超声血流参数、D-二聚体手术前后变化及复合模型在创伤骨折患者下肢DVT预警中的应用价值

王 蕾,路鑫铭

深静脉血栓形成(DVT)为临床常见创伤骨折术后并发症,研究表明下肢DVT主要与血流缓慢、血液高凝状态、静脉壁损伤等多种因素有关,可导致深静脉管腔内血液异常凝集,致使静脉血液循环障碍,若未及时采取有效措施干预,可诱发血栓后综合征,严重者甚至可能导致患者死亡,是创伤骨折术后致残及致死主要原因之一[1-4]。50%～80%的下肢DVT患者无典型临床表现,临床诊疗难度较大[5],文献指出,下肢DVT早期血栓脱落引发肺栓塞后病死率>15%[6],因此早期准确预测创伤骨折术后下肢DVT发生并采取有效防治措施对于改善预后具有重要意义。D-二聚体属于凝血功能指标,其阴性结果可排除DVT,现阶段作为预测患者下肢DVT及预后的参考指标[7],备受临床医师关注。随着临床研究的深入,发现对于创伤骨折手术患者而言,大多数患者术后D-二聚体水平会升高[8]。因此,难以将其作为DVT筛查指标,通常需与其他检查方式联合评估DVT发生风险。超声检查可明确下肢血流情况,为临床诊断下肢DVT提供初步血流信息[9]。基于此,本研究分析超声血流参数、D-二聚体及复合模型在创伤骨折患者术后下肢DVT预警中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年7月—2023年7月华北医疗健康集团邢台总医院收治的200例创伤骨折的临床资料。纳入标准:因急性创伤入院,创伤严重程度评分(ISS)≤16分;经CT、MRI等影像学检查明确骨折部位并行相应的手术治疗,且术前超声检查无血栓栓塞情况;年龄>18岁,且无凝血功能障碍;患者临床资料详细完整。排除标准:合并恶性肿瘤、凝血酶C或凝血酶S缺乏等其他DVT高危因素;伴有自身免疫性或全身感染性疾病;有下肢DVT病史;伴有脑梗死、急性心肌梗死等可引起凝血功能异常的疾病;妊娠期或哺乳期妇女;临床资料不全者。200例根据术后1个月内是否发生下肢DVT分为发生组25例与未发生组175例。本研究经华北医疗健康集团邢台总医院医学伦理委员会审批(ZCKT-2020-0003),患者均知情同意。

1.2 研究方法

通过文献查阅、专家讨论,自行设计调查问卷,内容包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、致伤原因、受伤至入院时间、ISS、手术类型、麻醉方式、手术时间、术中是否使用止血带、手术前后超声血流参数[收缩期峰值血流速度(Vs)、舒张末期血流速度(Vd)、阻力指数(RI)]及D-二聚体检测结果等资料。术前、术后3 d采用Philips IE33彩色多普勒超声仪测定Vs、Vd、RI,并采集外周血3 mL,离心取血浆,以免疫比浊法测定血浆D-二聚体水平。对调查人员进行调查问卷填写方式、注意事项等培训,采用住院信息化系统收集资料,问卷有效填写率为100%。

创伤骨折患者术后下肢DVT发生影响因素采用多因素Logistic回归分析,并根据相关因素建立预测创伤骨折患者术后下肢DVT发生的复合模型。以敏感度为纵坐标,1-特异度为横坐标,绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价超声血流参数、D-二聚体检测与复合模型对创伤骨折患者术后下肢DVT发生的预测价值。以净获益率、高风险阈值分别为纵坐标、横坐标,绘制决策曲线分析(DCA),分析超声血流参数、D-二聚体与复合模型预测创伤骨折患者术后下肢DVT发生的获益情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组基线资料比较

发生组与未发生组在性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、致伤原因、受伤至入院时间、ISS、手术类型、麻醉方式方面比较无差异(P>0.05);发生组手术时间长于未发生组,术中使用止血带比例高于未发生组(P<0.01)。见表1。

表1 2组创伤骨折手术患者基线资料比较

2.2 2组超声血流参数、D-二聚体比较

发生组与未发生组术前Vs、Vd、RI及D-二聚体无差异(P>0.05);术后3 d发生组Vs、Vd低于未发生组,RI、D-二聚体高于未发生组(P<0.01);发生组Vs、Vd、RI及D-二聚体手术前后差值均大于未发生组(P<0.01)。见表2。

表2 2组创伤骨折患者手术前后超声血流参数、D-二聚体比较

2.3 创伤骨折患者术后下肢DVT发生的影响因素分析

以创伤骨折患者术后是否发生下肢DVT为因变量,手术时间、术中使用止血带及Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值为自变量(赋值见表3),多因素Logistic回归分析显示:手术时间、术中使用止血带及Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值为创伤骨折患者术后下肢DVT发生的独立危险因素(P<0.01)。见表4。

表3 创伤骨折患者术后下肢DVT发生影响因素分析变量赋值

表4 创伤骨折患者术后下肢DVT发生影响因素多因素Logistic回归分析

2.4 超声血流参数联合D-二聚体与复合模型对创伤骨折患者术后下肢DVT发生的预测价值

以Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值联合预测下肢DVT发生的曲线下面积(AUC)为0.882(95%CI:0.829,0.923),其敏感度、特异度分别为0.88、0.76,见图1a;构建下肢DVT发生预测方程为Logit(P)=1.011×受伤至入院时间+1.450×手术时间+1.247×术中使用止血带+1.491×Vs手术前后差值+1.371×Vd手术前后差值+1.744×RI手术前后差值+1.619×D-二聚体手术前后差值-6.441,该模型在建模样本中AUC为0.920(95%CI:0.873,0.954),其预测下肢DVT发生的敏感度、特异度均为0.88,见图1b。

