肖碧跃运用《金匮要略》“血水互利”理论治疗杂病经验

田家璇，肖碧跃，易亚乔，周舸，陈世豪，张钧棠

湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208

“血水互利”源于《金匮要略》“血不利则为水”。《金匮要略·水气病》“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分”，张仲景借女子经行不畅而致水肿之机理，阐述血水同病机制，为后世用“活血利水法”治疗妇科病提供了依据[1]。

肖碧跃，全国第四批优秀中医人才，师承国医大师熊继柏教授，在多年临床、教学中尤其重视经方理论应用。肖教授认为，根据血与水的生理、病理特性，在杂病治疗中亦可采用“血水同治”之法，辨病与辨证相结合，根据血、水致病侧重，分为“利水兼活血”“活血兼利水”“活血利水并重”3种治疗方案，疗效显著。本文对肖教授“血水互利”理论治疗杂病经验进行总结，并分享验案三则，以飨同道。

1 理论基础

1.1 津血同源

血水同源而异流，是“血水互利”理论的基础。津血本同源，异名同类，如《灵枢·决气》“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”，《灵枢·痈疽》“津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·营卫生会》“中焦亦并胃中……上注于肺脉，乃化而为血”。以上均论述了血与津液在生理条件下的生成与转化，可知津液是血液的重要组成部分，《灵枢·营卫生会》有“夺血者无汗，夺汗者无血”，《伤寒论》有“衄家不可发汗”和“亡血家不可发汗”之戒，是以血水一体、津血同源。

1.2 血水同病

《灵枢·百病始生》“凝血蕴里而不散，津液涩渗……而积皆成已矣”，首先从病理角度提出“血水同病”理论，张仲景吸收其思想，后在《金匮要略·水气病篇》提出“血不利则为水”的重要论点，阐述了血水同病机制[2]。《诸病源候论·诸痰候》“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水积聚而不消散，故成痰也”，说明血水同病可生痰。《丹溪心法》“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”“痰挟瘀血，遂成巢囊”，提及痰与血相兼为病，拓宽了“病血”和“病水”的范围[3]。《景岳全书》“痰涎本皆血气……津液败，而血气即成痰涎”和《证治准绳》“痰积既久，瘀浊臭秽无所不有”均丰富了血水同病相关理论。《血证论》“病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”补充论述了“血病累水，互累互病”的病因病机，丰富了水、血二者“相济相养，相倚而行”的理论内涵，并提出13 种方法阐述“血证治水”的治疗原则[4]。

1.3 血水同治

津与血生理上同源于水谷精微，病理上互为因果，互相影响，血不利则为水，水不利反致瘀，临床常见病理产物水湿、痰饮、瘀血均由于血与津，可推知瘀血与水湿、痰饮同源，故利水可促进活血化瘀，活血可推动利水化饮，因此，“血水互利”理论包括血水并治、痰瘀同治、瘀饮同治、湿瘀同治等治法[5]，《金匮要略》中也常以活血化瘀法、利水化饮法、祛痰泻浊法相结合。肖教授将“血水互利”理论广泛应用于湿疹、月经病、癃闭、水肿、痹证等诸多杂病治疗中。

2 临床应用

肖教授认为，气虚、血虚、寒凝、气滞、血热等均可形成“血不利”，“水停”病机包括血瘀、肾虚、脾虚、阳虚等，临证时根据血、水致病程度及气的作用，以活血为先，或以逐水为重，或血水并治；同时结合患者体质，将益气、温阳、养血、行气与活血利水法并行运用，驱邪与扶正兼顾，方收良效。

2.1 利水兼活血

以水湿痰饮为患的病证在治疗时辅以治血可促进治水。《金匮要略·妇人妊娠病》“妊娠，小便难……当归贝母苦参丸主之”，方中当归一补产后女子诸不足，二助贝母、苦参通淋，活血利水[6]。肖教授用当归贝母苦参丸治疗老年性阴道炎，见舌下青筋明显者，在此方基础上加鸡血藤、丹参活血通络，鸡冠花凉血，蒲公英解毒、利水通淋。

此外，《素问·汤液酪醴篇》“去菀陈莝”用活血利水法治疗水肿，《金匮要略·水气病》“厥而皮水者，蒲灰散主之”，蒲灰活血消瘀以通血脉，助滑石利水消肿，此方在《金匮要略·消渴小便不利淋病》可治小便不利，可见蒲灰活血对于滑石利水有很好的促进作用。《金匮要略·黄疸病》选用茵陈蒿汤治谷疸，大黄硝石汤治黄疸腹满，均用大黄既泻热又泻瘀[7]，采用活血法以利湿退黄。见水之象而防血之结，治水时不忘治血，体现“血水互利”思想。

