医患沟通的叙事医学实践

顾良军 戴小欢

[摘要] 叙事医学具有三要素：关注、再现、归属。本文以该三要素映射于《扁鹊见蔡桓公》这篇先秦散文，深度阐释扁鹊见蔡桓公这一诊疗过程属于失败的叙事医学实践的原因。从“关注”的视角来看，医（即扁鹊）患（即蔡桓公）双方存在对症状的不同认知和对治疗的不同感受；从“再现”的视角来看，在医案书写和问诊过程中均存在疏失或缺憾；从“归属”的角度分析，先秦时代的医患关系、医生与自身的关系、医生与同事的关系、医生与社会的关系均存在一定的历史局限性。

[关键词] 叙事医学；关注；再现；归属；平行病历；扁鹊

[中图分类号] R2-09      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.021

《扁鹊见蔡桓公》是战国时期思想家韩非创作的一篇散文[1]，另见于《史记·扁鹊仓公列传》[2]（其中蔡桓公称齐桓侯）。全文不长，兹录于下。

扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功！”

居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。

居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。

居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”

居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。

一般认为，这篇文章既赞美了扁鹊（史记称其“姓秦氏，名越人”）医术高明，又是对某些病家讳疾忌医的辛辣讽刺。然而，如果从叙事医学的角度来审视这篇文章，笔者认为它反映了一个失败的叙事医学实践案例。

叙事医学是2001年由美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦提出的医学概念，它通过充分挖掘个体的叙事能力，整合医学的专业性与普适性，为科学与人文交流开辟了通道[3]。2011年，郭莉萍[4]将这一概念引入国内，在全国医学人文教育和临床实践中产生了广泛影响。其中，叙事医学的三要素（关注、再现和归属）成为众多学者和医师建构、阐述和实践叙事医学的主要出发点[5]。本文试图以这三大要素映射于《扁鹊见蔡桓公》一文，以其作为一个生动活泼的“平行病历”来反思古代医家和病家之间复杂的关系。

1  关注

关注是叙事医学的三要素之一。郭莉萍[4]认为，临床工作的核心在于关注患者，关注的表现之一就是倾听。在此案例中，扁鹊首次见病家蔡桓公（下文称“桓侯”），即直言不讳地指出“君有疾在腠理”，并警告“不治将恐深”。桓侯则对疾病有自己的解释（“寡人无疾”），并对扁鹊的诊断存在恶意的猜测（“医之好治不病以为功！”）。双方可谓各怀心机，而这种对疾病解释存在的截然对立的差异，也许可以从以下两方面解释。

1.1  对症状的不同认知

医患双方对疾病症状的感知方面存在不同的理解。扁鹊对桓侯腠理之疾、肌肤之疾、肠胃之疾乃至骨髓之疾是基于“见”，即望诊。《灵枢·逆顺肥瘦》云：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”古代医生在诊治疾病时，既无影像学数据，又无实验室检查结果，甚至连听诊器也没有，望闻问切是其基本技能。而像扁鹊作为春秋战国时期的名医，则庶几可做到“神乎神，耳不闻，目明心开而志失，慧然独悟，口弗能言，俱视独见适若昏，昭然独明，若风吹云，故曰神。”（《素问·八正神明论》）然而，也正是因为缺乏可靠的医患互动，其诊断在很大程度上取决于医家的主观能力，使得对于小病小痛尚无切身体验的桓侯心生疑惑，由此也怀疑扁鹊的居心。

此外，作为医家的扁鹊，其关注点在于腠理之疾、肌肤之疾、肠胃之疾乃至骨髓之疾，而对于一国之君的桓侯，他的内心世界可能完全不一样。他可能会担心朝见周天子时礼节是否得体，周边大国是否会随时入侵，殿堂下心怀鬼胎的大臣会不会“趁我病、要我命”从而篡权夺位。他的那句“医之好治不病以为功！”未尝不是在警告周边人自己并不糊涂呢。可惜的是，扁鹊似乎仅关注到桓侯生理病理上的问题，对于桓侯的社会和心理上的顾虑并不甚了然。试想一下，如果扁鹊不是在大庭广众下（而是夜间私遏）指出桓侯之疾，并痛陈“不治将恐深”，桓侯的抵触情绪会不会没有那么强烈？

