基于“玄府气液”学说探析慢性便秘的中医证治

李旭 陈延杰 罗敏

[摘要] 基于“玄府气液”学说，探讨“玄府-气液-三焦”轴在慢性便秘中医证治中的应用。文章开篇首论玄府具备广布周身、通利气血之性，继予“玄府气液”学说贯彻全文，以三焦气化液行为基，玄府开阖启闭为枢，阐述“玄府-气液-三焦”轴与人体排便之间的生理过程。根据各部玄府所主生理功能不同，分别提出上焦玄府司開、中焦玄府主阖、下焦玄府泌别的观点，再依据证候病机的不同划分气滞玄府、火郁玄府、湿裹玄府、瘀结玄府、玄府失养五者，且据此提出理气通玄、散郁启玄、健脾运玄、化瘀开玄、温阳启玄的治法。慢性便秘治疗总则在于畅三焦、通玄府、调气液。

[关键词] 玄府气液；慢性便秘；三焦；中医

[中图分类号] R256.3      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.022

慢性便秘是肛肠科常见临床疾病之一，此病以排便时间和周期延长、便质干结等为主要临床表现，隶属于中医“秘结”、“阳结”、“阴结”、“脾约”等范畴[1]。研究显示，我国慢性便秘的总患病率为8.5%，且女性高于男性，严重影响患者的生命质量[2]。近年来，随着人们饮食结构、精神压力以及生活方式等改变，其发病率呈逐年上升趋势，且发病率与年龄密切相关[3]。便秘经久不愈，可直接影响到患者的生活质量、情绪波动以及身心健康。金元医家刘完素指出玄府以开为用、以通为顺，遍布人体周身，是三焦气血津液运行之道路，更是气机升降出入之门户，开创了肠胃气化微观层面新理念[4]。反观现代医学针对慢性便秘的研究亦多从肠道平滑肌信息传递、胃肠道肽类激素改变、胃肠道动力障碍、Cajal间质细胞等微观角度阐发[5]。基于上述两者观点，本文拟予“玄府气液”学说贯彻全文，以三焦气化液行为基，玄府开阖启闭为枢，结合气滞、火郁、湿裹、血瘀、脏虚的病机辨证思维探析慢性便秘的中医证治。

1  玄府之性，内经首开，刘氏外延，后世阐发

《素问·水热穴论》中首提“玄府”：“玄府者，汗空也”，点明人体之汗孔即玄府，基于此观点，在《黄帝内经》文本中“鬼门”、“气门”、“腠理”、“元府”等词义均与玄府密切相关[6]。东汉张仲景则从三焦认识玄府：“腠者，为三焦通会元真之处，为血气之所注；理者，为皮肤脏腑之纹理也”。而金元刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中首次从微观角度阐发玄府：“玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”，提出玄府遍布周身、结构微观、开合通利的观点[7]。综合上述，玄府乃遍布三焦、联系内外、数量不一的微小单位，既可布散血气，亦主司开阖。后世医家葛源森认为玄府开阖与脑微环境存在共同内涵，张天娥阐述玄府与水通道蛋白之间的密切联系，周信华则指出玄府与生物电荷之间的相关性等[8]。综合来看，玄府遍及人体五脏六腑、肢体官窍各处，具有通利气血、布散津液的特性，与现代研究血脑屏障、肺气血屏障、细胞间隙、离子通道等研究观点高度契合[9]。

2  玄府开阖，气液调和，三焦通会，浊气下行

常规排便状态下经结肠测压试验可发现，人体排便过程分为胃肠振幅、右结肠储粪、直肠肛管收缩三大步骤，这一过程在进食后以低振幅运动为起始，经Cajal间质细胞及内外神经调控下逐渐传递至盲肠及升结肠平滑肌引起高振幅传播收缩进行储粪，一定数量后可触动直肠压力感受器产生便意，整个排便过程中可自主调控直肠肛管收缩运动[10]。李奕等[11]提出人体三焦、经络、组织器官构成的通道系统是维系人体气血能量运行的重要道路，功能异常则气血津液转归失衡、流注失权，导致清浊不分。