2.2 活血兼利水

瘀血可致脉道阻塞，津液输布失常产生痰、饮、湿、瘀等病理产物，《金匮要略·水气病》“去水，其经自下”，“去水”泛指一切燥湿、利水、祛痰、化饮等在内，可知利水可促进活血化瘀。《金匮要略·妇人妊娠病》中运用桂枝茯苓丸治疗癥病，茯苓配桂枝消瘀消水，通过治“水”消瘀。肖教授认为，桂枝茯苓丸可用于治疗因血瘀水停导致的痛经、水肿、湿疮等疾病，若患者因水漫滞脾，出现腹胀、胃痛等症状，则加枳实，与桂枝、茯苓同用，散水行气，温利三焦，气血水同治。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫》“病金疮，王不留行散主之”，方中王不留行活血通经、利水通淋，临床此方多用于促进外伤或术后伤口愈合[8]。上述经方均选用芍药组方，芍药不仅通血分，且有利水之功，可为血水两调之良药。肖教授认为，湖南地区多湿，又喜食辛辣，患者多为痰湿体质，因水漫滞脾导致脾胃疾病，组方时可配伍桂枝、茯苓、枳实以散水行气，温利三焦。

2.3 活血利水并重

当水湿痰饮和瘀血并重，互为因果交织致病，当血水并治。《金匮要略·妊娠病》“妇人妊娠，宜常服当归散”，当归散中当归、川芎为理血药，与黄芩、白术治水药同用；《金匮要略·妇人杂病》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，当归芍药散肝脾两调、湿瘀同治。肖教授认为，现代人生活节奏快，工作压力大，易情志不畅，紊乱气机开阖，导致少阳枢转不利、肝脾不调，易出现头痛、头晕、疲劳、纳差、月经量少等症状，辨证时紧抓舌象特征：舌淡红，苔薄白或薄黄、稍腻，且舌两边郁涎明显者，可用当归芍药散。

《金匮要略·妇人杂病》大黄甘遂汤治“妇人产后，恶露不净，血与水互结于胞宫”，方中大黄、甘遂二药并用，血、水同下；《金匮要略·疟病》用鳖甲煎丸治疗“疟母”，方中桃仁、牡丹皮活血化瘀，瞿麦、葶苈子化痰利湿，活血利水以软坚消癥。《灵枢·痈疽》“热盛则肉腐，肉腐则成脓”，若邪热伤及肺络，热壅血瘀，久不消散则成肺痈；若血气蕴积于肠，血肉腐坏则成肠痈[9]。张仲景用千金苇茎汤治疗肺痈，因肺与大肠相表里，以薏苡仁渗湿肠胃，清肺排脓，与血药桃仁同用以助消痈；用赤小豆当归散治疗肠痈，赤小豆清湿热排脓，当归祛瘀生新，体现治血治水并重。

3 典型病例

3.1 利水兼活血治疗湿疮

患者，女，48岁，2022年4月21日初诊。主诉：双手起红疹，搔痒流水1周余。刻下：双手红肿，手指指端、掌面可见粟粒样红色丘疹、水疱、糜烂有黄色渗液，奇痒无比，伴一身酸痛，汗出不畅，口不干不苦，二便调，纳寐可，精神体力正常。舌红，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：慢性湿疹；中医诊断：湿疮，辨证为风湿蕴久化热，浸淫肌肤。予麻杏薏甘汤合防己茯苓汤加减。方药1（内服）：麻黄5 g，薏苡仁50 g，苦杏仁10 g，甘草10 g，土茯苓50 g，防己10 g，黄芪30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，苍术10 g，丹参10 g，地肤子10 g，白鲜皮10 g，金银花15 g。5剂，1 剂/d，水煎，分3次温服。嘱患者食后服用，忌食辛辣、鱼虾及鸡、牛、羊肉等发物。方药2（外用）：苦参20 g，土茯苓50 g，百部20 g，地肤子20g，紫草15 g，白鲜皮20 g，地骨皮50 g。5剂，1剂/d，煎水泡手，每日3～5次，嘱患者勿搔抓。回访，服药后双手手指糜烂渗出明显减轻，痒止，大部分皮损干燥脱屑。

按：此乃风湿之邪浸淫肌肤诱发湿疮，患者舌质红，脉弦滑，均示有化热趋势；又湿为阴邪，湿性重着，风湿在表则阻碍气机，故见一身疼痛，汗出不畅；按六经辨证，此为太阳表实兼风湿内蕴证。《金匮要略·痉湿暍病》有“病者一身尽疼……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”，用麻杏薏甘汤微微发汗，使郁闭之玄府得开，轻清宣化，祛风除湿治标，合防己茯苓汤加苍术，燥湿健脾、利水消肿以治本；加金银花以助透热；土茯苓气平味甘而淡，能除湿、解毒；地肤子、白鲜皮同用祛风止痒；丹参可通血络，血脉得以宣通，以助发汗祛邪，体现活血能促进利水，水血同治；另用苦参、土茯苓、百部等祛风止痒之品煎水泡手，内外同治。