1.2  对治疗的不同感受

医患双方对治疗存在不同的情绪体验。据说扁鹊曾得长桑君秘传，可见五藏症结，尤以诊脉为名[2]。其为医或在齐，或在赵，成功案例颇多。如赵国权臣赵简子疾，五日不知人。扁鹊入，视病后信心满满地断言：“血脉治也，而何怪！昔秦穆公尝如此，七日而寤。今主君之病与之同，不出三日必见。”果然，不到3天他便恢复了神志。在虢国，扁鹊指导弟子子阳“砺针砥石，以取外三阳五会”，使“尸厥”的虢太子“死”而复生。可以说，扁鹊对于自己的职业是具有足够的成就感和胜任感的。他曾自信地說：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳。”[2]

桓侯则不然。作为春秋时期的普通贵族，他对于医学知识应该是缺乏足够的认知，对于疥癣之疾是否终成致命之患并不知晓。另外，正如上文所述，展示自己的腠理之疾、肌肤之疾，对于桓侯而言，可能会存在强烈的顾虑和病耻感。试想在一个兄杀弟、子弑父、大臣专权盛行的时代，他的腠理之疾会不会给他带来杀身之祸呢？而这些身心方面的痛苦可能是桓侯接受扁鹊治疗方案时所不能承受的。

可以说，扁鹊和桓侯对于治疗的情绪体验处于两条平行线上（类似于卡伦所谓的“平行痛苦”）。扁鹊可能更多地考虑自己作为医家的名望，而桓侯更看重自己治理国家的合法性或正当性。治还是不治？对于两人而言，显然存在不同的答案。

遗憾的是，扁鹊没有倾听桓侯的内心独白，选择了“居十日”“居十日”“居十日”和“居五日”的消极随访；而桓侯对扁鹊心存猜忌，自然也不愿向扁鹊主动倾诉自己的疑虑和不安。试想如果扁鹊能按照叙事医学的原则，仔细组织问题，鼓励桓侯在合适的场合“自由地倾诉”自己身体状况的变化细节，结局是否会好一些？因此，从“关注”这一要素而言，扁鹊和桓侯都是失败的。

2  再现

再现是实践叙事医学的第2步。卡伦认为，再现就是创造性地理解所闻、所见、所感知，为所闻、所见、所感知赋予形式和秩序，从而带来实践意义[3]。再现的主要形式是书写，包括标准性病历和平行病历。但事实上，有时再现也是问诊的必要组成部分。

2.1  医案书写

在浩如烟海的中医文献中，中医医案源远流长。除了疾身、疾首、腹疾等病名，甲骨文还记载了关于病因的推测，如“杞侯热，弗其祸凡（风）有疾。”在春秋战国的各类非医学类历史文献中，也有许多关于病案的记载，如著名的“病入膏肓”，其故事更是想象瑰丽又颇具医理[6]。

此类文献与《黄帝内经》《难经》《神农本草经》及《伤寒杂病论》等中医经典的行文方式迥然不同，但为普罗大众所喜闻乐见。这种文本很接近叙事医学的反思性写作，即“平行病历”，具有时间、地点、人生、情境，拥有冲突、转折、情节、细节，极具可读性。《史记·扁鹊仓公列传》《三国志·华佗传》的部分章节均具有这种特征，其中感性、理性、共情和反思均为后人提供了古代中医诊病治人的过程、疗效及医患关系的有趣篇章。在某种意义上，《扁鹊见蔡桓公》就是一篇“再现”扁鹊精确望诊（但无治疗）及疾病转归的“平行病历”（当然，理论上平行病历应以第一人称撰写），其极具戏剧感的情节令人过目不忘。然而，就桓侯本人而言，他最终作为一个刚愎自用的反面典型为后世所讥，未免可悲。

2.2  问诊

医生应该关注患者叙述及生活事件，以自己的理解和逻辑再现患者或家属的陈述[3]。在问诊过程中，因为专业知识的不对称，经常存在医生使用大量专业名词而患者无法理解的情况。在这方面，山东省名中医吉中强教授的问诊极接地气，令人印象深刻[7]。

临床上有些患者处于高热、头痛、呕吐、神志不清、昏迷、惊厥等状态，无法正常问诊。有些患者则受限于文化水平，无法理解医生提出的问题。而对于桓侯此类不合作、存在对抗心理的患者，如何问询，更考验医家的沟通能力。

遗憾的是，扁鹊只是直接基于望诊给出了诊断结果，并没有对桓侯开展有效的问诊。事实上，即使桓侯对于肌肤之疾仍心存侥幸，他应当对于肠胃之疾是有所感受的，相关症状如恶心、呕吐很可能已经出现。此时，扁鹊如能提示性地问一句“公吐否？”，也许能直击桓侯的痛处，卸下他的心防。可惜，扁鹊和桓侯都选择了沉默，所谓的“再现”终究没有实现。