而中医所论排便则主要分为两方面：①清浊化生，根于中土，如“脾胃者，仓癝之官，五味出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。②气机通会，浊气下行，如“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气”（《素问·五脏别论》）[12]。人体排泄过程需经肠道、膀胱泌别清浊与胃气、三焦气机之通达。反观玄府乃三焦气血津液通行门户，若玄府郁闭则三焦气液失调，如“其著于输之脉者，闭塞不通，津液不下，孔窍干壅”（《灵枢·百病始生》），故刘完素首提论治玄府者需气液同调，如“散风壅，开结滞，而使气血宣通”（《素问玄机原病式·六气为病》）[13]。

2.1  上焦气化，中焦化源，下焦泌别，分论三焦

2.1.1  上焦如雾，玄府司开，布气散津  肺经起中焦，络大肠，循胃口，上属肺。基于《黄帝内经》对上焦“宣雾露”功能的认识，唐容川认为：“肺气传输大肠，通调津液，而主制节，制节不息安......大便调”。上焦受自中焦之精微，玄府司开，气津得以布散调达，反之则如朱丹溪所言“上焦闭则下焦塞”[14]。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》指出：“伤寒，表证仍在，但邪气内结，大便硬，阳微结，服小柴胡汤后，上焦得通，津液得下，胃气因和，周身汗出，则表里诸证皆除”，揭示了上焦气化功能对于津液散行的重要性。谷云飞谨遵叶氏“大小肠气闭于下，每每提升肺窍”，重视宣肺，临证多以紫苑宣肺下气、苦杏仁润肺降气、升麻提肺利窍为主[15]。

2.1.2  中焦如沤，玄府主阖，化气生津  《通俗伤寒论·六经关键》中指出：“阳明胃经，主纳水谷，化津液，洒行五脏六腑，化糟粕，传入小肠大肠，其气化主内行下达，故阳明主阖”，中焦化气生津，玄府得以濡脏腑、行糟粕，主阖则气津得以下达肠腑。再若《儒门事亲·斥浪分支派》云：“胃为水谷之海，日受其新以易其陈，一日一便，乃常度也”，中焦脾胃化源充足，则肠中玄府气运调畅，反之脾胃化源不足则气衰，肠腑则传导无力[16]。针对中焦化源不足的层面，治疗上采用加味白术汤（生白术60g、生地黄20g、升麻5g、采用莱菔子20g、生白芍10g）健脾促运[17]。

2.1.3  下焦如渎，玄府为泌，行气泌津  肠道中AQP3/AQP9调控水分代谢，MUC2生成肠黏液，两者均符合肠道“分清泌别”的功能定义，提示在水通道蛋白介导下的水分代谢与黏蛋白代谢之间的互作关系[18]。《灵枢·营卫生会》曰：“故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，滲而俱下，济泌别汁”，该句高度概括了下焦玄府泌别的功能特点。若玄府泌别失调，一则津亏肠燥，二则湿裹便结。如《景岳全书·杂谟论·秘结》曰：“再若湿秘之说，则湿岂成秘，但湿之不化，由气之不化耳”，指出湿亦能致秘[19]。李嘉乐[20]基于湿邪内外交困致秘的特点，主张治疗湿秘以健脾化湿运玄为主，佐以行气导滞，辅以扶益正气，多拟《医原》卷下藿朴夏苓汤为基本方加减施于临床。

2.2  滞郁瘀虚，病机甚殊，玄府气液，通达三焦

通秘在乎畅三焦、通玄府、调气液，《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，《素问·灵兰秘典论》中言：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，两段原文表明三焦既是气机运转之门户，也是津液输布之通路。玄府司开阖启闭，可令气液行止，三焦主一身气液，重内外上下表里之交通，两者均可引导气液之通行[21]。病理状态下，魏玮“滞、郁、虚、瘀”可致气血失调、大肠传导失常，乃功能性便秘发病机制[22]。基于玄府角度可进一步归纳出气滞、火郁、瘀积、脏虚均可使玄府开阖失司、三焦气液失宣，五者又可相互影响，进而导致六腑闭塞不通，孔窍壅塞不畅，产生便秘。因而陈潮祖提出慢性便秘治疗大法关键在于气液调和[23]。

