应代价制定干预计划，计算常规干预患者恢复时间，如拔管时间、出院时间等时间节点以及单日费用、总费用等，打印患者当前医疗费用账单，鼓励患者对比二者区别，引导患者发现依循干预计划可将各关键节点提前、降低单日费用等；自内外部回报对小组成员自身进行培训，告知患者如记录每日痰液颜色、黏稠度、湿化等，提高观察频次，有利于增加对患者病情了解程度，可予以针对性干预；观测患者每日血氧状并结合导管深度等信息的记录，有利于辅助判断是否需要吸痰或调解吸痰频率；强调诸多干预内容虽增加工作量，但可提高医疗质量、降低不良事件发生率，要求小组成员严格执行；鼓励小组成员积极通过知网等平台，查阅护理前沿理论，与实际状况结合，督促小组成员不断学习提升业务能力，通过监督、开学习会等形式，要求患者定期分享干预方式，共同讨论能否具有可实践操作性，将其纳入护理路径。

2组均持续干预7 d。

1.3 观察指标

（1）记录7 d内2组患者不良事件（脱管、堵塞、狭窄、肺炎）发生情况。（2）于干预前和干预7 d后使用普澳PA-700B医用呼吸机检测得出患者潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸气阻力（IR）。（3）于干预前和干预7 d后依据生存质量评分量表（SF-36）[3]对患者生存质量进行评估，从生理功能等7个维度对患者进行评估，包括躯体疼痛、生理功能、精神健康3个方面，各项分数越高代表生活质量越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对本次研究数据进行分析，计数资料以百分比表示，行χ2检验，计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者不良事件发生率比较

干预7 d内观察组不良事件总发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者干预前后呼吸功能比较

干预7 d后，2组患者VT水平均有上升，且观察组高于对照组（P＜0.05）；2组患者RR、IR水平均有下降，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.3 2组患者干预前后生存质量比较

干预7 d后，2组患者躯体疼痛、生理功能、精神健康评分均有升高，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

机械通气是帮助呼吸衰竭等危重患者恢复周期性呼吸重要治疗方式。机械通气的长期使用不仅可能发生脱管等不良事件，影响患者治疗，也可能造成肺炎等疾病威胁患者健康安全[4]。对此，国内外诸多学者均作出不同的尝试，但仍未发现行之有效的干预模式。近年来保护动机理论的出现为医护人员提供一种新的干预思路。

本研究发现，干预后观察组肺功能显著优于对照组（P＜0.05），分析与保护动机理论对患者观念及行动的影响有关。保护动机理论从效能反应、易感性等7个方面对患者进行综合评估，制定契合患者自身状况的气道管理计划，再通过向患者介绍符合自身状况的康复训练原理及效果，提高患者对康复训练的重视程度，随后以合适的、符合患者病程的康复训练帮助患者不断提高肌力，加快自主呼吸循环呼吸进程。综合分析气道管理相关因素后，进行吸痰可有效降低患者肺内及气道内痰液积聚的水平，避免对呼吸道及气道内发生堵塞，有利于患者呼吸功能的恢复。得益于气道管理影响，患者可保持呼吸的通畅，不仅减少呼吸肌能量消耗，还有利于提高换气量，帮助呼吸功能的恢复[5]。本次研究还发现，观察组生存质量同样优于对照组（P＜0.05），可能与保护动机理论对患者心理状况及呼吸功能的改善有关。受保护动机理论影响，患者呼吸功能得到显著改善，促进呼吸等功能的快速恢复。在保护动机理论的指导下，依据患者不同心理状况，及时予以相应的心理疏导可改善患者心理状况，有助于患者恢复正常的精神健康状态。对气管的定期清理能够减少病菌发生感染等不良事件，避免对患者造成进一步的损伤，又可避免痰液等物质堵塞加重患者疾病。

本研究发现，观察组不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），该结果与吴艳婷[6]研究结论一致。保护动机理论从威胁及应对2个方面进行分析并予以干预。一方面，医护人员对患者进行综合评估后，通过选择合适的气道长度，提高连接处的紧密程度，避免脱落等不良事件发生；通过不断记录并改用合适的气囊，避免因气囊压力不合适导致痰液滞留或流入肺中；由于保护动机理论对易感性的重视，医护人员常通过对气道进行清理，以此降低因气道中痰液等分泌物污染气道，造成患者感染甚至肺炎的风险。另一方面，医护人员通过向患者讲解气道的原理、使用方法及不良事件解决方法，有利于提高效能反应；基于该理论对患者反应的关注，帮助患者不断调节气管位置、大小等，有利于患者在日常生活中提高对气道的关注程度，减少因自身体位调整、行动不当引起的脱管、狭窄等不良事件；通过保持气道内湿度，既可以缓解痰液附着气道，提高吸痰等干预措施有效性及氣道洁净程度[7]，也有利于保持呼吸道纤毛运动的活跃性，改善患者呼吸功能。

综上所述，保护动机理论指导下气道管理可帮助使用机械通气的老年患者改善呼吸功能，降低不良事件发生率，提高气血水平，具有临床推广价值。

参考文献

[1] 惠玲，王静，吴生美.重症机械通气患儿行气道优化护理对呼吸机相关性肺炎发生的影响[J].山西医药杂志，2019，48（18）：2305-2307.

[2] 中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.

[3] 王晓娜，孙卫卫，闫润泽，等.EQ-5D量表与SF-36量表在DKD患者生命质量评价中的应用[J].中国中西医结合肾病杂志，2020，21（1）：28-31.

[4] 朱荣兰，张云，崔荣霞.集束化护理管理策略在急诊科行机械通气患者中的应用体会[J].山西医药杂志，2017，46（7）：844-846.

[5] 张明，张明霞，刘岩，等.基于循证的神经重症患者人工气道风险管理的效果评价[J].西南国防医药，2019，29（11）：1137-1139.

[6] 吴艳婷.基于保护动机理论为框架的综合护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者肺功能恢复的影响[J].现代诊断与治疗，2018，29（16）：2671-2672.

[7] 黄文伶，汪莉，李宗燕，等.气管内滴注湿化液后不同时间吸痰对改善机械通气患者气道环境的效果[J].广西医学，2018，40（6）：716-718.

（编辑：肖宇琦）