动脉瘤性蛛网膜下腔出血后遗症期治验心悟

李艳霞 ，李道昌

1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；2.六安市中医院，安徽 六安 237006

动脉瘤性蛛网膜下腔出血起病急，预后差[1]，发病后常规行动脉瘤显微外科夹闭手术或血管内介入栓塞手术[2]，术后患者可能发生神经及认知功能障碍，严重影响其生活质量[3]。后遗症期患者临床症状表现为半身不遂、肌肤不仁、口舌歪斜、口角流涎、言语不利或謇涩不语、神呆不慧或智能缺损等，或伴有神志昏蒙、头晕、头痛、目眩、呛水呛食、目偏不瞬等[4]。该病属中医学“中风”范畴。

李道昌教授为第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省首届名中医，长期从事脑病临床工作，提出“补肾调肝护脑、奉阴精除烦浊”的学术思想，针对重型颅脑损伤患者，应用亚低温冬眠疗法结合中药及针灸疗法辨证施治，有效降低了致死、致残率，延长患者寿命。李道昌教授认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血可分为2个病理过程，手术是其分界点。术前为出血性中风，内风旋动，气血逆乱，血溢脉外，阻滞脑窍；术后为缺血性中风，气血亏虚，气滞血瘀，清阳精微无以上荣于脑，脑髓失养。后遗症期以虚中夹实为主，多见气虚血瘀、瘀而化热，或血虚脉涩、生风逆乱，或阴虚阳亢、煎液为痰[4]。

1 病因病机

研究表明，颅内动脉瘤形成与遗传及先天性血管壁发育缺陷有关[5]，其中，血流动力学异常发挥主导作用[6-7]，如动脉粥样硬化[8]。持续高血压状态及高强度血流剪切应力均可促使肿瘤发生、演进和破裂[9]。此外，颅内动脉瘤发病率随年龄增长而上升[10]，60岁以上老年患者破裂率高于年轻患者[11]。李教授认为，动脉瘤性蛛网膜下腔出血病位在脑，与肝肾密切相关；病机与风、火、痰、瘀、虚密切相关，以“正虚”为本，因他邪乘虚侵害而发病。

《灵枢·经脉》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”脑为髓海，精生髓，精充则髓满，精减则髓消。《素问·六节藏象论篇》载：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾封藏精元，肾精生髓通脑，荣养脑体以助脑用。李道昌认为，颅内动脉瘤患者受遗传因素影响，先天禀赋不足，肾精元虚少，无以实脑助用，脑内结构发育异常，动脉壁病理性扩张形成动脉瘤。《素问·阴阳应象大论篇》载：“年至四十，阴气自半，而起居衰矣。”《格致余论·阳有余阴不足论》载：“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断。夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏矣。”随着年龄增长，肾中精气自虚，无以上荣脑络；加之肾之阴精亏耗，无力制阳，阳亢风动，致动脉瘤破裂，发为蛛网膜下腔出血。患者术后真元大虚，阴血耗损，迁延日久，肾气更伤。此时风、痰、火（热）、瘀邪相互勾结，脑脉阻滞，髓海失养，脑气与脏气不相顺接，发为中风后遗症。

肾藏精，肝藏血，精血互资互化。《张氏医通·诸血门》云：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”肝血不足，肾精失养，无以充髓养脑，可致脑脉异常，形成动脉瘤。《杂病源流犀烛·肝病源流》载：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”肝主疏泄，启迪调达诸脏，则五脏安和，气血调顺，生机不息；但若肝疏泄失常，气机失调，可致五脏病变，故肝素有“五脏之贼”之称[12]。《素问·生气通天论篇》载：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”当暴怒气逆，肝阳怒张，引动内风；或肝郁气滞，郁而化火，火炎风动，煽动气血，气血直冲犯脑，致动脉瘤破裂，血溢脉外发为蛛网膜下腔出血[6]。动脉瘤形成及破裂出血亦与肝脏密切相关。术后患者正气大伤，阴虚血亏，精少髓减，且虚实夹杂，实证以气滞血瘀为主，日久瘀可化热；且气滞致水液代谢不畅，聚而成痰；加之阴血亏损，内风动越，故风、火（热）、痰、瘀夹杂裹虚，相兼为病。