2.2.1  气机阻滞，玄府失宣，理气通玄  《金匮翼·便秘》曰：“气内滞而物不行也”。大肠气机畅通有赖于肺之宣降布散津液以濡润、肝之疏泄推动气机助腑行，脾胃升降得宜协调外排糟粕。反之若肝失疏泄、肺失宣降将致肠玄府气不得宣、津不布达，传导失司，发为便秘。《董氏奇穴》中记载肝肠由气化相通的观点：“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相通”，而且现代研究表明肠道中相关淋巴细胞胚胎起源于发育中肝脏，肺与肠上皮组织均来源于内胚层[24]。周石刊等[25]基于“肺肠合治”理论主张由气机和津液两方面论治便秘。因此，肠中玄府气滞可通过疏通肺肝两脏之气机使其津液布达肠腑。唐容川提出“大肠传导全赖肝疏泄之力”，耿少怡团队从“肝-肠轴”观点出发研究证实柴枳导滞汤针对肝郁气滞型便秘具有确切疗效[26]。徐景藩辨治便秘肺气闭郁证以宣利肺气为主，稍佐润下为辅[27]。王晓鹏等[28]基于线粒体自噬运用枳实-白术调节PINK1/ Parkin信号通路可有效改善STC大鼠结肠动力。

2.2.2  火热拂郁，玄府闭结，散郁启玄  一方面，基于玄府层面认识李东垣相火论，阴火拂郁于肠中内外，耗气伤液，玄府萎闭，进而导致气血津液失于宣行。李氏创制升阳益胃汤采用味薄气清之风药发散郁火、宣开玄府以行其气液，佐润通之法复肠腑传导之性[29]。另一方面，五志之火郁伏三焦可致肠燥便秘，如《张氏医通·火》云：“又凡动皆属火，故气郁火起于肺，大怒火起于肝，醉饱火起于脾，思虑之火起于心，房劳火起于肾，此五脏所动之火也。然而六腑皆然......舌苔喉痛，便秘不通，此大肠之火动也”[30]。针对五志化火，当以气郁为先，此类阳郁便秘既可源于内伤杂病，亦可由外感而发，选方可取四逆散加减疏肝解郁，《神农本草经》谓柴胡可“去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，可见柴胡一则疏表，二则护里，三则具备通便之性，是治疗郁证便秘的良药[31]。

2.2.3  血瘀久积，玄府壅结，化瘀开玄  离经之血停积肠腑，阻气碍液，日久玄府壅结萎闭，糟粕传导失司，如唐容川在《血证论》中有关瘀秘的论述：“又有瘀血闭结之证，或失血之后，血积未去，或跌打损伤，内有瘀血，停积不行，大便闭结”[32]。因瘀致秘的患者多伴有面色晦暗、腹部刺痛、舌色紫黯等表现，在临床对照研究中发现，采用通腑逐瘀汤从瘀血论治便秘前后粪便性状、排便时间、排便频率等均有所改善。粪便堵塞肠腑，持续性挤压肠络致离经之血，而离经之血久积玄府又可加重便秘，两者相互影响，故临床拟通腑逐瘀汤化瘀开玄通腑可取得佳效[33]。此外，有研究测量STC患者直肠黏膜血流量发现，其黏膜血流明显减少，认为微循环异常可能是导致排便困难的重要原因之一[34]。

2.2.4  脏腑亏虚，玄府失养，温阳启玄  《素问·至真要大论》言：“大便难......其本在肾”，《素问·玉机真脏论》曰：“脾不足，令人九窍不通”，基于两点可表明脾、肾二脏与便秘之间的紧密相关性，三焦既为谷道，宿食损伤中焦则化源不足，难以为胃行其津液，其证多兼头目眩晕、神疲乏力、肢体倦怠等；亦为气道，肾气耗伤则难以胜任胃关，其证多兼呼吸浅促、畏寒肢冷、小便不利、脉沉迟无力等。《难经·八难》论道“此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原，一名守邪之神”，可见脾肾两虚，则谷道不充、气道不行，进而玄府失养，开阖失司致秘。基于前述，孟河医家马培之治从温补脾肾以通幽，常选四君健脾阳，茴香、苁蓉温肾阳；费绳莆多以半硫丸温肾通便[35-36]。此外，程钰等[37]通过实验研究认为助阳通便法可能是通过减少功能性便秘小鼠结肠组织中AQP3的异常表达来改善便秘。