3  归属

关注和再现之后螺旋上升产生的医患间的伙伴关系就是归属[4]。归属包括医患关系、医生与自身的关系、医生与同事的关系，以及医生与社会的关系。

3.1  医患关系

从《扁鹊见蔡桓公》这篇散文来看，紧张的医患关系古已有之。这种医患之间的不信任感可能来自对诊断结果的不相信（如本文的扁鹊和蔡桓公），也可能来自对治疗方案的猜疑（如华佗和曹操）[8]。故扁鹊有“六不治”[2]，郭玉有“四不医”[9]。在郭玉看来，为骄奢淫逸的贵族看病尤为困难，一方面，其生活无法节制，不能遵守医嘱；另一方面，其视医者为下人，自视甚高。医者“怀怖慑以承之”，一旦诊疗失误（甚至并无失误），可遭杀身之祸。

面对桓侯的猜忌和漠视，扁鹊之所以未与桓侯推心置腹、开诚布公地开展诊疗活动，无非是由于医者（扁鹊）处于政治上的弱势地位，无法实现自己的叙事，也无从倾听患者（桓侯）的叙事。

3.2  医生与自身的关系

虽然扁鹊与桓侯不是明确的主仆关系，但政治地位的巨大差距决定了扁鹊没有足够的勇气、信心和恒心去纠正桓侯的不当认知和不良心态。当桓侯轻蔑地说出“医之好治不病以为功”时，扁鹊的内心肯定是崩溃的，个人的成就感也会降到冰点；虽然他不至于产生职业倦怠，但明哲保身的情绪会让他没有欲望去据理力争。桓侯将死时，扁鹊选择了逃秦，不失为自我防卫的正当之举。

3.3  医生与同事的关系

医生与同事的关系是“归属”这一要素的应有之义。现代社会中固然有私人诊所，但也涉及与同行之间的往来，更遑论大型医院中数以百计的不同科室同事。如何成为一个优秀团队中的一名优质成员，是每一位医生都应思考的问题和应强化的品质。

先秦时期，人医主要可以分为宫廷医者、郡国医者、军医、法医等几种类型。此外，当时还存在着巫医不分的现象[10]。不同的医者之间，既有彼此提携之谊，又存在相互竞争，这一过程不免影响行医时的判断和患者的转归。扁鹊见蔡桓公时，显然是一位独立行医人士。他行医时而在齊，时而在赵，逃秦也是说走就走。然而，不幸的是，秦国的太医令李醯妒贤嫉能，竟指使刺客暗杀了扁鹊。故太史公叹曰：“扁鹊以其伎见殃。”在古代恶意的竞争关系和卑劣的人性面前，扁鹊终究死于非命，无论其具备多强的叙事能力。

3.4  医生与社会的关系

古代的医生所处的社会地位较为复杂。在中国古代，儒家思想占据主导地位。儒家提倡学而优则仕，通过科举考试获得显赫地位，从而辅佐君主推行儒家思想，造福百姓，实现“治国、平天下”的目标。而医学方技只是技艺类的，即使有再大的成就也只是次等[11]。唐代韩愈称：“巫医乐师百工之人，君子不齿。”[12]清朝徐大椿在《医学源流论·自序》中也心酸地写道：“医，小道也，精义也，重任也，贱工也。”[13]

另外，扁鹊这样的名医在世时即备受尊崇。例如，在“治愈”赵简子后，赵简子重赏扁鹊良田四万亩。虢君在为其儿求治于扁鹊时，也称其为“先生”。桓侯固然不信扁鹊的诊断，但扁鹊仍可居十日、居五日地“见”桓侯，这不是一般的“贱工”所能做到的。

可见，医者在古代虽为“次等”，但仍具有相当的社会经济地位。也正因为如此，千百年来中医药学香火不绝，发扬光大。即便在进入21世纪后，中医仍在救死扶伤、防灾抗疫等领域大展身手。历代医家著述不绝，用自己的如椽文笔留下了一笔笔医案，既传授了医家真知，又讲述了医者仁心，有利于和谐医患关系的重建和光大。段鸣鸣[14]认为，在叙事医学视域下，中国古代名医总体上还是具备了较为高超的倾听、沟通、反思的叙事能力。

4  小结

综上，《扁鹊见蔡桓公》从叙事医学的角度来看，存在诸多纰漏，可谓失败的叙事实践。但反过来，《扁鹊见蔡桓公》提供了一个生动活泼的“平行病历”，有助于我们了解古代的医疗行为、医患关系、社会风貌，是一份成功的叙事医学作品。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 王先慎．韩非子集解[M]. 北京： 中华书局， 1998.