2 七位一体汤

肾水涵养肝木，肝血补养肾精，母子相生相滋以充助脑髓，荣养脑脉。李教授结合多年临证经验，化裁“七位一体汤”治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后遗症期。该方由熟地黄、山萸肉、山药、当归、白芍、柴胡、香附组成，用六味地黄丸去“三泻”加当归、白芍、柴胡、香附补血养阴、调畅气机。《景岳全书》载：“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以浓肠胃？”本方以熟地黄为君药，重用以助肾封藏，益精填髓，滋补阴精；以山萸肉、山药为臣药，山萸肉补益肝肾、涩精敛元，山药补肺脾肾之气阴，使肺金生肾水、补脾以助生化。君臣相伍，补涩阴精，效力恢弘。当归补血活血；白芍养血敛阴，柔肝木抑肝阳；柴胡疏肝理气，木郁达之，与诸滋阴养血药相伍，以适“肝体阴用阳”之性；香附总司气病，可利三焦、解六郁、止诸痛，推陈出新，使气血流行，补而不滞，共为佐药。全方配伍以滋阴养血，补精益髓为要，又补中寓行、滋而不滞。临证中，根据患者个体证候差异再行进一步辨证，在此基础方上加减。

3 辨证论治

李教授根据动脉瘤性蛛网膜下腔出血后遗症期“虚中夹实，正虚为本”的病理特点，将该病分为气虚气滞夹瘀证、阴虚阳亢生风证、痰浊挟风阻络证和痰热化浊壅腑证4 种证型，运用补肾调肝护脑法结合理气化瘀通络法、清肝息风潜阳法、化痰息风通络法和清热化痰通腑法补攻兼施，虚实兼顾，扶正驱邪。

3.1 气虚气滞夹瘀证

患者表现为面色㿠白，口角流涎，心悸气短，周身乏力，自汗，便溏肿胀；舌质黯淡或有瘀斑，边有齿痕，苔白，脉弦细、细缓或沉细无力[4]。治以补气活血，理气行滞。组方用药以黄芪、熟地黄为君，黄芪补益元气，气旺则血行；熟地黄滋补阴精，充脑生髓，二者相须则精气有源。以山药、山萸肉、当归、川芎、桃仁、红花为臣，川芎、桃仁、红花行气活血祛瘀；山药、山萸肉、当归助君药补益肝肾之精血，且使桃红之辈活血通络而不伤正。以白芍、柴胡、香附、赤芍、地龙为佐，白芍、柴胡、香附与当归相合补肝体、助肝用，使肝之气血和畅条达；赤芍、地龙增强活血通络之功。

3.2 阴虚阳亢生风证

患者表现为平素眩晕、头痛，急躁易怒，面红目赤，双目干涩，口苦咽干，少眠多梦，腰膝酸软；便干便秘，尿短赤；舌质红绛，少苔或苔黄，脉弦数、细弦或弦细数[4]。治以滋阴清肝，潜阳息风。组方用药以熟地黄、牛膝、天麻及钩藤为君，熟地黄、牛膝补益肝肾，折其阳亢，牛膝兼可引血下行；天麻性质柔润多液，可平抑肝阳、养血息风；钩藤味甘性凉，平肝息风。以山萸肉、山药、石决明为臣，山药、山萸肉补涩阴精；石决明质重咸寒，助君药清热平肝。以当归、白芍、柴胡、香附调理肝之气机阴血，使肝柔风息；黄芩、黄柏及大黄清降上炎之火气，大黄兼可从大便给邪以出路；共为佐药。以甘草为使，起清热调和之功。

3.3 痰浊挟风阻络证

患者表现为头昏沉重，耳目晕眩，痰多痞闷；舌质淡嫩，苔白腻边有齿痕，脉弦滑[4]。治以化痰息风，通络益脑。组方用药以熟地黄、天麻、半夏为君，熟地黄助益精髓，助正胜邪；半夏辛温燥湿，降逆化痰；天麻善入肝经而息风。以山萸肉、山药助君药熟地黄固本扶正；白术健脾燥湿，以绝生痰之源；化橘红理气化痰，气顺则痰消；茯苓健脾渗湿，使邪从小便而祛；共为臣药。以当归、白芍、柴胡及香附为佐，气血同调，气畅血和则肝柔；以甘草为使，调和诸药。

3.4 痰热化浊壅腑证

患者表现为头晕目眩，腹部胀满疼痛，大便干结难解；舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦滑[4]。治以清热化痰，通腑泻浊。组方用药以熟地黄、大黄为君，熟地黄峻补阴精，充益脑髓，增强扶正驱邪之功；大黄苦寒清热，荡涤邪热积滞，二者一补一下，使精微留驻，糟粕得泻。以芒硝、枳壳、山药、山萸肉为臣，芒硝味咸可软坚润燥，苦寒之性又可助大黄推荡泻热；枳壳下气行痰、消积化滞；山药、山萸肉助君药补涩阴液，使芒硝、大黄攻邪而不伤正；以瓜蒌及胆南星增强清热涤痰之效；当归、白芍、柴胡、香附畅达气血，使脉络充盛；共为佐药。甘草清热化痰，调和各药为使。