3  验案举隅

男性患者，64岁，2023年11月22日初诊。患者诉1977年无明显诱因发现肛裂及肛门狭窄，排便困难，1979年因饮食不佳腹泻腹痛伴轻度脱肛，泻后肛门有明显堵塞感，于1986年至外院行套扎术（具体过程不详），术后效果不佳。并于2010年在外院行激光术（具体过程不详），术后肛门坠胀及堵塞感稍有缓解。1个月前排便困难伴肛门坠胀及堵塞感加重，曾服用“多库酯钠片”后症状缓解，之后反复发作。现证见排便困难，如厕7～8天1次，呈羊屎粒状，腹部胀满。便时肛门无脱出，无便血，伴肛门疼痛及肛门堵塞感。平素口干口苦，纳差，夜寐欠佳，便时常伴头晕头痛、易汗出。舌红，苔少，脉细数。排粪造影示：会阴下降、直肠下段局部内套叠。中医诊断：便秘（血虚肠燥证）；西医诊断：便秘。具体处方：制何首乌10g、生白术30g、生地黄15g、决明子8g、归尾10g、桃仁10g、生大黄5g（后下）、白芍10g、瓜蒌子8g、瓜萎皮8g、枳壳10g（共5剂，水煎服，每日一剂。

2023年11月29日二診。患者诉遵医嘱服药后第三天开始产生便意，矢气频作，解出大量积粪，其气秽臭，腹胀感已减轻。但仍感口干口苦、便时仍易汗出，服药第5天出现大便不成形，便后有肛门坠胀感。舌红，苔少，脉细数。具体处方：制何首乌10g、生白术30g、生地黄15g、决明子8g、归尾8g、生大黄5g（后下）、白芍10g、瓜蒌子8g、枳壳10g、黄芪15g、升麻5g、柴胡5g（共7剂，水煎服，每日一剂。

2023年12月05日三诊。患者诉服药后每日晨间均感便意，1～2天/次，大便性状细软成形，便时偶感头晕头痛，口干口苦、便时汗出及肛门坠胀感明显缓解。舌淡红，少苔，脉细。守方继进10剂巩固疗效。

按语：老年男性患者，既往便有便秘病史，服药后仅治标不治本，收效不佳。从现证患者头晕头痛、口干口苦、便时易汗出及舌脉象等表现，初步考虑为血虚肠燥证。一诊方予生血通便汤，方中何首乌补益精血、润肠通便，大剂量白术和中益气，健脾通便为君药；生地养阴生津，润肠通便，决明子润燥滑肠，二者共为臣药；当归、桃仁、大黄具有补血活血，泻下通便之效，方中大黄配桃仁还能够加强活血化瘀之效；同时当归配白芍加强滋阴养血健脾的功效；而瓜蒌、枳壳行气宽肠，通导大便，共奏滋血养阴、润肠通便之功。二诊患者复诊方子初步见效，但仍伴些许不适症状，此时细辨口干口苦、便时仍易汗出、肛门坠胀感，可发现患者存在中气下陷、阴火上乘的可能，故在原方基础上加予黄芪15g、升麻5g、柴胡5g开郁火、益中气，因患者后期存在大便不成形表现，故减去瓜蒌皮、桃仁滑肠之性。三诊患者大便性状及习惯已得到改善，余不适症状均得到不同程度缓解，病情基本告愈，另守方继服巩固疗效。

4  小结

“玄府”虽为中医学常见概念，但以此论治便秘者甚少。本文将“玄府气液”学说贯彻全文，以三焦气化液行为基、玄府开阖启闭为枢，首论“玄府-气液-三焦”轴与人体生理排便过程之间的联系，提出了慢性便秘的治疗关键在于畅三焦、通玄府、调气液。根据各部玄府所主生理功能不同，分别提出上焦玄府司开、中焦玄府主阖、下焦玄府泌别的观点，再依据证候病机的不同划分气滞玄府、火郁玄府、湿裹玄府、瘀结玄府、玄府失养五者，且据此提出理气通玄、散郁启玄、健脾运玄、化瘀开玄、温阳启玄的治法。以期能为临床辨治慢性便秘启发新思路，扩大“玄府气液”学说的影响及发挥。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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