3.2 活血兼利水治疗经血淋漓不尽

患者，女，20岁。2011年5月10日初诊。自诉经血淋漓不止半年余，出血量不多，点滴而下，曾用中药归脾汤、固冲汤之类和西药止血剂治疗，每次均初服血止，随后如初，未能根除。B超检查未见异常，血常规血红蛋白（Hb）76 g/L，西医诊断为功能性子宫出血、贫血。刻下：出血色黑紫、质稀、时有血块，小腹胀痛、拒按，腰部酸痛，头晕乏力，面色晦黯，形体消瘦，舌淡红，苔薄白，舌下脉络瘀阻，脉沉细涩，末次月经2011年5月1日。西医诊断：功能失调性子宫出血；中医诊断：崩漏，辨证为瘀血阻滞导致血不归经，气血两虚证；治以活血祛瘀，理冲止血。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减，方药：桃仁6 g，红花6 g，熟地黄10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，黄芪20 g，黑蒲黄15 g，五灵脂10 g，三七粉（冲）4 g。5剂，1剂/d，水煎，分3次温服。

2011年5月17日二诊，出血已止，守方加阿胶（烊化）15 g、黑地榆20 g，7剂，1 剂/d，水煎服，分3次温服。

2011年5月25日三诊，以益气养血、滋补肝肾善后，服药2周，精神好转，随访半年未复发。

按：冲为血海，任主胞宫，当瘀血阻于冲任，血不归经，则出现经血淋漓不尽。患者舌下脉络瘀阻，脉涩亦为血瘀之证，因瘀致虚则出血乏力、贫血。《血证论》有“失血何根，瘀血即其根也”，故归脾汤、固冲汤类只能治标，须活血化瘀，令血循经而行，下血自止。方用桂枝茯苓丸合桃红四物汤合失笑散加减。桃红四物汤能养血活血，失笑散活血祛瘀，又《血证论》“血积既久，其水乃成”，故配伍桂枝茯苓丸消瘀消水，体现利水促进活血，加黄芪益气补虚。二诊守方加阿胶补血，黑地榆止血，标本同治；女子气血亏虚，常责之于肝肾，故三诊以滋补肝肾善后，以养先天之本。

3.3 活血利水并重治疗癃闭

患者，男，78岁。2022年9月2日初诊。主诉：尿频、尿不尽、排尿困难5年余，加重半年。刻下：夜尿频、余沥不净、排尿困难，尿道无明显灼热疼痛，口干，夜间尤甚，纳尚可，眠一般，大便稍秘，舌质黯，苔白滑而润，舌下脉络迂曲明显，脉沉细稍弦，左脉尺涩无力。西医诊断：慢性前列腺增生；中医诊断：癃闭，辨证为肾阳不足，湿瘀交阻，气化不利。予当归芍药散合桂枝茯苓丸加减，处方：当归10 g，赤芍10 g，川芎10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，麸炒白术10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，桃仁6 g，丹参10 g，滑石10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，牛膝10 g。7剂，1 剂/d，水煎，分3次温服；并予济生肾气丸口服，每次6 g，2～3次/d。服药7剂夜尿次数骤减，排尿较为通畅，继服7剂，排尿畅通，诸证消失。遂嘱其继服济生肾气丸，巩固疗效。

按：《素问·上古天真论篇》言男子“八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去”。因肾之阴阳不足，加之肝气郁滞，气失调达，乙癸同源，肾气被遏，下焦脉络瘀阻，致使前列腺增生[10]。肾虚为本，血瘀是主要病理产物，肾之气化不利为主要临床表现，治疗上以补益肾气，养血活血，利水通淋。方用当归芍药散合桂枝茯苓丸，加丹参活血通络；《医学启源》载“滑石，治前阴窍涩不利性沉重，能泄气上令下行”，故加滑石利尿通淋；配菟丝子、杜仲、牛膝以滋补肾之阴阳；另嘱服济生肾气丸，温肾化气，标本同治。诸药共奏活血化瘀利水之效，使邪有出路，体现治血治水并重。病程中口渴乃膀胱气化失司，津液停聚为邪不能濡养机体所致，膀胱之气化既行，则口渴自止。

4 小结

肖教授认为，“血水互利”理论揭示了临床疾病中“病血”与“病水”之间的关系，除运用于妇科疾病外，在杂病治疗中同样可广泛运用。中医强调治未病思想，通过观察舌脉，出现与瘀血有关的迹象，即使还未有明显的疾病表现，肖教授常鸡血藤与羌活同用，以助通络加以预防；在治疗水湿痰饮停聚病证如不孕不育、痹证、肥胖等时，酌加血水同治之药，如益母草、泽兰等，使血脉通畅、气机得运，水道通利而有助于病理产物的清除；在治疗慢性哮喘时，常在止咳平喘药中加血药当归以养肺阴，恢复肺朝百脉的功能，助化痰定喘；治疗化疗性恶心呕吐，多用茯苓泽泻汤加血药丹参、红花和连翘合用止呕，均能体现“血水互利”。血水虽然同源，但血水异流，因此在血和水的论治上仍存在一定的差异性，在临床诊疗中要兼顾血、水两者，用药时把握血、水的侧重，均体现医者对于疾病辨治的准确性。分清主次，灵活变通，方能在杂病诊疗中广泛运用。