胆囊切除术后胆汁反流性胃炎中西医研究现状

许帆 ，朱磊 ，沈洪

1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029

胆汁反流性胃炎（bile regurgitational gastritis，BRG）又称为“十二指肠胃反流”“碱性反流性胃炎”，指含有胆汁的十二指肠内容物因各种原因反流入胃，引起胃黏膜损伤而导致的炎性病变[1]。BRG病因及发病机制尚不完全明确，与幽门括约肌功能失调、胃部手术、胆囊切除术等有关。胆囊切除术是继发性BRG的重要诱因，术后胆汁反流的发生率可增至60%～78%[2-4]。同时，胆囊切除术后BRG会增加癌变风险，术后慢性胆汁暴露导致的细胞损伤增加了异型增生的可能性，胆汁酸是胃癌发展的危险因素，胆汁反流是促进胃癌、食道癌发生的重要潜在机制[5-8]，防治BRG 愈发需要引起研究者重视。现将胆囊切除术后BRG的中西医研究现状综述如下，以期为临床研究提供参考。

1 现代医学胆囊切除术后胆汁反流性胃炎研究现状

1.1 病因及发病机制

研究表明，胆囊切除与BRG存在明显相关性，胆囊切除可能是BRG的独立发病因素之一，其病因及机制目前尚未完全明确，大多数学者的观点可概括为以下几点。

1.1.1 术后胆囊功能缺失

胆囊具有储存、浓缩、间断排泄胆汁等功能。胆囊切除后，胆汁释放动力学从搏动性膳食刺激改变为持续性，为BRG的发生提供条件。此外，术后胆囊贮存器功能丧失，加快胆汁酸的肝肠循环，流经十二指肠的胆汁量增加，反流至胃的机会增大，增加反流的风险[9]。

1.1.2 术后神经体液调节异常

胆汁的规律排放取决于胆道运动功能及神经体液调节的正常运行，而胆道运动系统主要由胆囊及Oddi括约肌组成[10]。胆囊切除术后，胆囊与十二指肠之间的直接神经通路受损，引起Oddi括约肌功能障碍，从而导致十二指肠胃反流[11]。且术后胆囊收缩素水平增加，引起Oddi括约肌松弛；胃泌素分泌增多，导致幽门括约肌张力减低；血管活性肽（VIP）升高、胃动素（MTL）分泌减少，致使胃肠平滑肌松弛、胃蠕动减慢，胃排空延迟使胃黏膜长时间暴露于胆汁，增加了胃黏膜损伤机会[12]。

1.1.3 术后幽门-十二指肠运动失调

胆汁反流发生的前提和基础是十二指肠的反向收缩活动和幽门管的打开[13]。胆囊切除术后胆囊胆汁蓄水池功能消失，胆汁大量冲击排入十二指肠球部，从而引发幽门异常开放，十二指肠逆向蠕动，使胆汁逆流入胃。

1.1.4 术后胆汁酸代谢条件改变

胆汁酸是胆汁的主要成分，可直接损伤胃黏膜上皮并破坏黏膜屏障，导致氢离子反向扩散和组胺介导的充血和水肿的反应，在维持上皮完整性和上皮细胞增殖方面也发挥作用[5]。而胆囊切除术可使胆汁酸的产生加倍[14]、主要成分转变为对胃黏膜损害性更强的次级胆酸、脱氧胆酸。另外，与胃内强酸相比，从十二指肠逆流到胃里的胆汁酸为弱酸[4]，会打破胃内原有的酸碱平衡，增加胃内pH值，大多数胆汁酸在低pH值下沉淀，在较高的pH值下对胃黏膜会造成更大损害[15]。

1.1.5 其他因素

1)单桩基础的谱疲劳分析中，传递函数的选择对疲劳评估影响很大，在选择传递函数时，应综合考虑结构实际尺寸以及Morison方程的应用限制条件。

Othman等[16]研究发现，糖尿病、肥胖患者在胆囊切除术后BRG的发生率明显高于正常人。其中糖尿病被认为是胆囊切除术后BRG的危险因素，可能是因为糖尿病患者迷走神经受损，而迷走神经负责正常的胃运动，进而引起胃十二指肠动力障碍，从而导致胆汁反流入胃。Sami-Bostan等[17]通过临床病例对照研究发现，胆囊切除术后BRG的发生可能与胆总管直径有关。另外，饮食油腻或不规律、吸烟、酗酒、慢性胆管疾病、细菌感染（如幽门螺杆菌感染）、神经系统疾病也是胆囊切除术后BRG的高风险因素[18-20]。

