CBL-OSCE教学模式在微生物检验进修生带教中的应用探讨

郭 婧,卓玮园,黄雅轩,张莉滟,赵 越

1.广西壮族自治区妇幼保健院检验科,广西 南宁 530003;2.南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院检验科,广东 广州 510080

医疗卫生服务体系在维护人民群众生命安全和身体健康中承载着重要作用,在重视医疗体系改革发展,把保障人民健康放在优先发展战略位置的指导思想下,我们国家自2023年在全国范围内开展为期三年的全面提升医疗质量行动,部署了不断提升医务人员业务能力的任务要求。感染控制工作是保障医疗质量安全的重要举措,随着感染防控制度要求地不断完善,防控水平达到空前高度,促进学科发展、落实全员培训制度、持续加强人才队伍建设势在必行。临床微生物检验工作包括感染病原学诊断、病原菌耐药性监测以及院感追踪溯源,作为感染控制体系的重要组成部分,微生物检验人员的综合实力也决定了临床微生物实验室的诊断能力[1]。新时代背景下,鼓励学科交叉、教学多维嵌套、用科研思维系统解决临床问题等先进理念已逐渐应用于人才培养,而到上级医院进修学习也不再局限于提升专业技能,还是接触前沿思想,培养思辨、沟通、科研等综合能力的重要途径[2-3]。

医院接收来自不同等级医疗卫生机构的进修生,在教学培训中累积了一定经验。本文结合临床微生物实验室在进修生带教中的实际情况,立足于进修生教学质量管理,拟从教学方案筛选、教学模式构建、体系改进和评估等方面对创新发展继续医学教育进行探讨,为持续提高进修生教学质量拓展思路。

1 微生物检验进修生带教现状

在医疗机构主要教育培训对象中,医学院校实习生需遵守校方制定的考核鉴定规章制度,参加规范化培训的住院医师需践行国家或地方制定的培训标准和实施指引[4],而进修生至今尚无成体系的教学培训大纲或考核标准可供参照。因此,目前进修生带教方式在各医院甚至同一医院的不同科室中有着明显差异。教学管理人员根据自我理解、科室需要或是行业惯例进行带教,形成自己的模式和风格,也呈现出可供进修生调研和选择的多样化范式。但区别于实习生和住培医师,进修生群体最显著的特征是个人基础、工作阅历和学习目标差异较大,同质化教学模式难以获得理想的培训效果,进修生通常来源于各级医疗单位的骨干中坚,其思想引导和能力培养对带动整个医疗系统的正向发展具有深远意义,因此,不断探索和革新进修生教学方式是提升医疗队伍整体素质的必由之路。

基于学者不断思考和探索,医学教育领域涌现出各种教学方法,但对具体实施环境、人群、专业和目标不同,这些方法的优劣和适用性也需要考量。临床微生物实验室是检验医学科的重要组成部分,与其他专业组相比具有其特殊性,也造就了微生物检验进修生带教的独有特点。首先,微生物检验与感染控制领域紧密关联,决定了微生物实验室与临床其他科室之间存在深度交叉,这就意味着人员培养不能局限于理论操作,闭门造车,而应注重临床交流,提高临床沟通能力,甚至亲身参与到临床诊疗过程中[2,5]。其次,病原微生物随着社会人口学变迁、患者免疫状态和疾病进程不同,处于动态演变之中,需要结合多方面指标和国内外资讯综合判断,这就要求微生物人员在全面掌握理论基础的同时必须具备一定的科研能力和临床思维。传统以讲授为基础的教学法(lecture-based learning,LBL)仍广泛应用于微生物进修生带教,在基础理论灌输过程中有其不可替代性,但主动传授-被动吸收的教学模式较单一,缺乏互动性和记忆点,不利于自主学习意识的建立,也难以培养临床思维能力和沟通技巧,因此需要辅以其他更有针对性的教学模式[6-7]。

以问题为导向的教学法(problem-based learning,PBL)、团队教学法(team-based learning,TBL)和案例教学法(case-based learning,CBL)等理念已在继续医学教育领域进行了不同程度的实践,对微生物专业进修生而言,PBL由于脱离了课堂载体和时间空间上的局限性,对培养主动思维有所助益,但单纯的PBL容易落入模式化,为解决问题而学习,却忽略了问题本身的实际应用,相较之下,以问题为基础、以案例为载体的CBL在微生物检验教学中无疑更具有实用意义。将不同基础的学员组成团队,分担职责,合作解决问题的TBL也是思想碰撞和提升沟通技能的有效途径,但受限于进修生数量,很多微生物实验室并不具备开展条件。据此,本文选择CBL联合客观结构化考试(objective structured clinical examination,OSCE)教学模式进行应用分析与探讨。

