老年射血分数保留的心力衰竭误诊为慢性支气管炎原因分析及防范措施

陈小玉,何 君

心力衰竭(心衰)是因各种原因引起心肌结构和(或)功能变化,最后致心室泵血和(或)充盈功能低下,主要表现为呼吸困难、乏力、心悸、水肿[1]。老年人心衰多为舒张性功能障碍所致[2]。舒张期心室主动松弛功能受损和心室顺应性降低,心室舒张期充盈量减少,心搏量降低,射血分数保留的心衰(HFpEF)患者首先出现左心室舒张末压增高,进而出现一系列心衰症状,但左心室射血分数(LVEF)多正常[3]。HFpEF患者多表现为咳嗽、气促,一般无下肢水肿,心肌缺血、心肌肥厚和心肌纤维性变是其常见病理基础,较常见病因为冠心病、高血压、糖尿病、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、限制型心肌病等[4]。老年人因全身脏器功能退化,多伴1种以上慢性基础疾病,部分HFpEF患者症状、体征无特异性,临床表现与老年其他疾病不易区别,或慢性基础病表现掩盖心衰症状,临床易误诊误治[5]。我院于2019年10月—2021年4月收治老年HFpEF初期误诊为慢性支气管炎7例,回顾分析诊治经过,总结老年HFpEF误诊原因及防范措施。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组7例,男2例,女5例;年龄63～74(66.21±4.38)岁;基础疾病:高血压病6例,糖尿病4例,慢性阻塞性肺疾病3例,冠心病及高脂血症各2例;病程3～6(2.45±0.17)个月;有吸烟史4例,现均已戒烟;居住地:城镇5例,城乡接合部1例,农村1例。本研究经海南省万宁市人民医院伦理委员会批准(HN-2024),患者均知情同意。

1.2 临床表现

7例以咳嗽、咳痰、乏力、气短为主要症状就诊,活动后咳嗽加重或多在夜间发作,咳痰多为白色稀薄痰,其中乏力6例,心悸、胸闷及失眠各3例,胸痛及头痛各1例;7例中闻及双肺底对称性湿啰音6例,双肺呼吸音减弱3例,哮鸣音1例;心率增快(115～131/min)5例,第一心音低钝4例,心尖区或主动脉瓣区收缩期杂音3例;3例颈静脉充盈;双下肢水肿、肝大1例;血压均升高(95～110/145～153 mmHg)。

1.3 医技检查

7例于外院查血常规,3例血白细胞和中性粒细胞计数稍升高(白细胞计数11.2×109/L ～12.8×109/L,中性粒细胞计数6.7×109/L～8.4×109/L)。7例于外院行胸部X线检查示双肺纹理均增粗、紊乱,肺门影增大,肺野透明度降低,其中2例心影稍大。

1.4 误诊情况

7例因咳嗽、咳痰、气促、肺底湿啰音、肺纹理增粗,3例血常规示白细胞计数升高及病程较长,初步诊断为慢性支气管炎(急性发作),外院予经验性抗感染(左氧氟沙星)、镇咳祛痰(复方甘草合剂、右美沙芬)、平喘(氨茶碱)治疗1～2周,咳嗽、咳痰、气促症状无明显缓解遂转我院。7例均误诊于县级医院呼吸内科门诊。误诊时间1～3个月。

2 结果

2.1 确诊经过

7例转我院后,经全面分析病情,结合患者冠心病、高血压病等病史,心影正常或稍大和有肺淤血表现,按常规治疗后咳嗽、咳痰、气促症状无明显缓解,加行心电图检查:Ptf-V1均≤-0.03 mm/s并出现QRS波群电压升高和ST-T改变,提示心肌缺血及左心室肥厚伴劳损,故怀疑HFpEF,进一步行超声心动图检查:E峰48～59 cm/s,A峰60～85 cm/s,E/A为0.73～0.76,心房收缩期肺静脉血流逆向流速24～31 cm/s,心房收缩开始至左心室流出道内心室收缩期前流速开始时限为32～36 ms,LVEF为57%～62%,检测脑钠肽(BNP)673～894 pg/mL,确诊HFpEF。