1.2 诊断

目前，胆囊切除术后BRG的诊断尚无明确的推荐指南，须从病史及临床表现出发，胆囊切除术史为必备前提条件，另外需排除酒精及药物引起的慢性胃炎。仪器诊断方法旨在识别持续性运动障碍和病理性反流（24h pH阻抗测定、肝胆闪烁显像、Bilitec 2000 胆汁反流监测），及诊断胃炎（内镜检查、病理活检）[21]，研究发现，总胆汁酸水平对BRG也有较好的诊断效能[22]。在常规实践中缺乏广泛引入用于检测病理性胆道反流的高效检测方法，也许是目前诊断中的重要限制。

1.3 治疗现状

目前西医尚无特效疗法，一般在规范生活方式的基础上，以抑制胃酸、保护胃黏膜、促胃动力及中和胆酸等为治疗原则。

1.3.1 单药治疗

质子泵抑制剂（PPI）能有效抑制胃酸分泌、调节胃肠激素水平、减少胆盐与胃酸作用的机会，从而减轻胃黏膜损伤程度。胃黏膜保护剂可增强胃黏膜屏障作用，防止外来刺激损害胃黏膜。促动力药可加速胃排空，缩短胃黏膜暴露于胆汁的时间，从而减轻损伤。研究表明，PPI治疗胆囊切除术后BRG疗效较好，如奥美拉唑与雷贝拉唑总有效率分别为95.00%、95.83%[23]。铝碳酸镁可以同时中和胃酸、吸附胆酸，从而保护胃黏膜。伊托必利是一种促动力药，通过促进内源性乙酰胆碱的释放、抑制水解，从而促进胃内反流物的排空[24]。熊去氧胆酸为内源性胆汁酸，可改变胆汁酸成分，使对黏膜有损伤作用的去氧胆酸显著降低，从而发挥疗效[25]。

1.3.2 联合治疗

目前，临床应用较多的是PPI与胃黏膜保护剂联用，通过观察治疗前后患者症状及镜下表现发现，两药联用的临床疗效优于单独使用PPI 或胃黏膜保护剂[26-27]。也有学者致力于研究三药联用的疗效[28-31]，将患者随机分为观察组和对照组，观察组均为三药联用，对照组为PPI联合胃黏膜保护剂和/或PPI与促动力药联用，观察后发现三药联用治疗效果最佳，总有效率可达93.94%～96.15%，同时可减少不良反应。

由上可推测，在使用单药治疗时，促胃动力药效果欠佳。PPI联合胃黏膜保护剂的疗效较单药更令人满意，在此基础上联用促动力药物可能提供更好的疗效。临床上应根据患者症状表现的不同合理选择药物，症状单一可选用单药治疗，复杂者联合用药效果更为确切。

2 中医对胆囊切除术后胆汁反流性胃炎的研究进展

2.1 病名及病因病机

2.1.1 病名

胆囊切除术后BRG目前并无明确的中医病名，根据症状可归属中医学“胃脘痛”“胃痞”“呕苦”“呕胆”“嘈杂”等范畴。中医学早在《黄帝内经》中就有本病相关的论述，《灵枢·四时气》“邪在胆，逆在胃，胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦”，揭示了胆与胃在病理上的联系。

2.1.2 病因病机

潘亚男等[32]从肝脾出发，认为胆囊切除术后BRG患者多脾胃虚弱，肝木易克犯脾土而使胆汁上逆，即肝强脾弱为其基本病机。窦海荣等[33]从肝胃出发，肝胆互为表里，胆胃同居中焦；肝脾主升，胆胃主降，肝胆脾胃共主气机升降；手术损伤胆气，邪犯少阳，少阳经气疏泄不利，肝气横逆克伐脾土，肝胆失疏，胆气不循常道，胆汁外溢，上逆于胃。张声生从胆胃出发，认为BRG多因胆疾复加手术创伤，胆腑受损，胆邪犯胃，胆汁排泄失常，上溢犯胃，胆胃不和是其核心病机，胆胃气逆为其主要发病机制[34]。