1a.超声血流参数联合D-二聚体预测ROC曲线;1b.复合模型预测ROC曲线;Vs为收缩期峰值血流速度,Vd为舒张末期血流速,RI为阻力指数度,DVT为深静脉血栓形成,ROC为受试者工作特征。

2.5 超声血流参数、D-二聚体与复合模型的决策曲线分析

以创伤骨折患者术后净获益率、高风险阈值分别为纵坐标、横坐标绘制决策曲线。当高风险阈值为0.10～0.90时,复合模型曲线高于超声血流参数、D-二聚体曲线。当高风险阈值为0.10～0.75时,超声血流参数、D-二聚体曲线净获益率大于0。当高风险阈值为0.90～0.98时,复合模型曲线随着阈值概率升高,净获益率较超声血流参数、D-二聚体曲线高;当高风险阈值为0.10～0.87时,复合模型曲线高风险阈值越小,净获益率越高。见图2。

图2 超声血流参数、D-二聚体与复合模型预测创伤骨折患者术后下肢深静脉血栓形成发生的决策曲线

3 讨论

下肢DVT主要是指下肢血管功能障碍,致深静脉腔血液异常凝集、血栓形成,阻塞静脉腔,下肢血流减缓,从而诱发一系列临床表现[10-11]。本研究200例中,25例发生下肢DVT,占12.50%,低于2014年国外研究报道[12],与耿倩等[13]研究结果基本一致,临床需加以重视,早期预警下肢DVT发生。

D-二聚体是机体继发性纤溶的重要指征,机体血液高凝及纤溶亢进时,其水平升高,DVT发生风险随之增加[14-16]。本研究中术后3 d,发生组D-二聚体高于未发生组,D-二聚体手术前后差值大于未发生组,提示D-二聚体手术前后差值增大为创伤骨折手术患者术后DVT发生的危险因素。分析可能原因为,由于创伤刺激可一定程度损伤血管内膜,致炎性因子大量释放,外源性凝血途径被激活,诱导D-二聚体水平异常升高,引起凝血功能亢进,血小板大量聚集,血液流速减缓,使得其与血管内膜接触率明显增加,从而引发下肢DVT[17-18]。现阶段,临床通常将D-二聚体作为DVT早期筛查首选实验室指标[19],但对于创伤骨折手术患者,创伤、手术的多重影响致使机体因应激反应大量释放炎性因子,影响D-二聚体水平变化[20],单纯采用D-二聚体预测创伤骨折术后下肢DVT发生风险的价值不高。

研究表明,对于下肢DVT而言,影像学联合血清学检查可发现早期异常,提高诊断率[21-22]。多普勒超声具有操作简便、价格低廉、可重复性高等优势,可显示血栓特征,帮助医师评估静脉管壁、管腔,检查期间还可通过调节探头评估血流动力学,既往多用于DVT诊断中[23-24],但关于其在下肢DVT预警中的应用研究较少。本研究观察创伤骨折手术患者超声血流参数发现,发生组术后3 d超声血流参数Vs、Vd低于未发生组,RI高于未发生组,提示下肢DVT患者超声血流参数Vs、Vd下降,RI升高。发生组Vs、Vd、RI手术前后差值均大于未发生组,且多因素Logistic回归分析显示,Vs、Vd、RI手术前后差值为创伤骨折患者术后下肢DVT发生的独立危险因素。提示血液流速减慢可增加创伤骨折患者术后DVT发生风险,与既往研究结论基本一致[25]。

本研究还显示,手术时间、术中使用止血带均为创伤骨折患者术后下肢DVT发生危险因素,分析原因:1)手术时间与患者病情及治疗难易密切相关,患者病情越严重,手术时间越长,增加术中创伤可能,致使术后恢复时间延长,而长时间卧床,限制患肢活动,造成下肢血液流速缓慢,从而增加DVT发生风险;2)术中止血带的使用可致使患者血液流速减慢,并导致机体远端静脉血淤滞,引起组织缺血缺氧,血管内皮损伤,加之止血带松开后,加剧组织再灌注损伤,血管内皮损伤进一步加重,致使下肢DVT发生风险增加。本研究绘制依据超声血流参数、D-二聚体、手术时间、术中使用止血带预测下肢DVT发生风险的复合模型,结果显示该模型在建模样本中AUC明显高于Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值联合预测的AUC,且DCA显示,阈值在0.10～0.87时该复合模型预测创伤骨折手术患者术后下肢DVT发生风险的净获益率更高。但本研究病例局限于华北医疗健康集团邢台总医院创伤骨科,样本量有限,日后有待扩大样本量、开展多部门联合研究,验证当前建立的复合模型,从而得出更为准确结果,为下肢DVT早期预警提供参考依据。

综上,手术时间、术中使用止血带及Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值为创伤骨折患者术后下肢DVT发生的独立危险因素;与Vs、Vd、RI、D-二聚体手术前后差值相比,联合多指标建立的复合模型在创伤骨折患者术后下肢DVT早期预警中应用价值更高。对于早期有可能发生下肢DVT患者,应于术后采取相应防治措施,有助于改善患者预后。