2 CBL在微生物检验进修生带教中的适用性

CBL起源于20世纪哈佛大学,其理论核心是以临床案例为载体,通过对真实场景的模拟还原,将理论基础结合实践分析以解决具体临床问题,从而培养思辨精神、临床思维和主动学习能力[8-9]。与传统教学方法不同,CBL经过资料搜集、案例观察分析、发言讨论和决策判断,实现了知识整合,既保留了授课的广度和深度,又兼备知识的输出与应用,这也是CBL在医学领域得以推广的重要原因。微生物检验具有与临床联系紧密、贯穿诊疗始终、案例资源丰富等特点,在CBL的应用上具有得天独厚的优势。

案例作为CBL核心,其质量和数量奠定了教学基础,也是影响教学效果的关键因素。进修生具备一定的临床工作经验,已不同程度地掌握了本专业基础理论和操作技能,进修目的相对明确,因此在微生物检验授课范围内,相较于病原菌分离鉴定、体外药敏试验、生物安全防控和院感监测等日常工作内容,更应在少见菌学习、专家共识解读、药敏报告分析、临床诊疗、检验质量管理、新技术和科研等内容上有所侧重,并以此作为CBL案例的筛选标准[10]。案例选择首先应契合主题,难度和方向不偏离教学目标,再对其进行编辑设计,统一风格逻辑,过滤无关信息,合理布局问题,最终形成条理清晰、情节递进、教学和学术性兼备的CBL案例。例如在“真菌血流感染”教学主题中,可选择“一例新型隐球菌血流感染伴全身性播散”作为CBL案例,但应排除合并其他病原菌导致血流感染的案例;经过资料查阅和案例学习,进修生需要解决的问题考点包括血流感染专家共识、隐球菌感染的诊断依据、鉴别诊断、实验室检查指标、影像学表现、易感因素、治疗指南、临床特征及预后、隐球菌的形态学特点、体外药敏特性、抗真菌药物选择、药物不良反应以及耐药机制等。通过一个案例的学习和拓展,可以获得对一类病原菌流行病学、生物学和临床特性的系统认知,同时在文献资料检索过程中可以掌握该领域研究进展,熟悉行文思路,并应用于自身的论著和案例写作中,实现科研转化。需要承认的是,一个案例在知识覆盖上不可能面面俱到,由大量优质案例组合而成的微生物CBL案例库能在进修生带教中充分发挥其优势,形成专业领域范式模板,实现资源共享。

3 基于CBL引入OSCE模式的构建

考核是检验教学质量的“试金石”,也是阶段性学习效果最主要的评价方式,通过考核了解当下能力水平,总结经验,有助于持续改进学习方法,达成目标[11]。缺乏针对性考评是进修生教学中的普遍现状,也是学员定位模糊、考核标准缺失和师资力量薄弱等因素综合作用的结果。由于进修教育在推动高素质医疗人才建设中的作用日益显著,对教学流程实施监督、用适配方案考评学习效果成为进修教育管理中亟待解决的问题。

OSCE也被称为临床多站式考核,最初的定义是通过模拟特定临床场景对医学生的诊疗能力进行考核,因其组织性强、以标准化病人为中心、多考站设计、评分标准统一,可作为一种高效客观的应用型考试框架[12]。由于OSCE具有系统、仿真、可重复性,契合理论结合实践的教学宗旨,有利于培养临床需要的知识和技能并重型人才,已在中西医多领域得到应用[13-14]。随着OSCE体系地渐趋成熟,对其简化、发散和创新应用的方案也层出不穷,但因其“亲临床,重实践”性,在技术类科室的探索尚浅。微生物检验因其感控属性得以与临床各学科紧密相连,其人员培养又对临床思维和沟通能力提出较高要求,因此在CBL基础上将OSCE作为考核模式框架,根据专业特点加以改良,打造CBL-OSCE教学模式是微生物检验进修生带教值得尝试的方向[14-15]。

考站的设计体现了OSCE的具体执行过程,也是考核标准建立和结果评价的前期基础。例如以CBL案例“一例新型隐球菌血流感染伴全身性播散”为蓝本实施OSCE,可设置5个考站:站点1为病史采集,可将带教人员、同期进修生或实习生作为标准化病人,考生通过问诊和查体收集病人资料,主要考察病史收集的完整性和易感因素定位的准确度;站点2为新型隐球菌培养鉴定,考生在实验室中完成标本接种、分离、染色、镜检和药敏试验等操作,主要考察微生物检验技能和对隐球菌形态学特征的掌握程度;站点3为结果判读,考生对隐球菌鉴定、药敏结果以及相关检验指标进行解读,考察将实验室指标与疾病表现相关联的能力;站点4为隐球菌病治疗,考生对病程关键截点的药物使用、调整、疗效及预后进行分析,考察资料检索意识,包括如何获取最新隐球菌流行病学折点和感染治疗指南等;站点5为临床交流,考生模拟致电与带教人员扮演的临床医生交流,告知隐球菌检出情况及耐药表现、报告危急值、询问临床反馈等,主要考察语言表达、职场礼仪和沟通技巧。根据操作难易和考点密度,5个考站赋分依次为15分、20分、25分、20分、20分。细化每个考站的考点分值,作为当次OSCE评分标准,由考官根据该标准对考生进行评价,最终形成考核结果。微生物实验室丰富完整的案例资源和感染控制领域的广袤信息是CBL-OSCE教学模式顺利推进的保障,进修生通过教学和考核获得对自身能力的清晰认知,定位短板,提升学习效果,带教人员通过课程制作输出教育理念,夯实专业素养、增加管理心得,共建提质增效的双赢局面。