2.2 中医治疗

2.2.1 内服法

国医大师徐景藩对BRG的诊治有独到见解，认为胆囊切除术后胆管欠畅通，按腑宜通、胆随胃降的治疗原则，提出“疏管降逆法”，并指出术后可辨证使用莱菔子、代赭石、刀豆壳等，以疏降胆胃，清热下气，促进胆胃动力；另外，徐老认为术后应防湿从寒化，可酌加温通之法，药如制附子配柴胡、白术、姜黄等[35]。单兆伟在中医辨证基础上结合内镜下胃黏膜损伤表现，提出“疏肝和胃护膜”的治则治法，方以柴胡疏肝散加减[36]。李鲜治疗胆胃郁热型BRG，方选黄连温胆汤清热化痰、利胆和胃，药以姜半夏、黄连、茯苓、陈皮、枳实为主，共奏清胆和胃、理气化痰之功[37]。亦有学者认为，胆囊切除术后BRG发病根本为脾胃虚弱、肝胆失疏，治疗当以疏肝利胆、和胃降逆为主，自拟黄竹欣胃汤、疏肝降逆汤，总有效率分别为87.5%、93.3%[38-39]。

2.2.2 针药结合

梁镇忠等[40]从胆胃出发，自拟胆胃舒膏方联合黄芪注射液穴位注射（足三里、胃俞、胆俞、膈俞）治疗BRG，疗效优于单纯中药组和单纯穴位注射组，且无明显不良反应。万学文等[41]认为，胸椎T4～T9棘间隙及相应的华佗夹脊穴为胃及十二指肠疾病的反映点，通过大柴胡汤加减结合针罐调整胃肠状态，临床总有效率100%。针刺与中药联合已成为一种新的BRG治疗方式，临床疗效显著，并可明显降低发作频率[42-43]。

3 中西医结合治疗胆囊切除术后胆汁反流性胃炎前景

3.1 中成药制剂联合西药

达立通颗粒通过降低胆囊收缩素、升高MTL，进而促进胃肠排空，联合雷贝拉唑、铝镁加混悬液后有效率明显提高[44]。胆胃康胶囊、胃苏颗粒可影响胃肠激素水平（升高MTL、降低VIP），提高胃排空率，以联合胃黏膜保护剂可更有效地减轻内镜下胆汁反流及临床症状[45-46]。

3.2 自拟方联合西药

经验方剂如肝胃双和汤、疏肝健脾降逆汤，不仅能升高MTL，降低胃泌素、VIP，同时也能降低血清核因子-κB、环氧化酶水平，二方皆以柴胡、半夏、茯苓、白术为主要药物，黄酮类、生物碱、甾醇类、多糖类分别为其主要有效成分，从现代药理学角度来说，可共同发挥抗炎抑菌、调节胃肠功能、保护胃黏膜的作用，联合铝碳酸镁临床效果显著[47-48]。

3.3 经方联合西药

药理研究表明，四磨汤方中木香可增强维持胃肠蠕动幅度与张力，枳壳、槟榔、乌药均可兴奋胃肠平滑肌、增加胃肠蠕动，联合雷贝拉唑、铝碳酸镁、莫沙必利后有效率为95.2%[49]。大柴胡汤中柴胡、黄芩提取物可抑制炎症反应，橙皮苷促进胃肠蠕动，白芍抑制胃酸分泌、保护胃黏膜，联合铝碳酸镁、雷贝拉唑，临床有效率可达92.5%[33]。

综上所述，在中药基础之上联合西药，胆囊切除术后BRG临床治愈率得到进一步提高，中医在辨证施治的同时联合西药治疗，既能达到显著的治疗效果，又能明显减少其复发率及不良反应。

4 结语

随着人们生活方式、饮食结构的转变及内镜检查的普及，胆囊切除术后BRG的发病率逐年升高，其病程较长、易反复发作，长期发展不仅会引起胃溃疡、慢性萎缩性胃炎，甚至可能发生不典型增生及癌变，故早期预防及诊断尤为重要。本病发病机制较为复杂，西药治疗本病短期改善临床症状明显，但停药易发，中医药可显著减少复发及不良反应，阻止或延缓病情发展。今后胆囊切除术后BRG的临床治疗中，可以更注重中西医结合。

目前，中西医对于本病尚未形成共识，临床缺乏大样本研究，缺少对长期疗效的追踪。研究尚停留在临床方面，缺乏细胞及分子机制的进一步研究等。今后研究中应制定统一的中西医诊断标准，将中医辨证与内镜下黏膜病理征象结合，追踪患者的远期疗效，进一步探讨本病的发病机制及中医药作用的靶点，以期更好地应用于临床。