加速康复外科理念在肝囊型包虫病手术病人护理中的应用

王荣荣 郭强 张阳 赵萍 李丽

Application of enhanced recovery after surgery in the nursing of patients with hepatic cystic echinococcosis

WANG Rongrong， GUO Qiang， ZHANG Yang， ZHAO Ping， LI Li

The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang 830054 China

Corresponding Author  LI Li， E?mail： lili6699@163.com

Keywords    hepatic cystic echinococcosis; enhanced recovery after surgery; perioperative period; complications; satisfaction; pain; nursing

摘要  目的：探究加速康复外科理念在肝囊型包虫病病人围术期护理中的应用效果。方法：选取新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心2021年1月1日—12月31日行手术治疗的272例肝囊型包虫病病人，随机分为对照组135例和观察组137例，对照组给予常规护理，观察组于围术期护理融入加速康复外科理念进行护理，比较两组病人临床相关指标（手术时间、术中出血量、术后8 h疼痛评分、首次排气时间、满意度和住院时间）及并发症（肠梗阻、肺部感染、下肢深静脉血栓）发生率。结果：观察组住院时间、首次排气时间和术后8 h疼痛评分低于对照组，满意度高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：加速康复外科理念应用于肝囊型包虫病病人围术期护理，有助于缩短住院时间，降低并发症发生率，提高病人满意度。

关键词  肝囊型包虫病；加速康复外科；围术期；并发症；满意度；疼痛；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.029

肝囊型包虫病（hepatic cystic echinococcosis，HCE）常见于我国西部、北部农牧地区^[1]，给当地农牧民造成了极大的经济负担，根治性手术是其最为有效的治疗手段^[2]。但肝囊型包虫病手术创伤大，常规护理理念下病人卧床时间长、术后恢复慢，影响病人的预后。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循证医学为依据，通过多学科的优化管理达到减少手术应激、促进术后康复的围术期管理理念^[3]。在护理方面，优化护理管理模式，从而加速病人康复，减少术后卧床时间，在一定程度上减少术后并发症的发生^[4?6]。回顾文献发现，有关ERAS在肝囊型包虫病手术病人中应用的研究报道较少，本研究探究ERAS在肝囊型包虫病病人围术期护理中的应用效果。

1  对象与方法

1.1 研究对象

选取新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心2021年1月1日—12月31日行手术治疗的272例肝囊型包虫病病人。纳入标准：结合术前相关影像学检查和术中、术后病理检查明确诊断为肝囊型棘球蚴病；Child?Pugh分级A级或B级；心、肺等重要脏器正常，可耐受麻醉和手术；行手术治疗。排除标准：合并其他疾病需同台手术切除；临床和随访资料不完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，所有病人及家属均签署知情同意书。将272例病人随机分为对照组135例和观察组137例，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 围术期管理方法

1.2.1 对照组

1）术前护理：术前1 d 00：00后禁食水，且进行灌肠等操作，于手术当天给予病人留置尿管、胃管。2）术中护理：给予全身麻醉，且室内温度维持为18～22 ℃。3）术后护理：手术结束后给予镇痛管理，且在术后择期拔除尿管及腹腔引流管，术后第5天拔除胃管，待通气后给予流质饮食，指导病人于床上进行活动^[7]。

1.2.2 观察组

1）术前护理：入院个体化宣教，弱化病人紧张、焦虑。手术治疗前1 d正常进食，在术前2 h服用营养液（糖尿病病人除外），且不进行肠道相关准备及留置胃管；配合医师做好手术宣教，使病人明确手术目的、手术方式等，减少手术所带来恐惧情绪。2）术中护理：于麻醉诱导前对病人注射静脉止痛药物，减少手术应激，待麻醉成功后为病人留置尿管，与此同时借助毛毯、加温输液器等保持病人體温；液体输注方面，检测中心静脉压（central venous pressure，CVP），在循环、容量和全身脏器灌注的监测下遵循个体化的液体管理，即目标导向液体治疗（goal?directed fluid therapy，GDFT^[8]）；检测血糖，术前将糖化血红蛋白水平控制在7.0%以下，术中实施有效抗应激管理，调控血糖浓度不超过8.33 mmol/L；肝囊型包虫术中严格无菌操作，采取双引流，对于进行囊内引流的引流管或碰触囊液的无菌设施（如手套、手术器械等），在处理完病灶后及时更换，避免囊液外溢，导致包虫腹腔转移或感染性休克的发生。3）术后护理：手术结束后做好病人术后疼痛评分，采取多模式镇痛方案，早期给予2种及以上药物预防术后恶心、呕吐发生，严格遵循肝囊型包虫病护理路径行相关操作。术后6 h，待全身麻醉清醒后给予少量营养液口服，同时通过咀嚼口香糖等方式，加速胃肠功能恢复。鼓励在麻醉清醒后即可适当在床活动，遵循床上—床旁—病房循序渐进的活动模式，逐渐增加活动量。