4 CBL-OSCE教学模式的管理思考

CBL-OSCE教学模式聚焦能力培养与复现,理论与实践并重,在医学领域发挥的作用受到一定认可,但在微生物检验教学中的应用尚无经验可循[8,16]。本文通过可行性分析和推演,论证了CBL-OSCE模式应用于微生物检验进修生带教中的意义,为使教学模式保持长久活力并获得理想效果,还需要结合模式本身特点和微生物学科属性不断进行完善和思考。

4.1 教学模式的灵活应用

CBL-OSCE作为创新型教学模式,对其应用应避免落入自我封闭的定式之中。首先,摆脱模式框架限制,根据教学目标安排培训考核内容,例如针对进修初期、中期和后期的学员,教学内容也应随之递进,培训从浅至深,考核由易到难,对应CBL-OSCE的具体案例选择、考站数量设置、分值排布和考试时长均可随之调整;又如,在全自动微生物鉴定系统学习中,应以考为主、以教为辅,而在行业指南规范解读中,应以教为主、以考为辅,针对不同培训要点,调整教考比例,甚至可将教学元素进行变序和拆解,以适应更多场合。除了灵活调整CBL-OSCE模式内的元素,联合模式框架外的技术手段也是充实教育体系的另一思路,随着对“混合教学”“多元教学”探讨的深入,教育工作者应用发展的眼光审视教学时代步伐,既不全盘否定传统模式,也不抗拒引入新元素,才能使教育体系充满活力,生生不息[17-18]。

4.2 带教人员的职责定位

人员的带教能力往往直接影响进修生的教学质量,而CBL-OSCE教学模式由于案例、剧本、考核流程和评分标准前置,在执行过程中弱化了带教人员的影响,体现了模式的客观化和先进性。但相对的,带教人员需要对CBL-OSCE做到全局把控,启动前根据教学目标进行案例选择和流程设计,过程中随时调控节奏和方向,结束后进行小结和评价,根据考核结果和满意度调查完成教学分析,调整教学策略,形成完整的闭环管理[19]。基础扎实、思想先进、擅表达、能写作、会管理,这是新教育背景下优秀带教人员的必备素质,时代对教育者提出了更高维度的要求,同时,医疗机构教师队伍的培养和打磨也不能松懈。带教人员除了关注大局,还应认识到进修生作为差异化个体具有不同的性格和行为模式,CBL-OSCE对参与者数量不做要求,带教人员可以在了解进修生知识结构和技能储备后量体裁衣,合理安排教学计划,同时重视进修生的需求和体验,听取反馈,虚心交流,寻求人与术的平衡。教学不是规训,使模式服务于人,方能不失教育初衷。

4.3 思政与人文建设

随着人类社会步入知识经济时代,在深化医药卫生体制改革的背景之下,医务人员不再是独立的个体,而是集伦理、法律、文化和技术于一身的社会标签。目前我国很多医学教育还停留在生物医学模式上,缺乏价值观的传授和对“人文精神”的培养。在“以人为本,德术并重”的时代发展要求下,一名合格的医务人员不仅要有精湛的专业技能和科研能力,还应具备正确的价值取向、高尚的职业情操和良好的人文素养,把握形势要求,在教学中融入思政人文教育,是医疗行业人才培养的必然趋势[20-21]。CBL-OSCE教学模式通过场景还原、角色扮演和临床沟通,进修生更易与患者建立心理联系、产生共情,在教案设计中,还可引入食品安全、院感爆发、疫情防控、疫苗研发等公共卫生热点事件和代表性的医生事迹作为案例,教学过程中,鼓励进修生对案例进行社会、精神、道德层面的思考和讨论,并将思想汇报作为教学考核评价标准之一,实现知识传授与价值引领相结合,在潜移默化中提高进修生的思想高度和人文情怀,使进修生在未来的岗位工作中获得个人价值感和职业荣誉感,建立良好的医患关系,为社会贡献优质的服务态度与水平。

综上所述,CBL-OSCE教学模式在微生物检验进修生带教中表现出高度适配性和显著优势,与传统或单一教学模式相比更顺应现代医学教育发展方向和医疗感染控制行业目标,突出医教融合精神和实践能力培养,填补了微生物检验进修生考核方法学的空白。在CBL-OSCE实施过程中应关注重点环节管理,加强带教人员对教学流程的建设和督导能力,充分发挥思政和人文对提升教学效果的积极作用,建立健全可持续的进修教育体系,助推优质医学人才布局,为医疗事业高质量发展贡献力量。