4 典型病例

患者，女，69岁。2022年10月20日因“颅内动脉瘤破裂出血术后3月余”首诊。患者于2022年7月因“突发头痛随之意识障碍1小时”入院，诊断为：“左侧大脑中动脉M1动脉瘤破裂致左侧基底节及蛛网膜下腔出血”，行“左侧动脉瘤夹闭术+脑室穿刺外引流术”。术后患者遗留右侧肢体偏瘫、头昏头晕、听力下降、言语含糊欠清及认知功能障碍，具体表现为理解及记忆障碍（如无法正确回答自己及亲属的信息）、自理能力下降，平素少气懒言，纳食欠佳，嗜睡，二便自知，大便干结难解，数日一行。既往有高血压病史10余年，规律口服降压药。查体：神志嗜睡，思维迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反应灵敏，额纹及鼻唇沟基本对称，伸舌基本居中，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力增高；左侧肌张力正常，病理征未引出，共济检查配合差。舌质紫黯，苔白腻，边有齿痕，脉细涩。血压：132/89 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神经量表检查：美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分9分；改良Rankin量表（mRS）评分4分。中医诊断：中风病（气虚血瘀夹痰证）；西医诊断：动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后。处方：黄芪60 g，熟地黄30 g，山药20 g，山萸肉15 g，当归15 g，川芎12 g，白术15 g，茯苓30 g，桃仁10 g，红花10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附15 g，地龙10 g，化橘红10 g，石菖蒲10 g。7剂，每日1剂，水煎服，取汁450 mL，分3次温服。

2022年11月1日二诊，服上方后患者诉头昏头晕持续时间缩短、昏晕程度减轻，乏力懒言及嗜睡改善，纳食增多，二便正常。查体：神清，精神一般，言语含糊欠清，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力略高。舌质紫黯，苔白腻，边有齿痕，脉细涩。血压：125/76 mm Hg；神经量表检查：NIHSS评分9分，mRS评分4分。效不更方，继服15剂。

2022年11月20日三诊，患者诉头晕头昏发作频次及持续时间较二诊时均明显减少，昏晕程度进一步改善，乏力感减轻。家人诉患者记忆及理解能力有所改善，言语交流较前增多，纳食尚可，日间睡眠减少，二便正常。查体：神清，精神可，言语欠清，对答正常，右侧上下肢肌力Ⅳ级，肌张力略高。舌质黯淡，苔白微腻，边有齿痕，脉细弦。血压：130/82 mmHg；神经量表检查：NIHSS评分9分；mRS评分4分。首诊方基础上加桑枝10 g、独活15 g、杜仲15 g、牛膝30 g。15剂，每日1剂，水煎服，取汁450 mL，分3次温服。另将上方制成丸剂，15剂服尽后，口服3个月。

2023年3月电话随访，患者肢体力量增强，可在帮助下行走，无明显头晕头昏，语言表达较前流利，认知功能及自理能力明显改进。纳寐可，二便调。

按：该患者年老正虚，因脑失所养、脉络畸变而形成颅内动脉瘤。年老者日渐精亏血枯，阴液匮乏，稍有不慎，招致外邪，引动肝风，发为厥逆，血溢脑脉之外，疾厄凶险，急行手术以解危济难。术后患者真元激荡，气血大虚兼瘀滞不畅，气虚气滞一则致血瘀愈重；二则致津液停聚，发为痰饮，终成气虚血瘀夹痰之证。该患术后半身不遂，气血周流失畅，予大剂量黄芪补气行血以通瘀滞；精元亏耗，又受卒发溢血及手术冲击，故见清窍闭塞不灵发为头晕头昏、听力下降、言语謇涩及神呆不慧，予七位一体方补益肝肾精血，调畅周身血气；辅以桃仁、红花加强祛瘀行血、润燥止痛之功；见舌苔白腻，边有齿痕，予白术、茯苓及化橘红益气健脾，渗湿利水，杜绝生痰之源，使痰瘀无以勾结，分消而去，气血调顺；地龙力善专走，通经活络，并引诸药之力直达络中，其性寒凉，又可平息肝风、消解瘀化之热；石菖蒲辛温可豁痰以开窍、香散可醒神而益智。二诊时患者只服7剂即见头晕昏沉及乏力好转，纳寐便尚调，念此疾非可速愈，病期绵长，故效不更方。三诊时患者诸症改善，舌脉好转，犹存偏身不遂，肢体无力，故于原方之上加入通行肩臂之桑枝；善行血分、畅行下肢之独活；补益肝肾、强健筋骨、逐瘀通经之牛膝、杜仲。制成蜜丸，性柔质润，易于吞服，可减少刺激、毒性等不良反应并延长药效，更宜调和气血。数月后患者诸症向好，亦可借力行走，乃方证相合，沉疴起愈。