1.3 评价指标

1）临床结局相关指标：包括手术时间、术中出血量、住院时间和首次排气时间。2）疼痛：使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS） 评估病人术后8 h疼痛^[9]。3）满意度：以医院消费者保健计划评估调查表（Hospital Consumer Assessment of Health Plans Survey，HCAHPS）^[10]为蓝本制作满意度调查问卷，共包含医护沟通、医院环境、信息获取、医院评级及是否会推荐等9个方面，9个方面得分合计为总分。4）并发症发生情况：包括肠梗阻、下肢深静脉血栓和肺部感染等。

1.4 统计学方法

运用SPSS 20.0软件分析数据，定量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料以例数表示，使用χ²检验。以P<0.05為差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组临床结局相关指标、疼痛和满意度比较（见表2）

2.2 两组病人术后并发症发生率比较（见表3）

3  讨论

肝囊型包虫病是世界范围内的寄生虫病，因其好发于较为偏远的农牧地区，早期症状不典型，病人就诊不及时，且当地医疗条件较落后，给牧民带来了沉重的经济负担^[11?13]。根治性手术是其首选的治疗方式，但因肝囊型包虫病疾病本身的特性，手术创伤大、术后恢复慢。传统护理模式下，病人饱受长时间卧床或带管的困扰，引起的医疗安全问题，如肠梗阻、肺炎、下肢血栓等术后并发症不容忽视^[14?16]。ERAS理念为肝囊型包虫病手术病人提供了更优质的护理服务^[17?21]。

ERAS理念在临床上得到广泛应用和推广，主要是在围术期实施科学化护理措施，融入多模式、多学科方法，能有效缓解围术期病人的应激反应，以达到进一步优化病人生理及心理问题的目的^[22?23]。我院由专业小组成员结合共识、指南及疾病护理常规制定肝囊型包虫病临床路径，临床实用性较强，其规范了护理措施，强化了对疾病的认知，与ERAS理念相融合，更好地指导临床护理工作。及时评估病人的疼痛评分，多种止痛方案联合使用，取得了较好的临床效果，本研究观察组病人术后8 h疼痛评分低于对照组，也佐证了ERAS理念的优越性，合理、有效的镇痛方案除了弱化术后疼痛刺激，提升病人满意度外，也对鼓励病人术后早期下床活动有促进作用。

以往术前常规要求病人长时间禁食，避免术中发生呕吐堵塞呼吸道，但ERAS理念认为长时间的禁食会导致胰岛素抵抗^[24?25]，且伴有电解质、血糖等代谢紊乱，不利于术后恢复。有研究报道，术前短时间内给予碳水化合物补充营养，不但能避免体液代谢紊乱，而且呕吐、呛咳等不良反应的发生减少^[26]；同时，缩短术前禁食时间，术后鼓励早期进食和活动，加速了病人胃肠道功能恢复，同时也减少了液体输注，以常规进食取代液体治疗，对于加速病人康复有积极意义，这也与本研究中观察组病人首次排气时间短于对照组的结果相符。

需强调的是，ERAS理念是一个整体性的概念^[27?29]，胃肠道功能的恢复、早期下床活动及拔除引流装置、多模式镇痛的运用，避免了病人长时间卧床制动，从而减少了病人术后肺炎、下肢静脉血栓的发生。本研究中，观察组并发症总发生率低于对照组，说明ERAS理念在减少术后并发症发生方面有积极意义。此外，观察组住院时间短于对照组，说明病人在较短的住院时间内，接受了更优质、科学的护理管理，体现了ERAS理念的优越性。

4  小结

ERAS在肝囊型包虫病病人围术期护理中具有较高的临床应用价值，有助于缩短住院时间，降低并发症发生率，提高病人满意度。但本研究只回顾了1年的临床数据，ERAS理念的具体疗效亟须更多前瞻性、多中心的研究结果予以验证。

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（收稿日期：2023-05-07；修回日期：2024-04-09）

（本文编辑 崔晓芳）