2.2 治疗及预后

3 讨论

3.1 疾病概述

随人口老龄化程度加剧,原发性高血压病、糖尿病、冠心病、心肌病等患病率逐渐升高,上述疾病可使心肌主动松弛功能受损,心肌缺血缺氧、心肌纤维组织增生及纤维退行性变,致心室壁增厚、心室壁顺应性变差,心室舒张功能减弱,舒张期充盈不足,心脏储备功能下降,引起肺淤血,此时一旦受心脏或心外因素影响极易诱发HFpEF[6-8]。HFpEF临床多表现为咳嗽、气促,一般无下肢水肿,可有不同程度运动耐力降低,严重者可出现肺水肿,X线检查示肺淤血表现而心影不大[9-11]。老年HFpEF常伴慢性支气管炎、肺部感染、贫血、电解质紊乱、心律失常等,使病情复杂多变,表现不典型,增大了诊断难度[12-13]。

3.2 诊断及鉴别诊断

1)诊断标准:a.有长期高血压病、冠心病、肥厚型心肌病、高龄等影响心室舒张功能的病因;b.有左心功能不全表现;c.胸部X线检查有肺淤血表现,心影正常或稍大;d.超声心动图示左心室舒张功能异常,E/A≤1.0,同时心房收缩期肺静脉血液逆向流速>20 cm/s和心房收缩开始至左心室流出道内心室收缩期前流速开始时限<45 ms;e.心电图:Ptf-V1≤-0.03 mm/s,LVEF≥45%,且排除肺源性心脏病、风湿性心脏病、扩张型心肌病、心包疾病等心脏疾病。具备a、b、c项+d、e项中至少1项即可诊断[14-15]。

2)鉴别诊断:老年HFpEF咳嗽、咳痰、气促等症状多发于夜间,平卧或劳累时可诱发疾病或使症状加重,坐位、休息或日间症状减轻,肺啰音部位随体位变化而改变,予抗感染、平喘治疗无效,行心电图和超声心动图检查可发现左心室舒张功能异常,如Ptf-V1及P/P-R段比值异常,E、A、E/A、AR和A-Ar异常;慢性支气管炎引起的咳嗽、咳痰、气促多以晨间为重,且痰咳出后气促常可缓解,支气管扩张剂治疗有效[16]。临床可据上述症状、体征及发病特点和心电图、超声心动图特征性表现鉴别2种疾病。

3.3 误诊原因

1)临床表现无特异性:老年人多伴慢性支气管炎、肺气肿、脑动脉硬化、糖尿病、胃肠道疾病等多种慢性基础病,多脏器功能生理性减退致机体敏感性降低,加之患者症状、体征常无特异性,造成诊断困难。伴慢性支气管炎的老年患者,咳嗽、乏力症状较常见,且咳嗽夜间加重,咳黏痰并伴气喘,肺部听诊常可闻及喘鸣及湿啰音,然而部分患者呼吸困难较轻,无明显活动后气促,仅表现为咳嗽、咳痰,一侧或双侧肺底湿啰音,胸部X线透视见肺纹理增粗,其表现与支气管炎相似,临床极易误诊为慢性支气管炎急性发作[17]。

2)基层医师对HFpEF缺乏认识:本文7例均误诊于县级医院,基层医院接诊医生对老年HFpEF缺乏认识,导致误诊发生[18]。

3)被呼吸系统合并症症状掩盖:老年人常伴高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、呼吸道感染等多种基础疾病,尤其伴有呼吸系统合并症者HFpEF发生时表现为咳嗽、咳痰、气促、心悸及肺部湿啰音等,加之老年人各脏器功能生理性减退,致机体敏感性降低,造成患者心衰症状被呼吸系统合并症所掩盖,最终误诊为慢性支气管炎[18]。

4)临床诊断思维局限、诊断经验不足:接诊医生诊断思维局限,接诊时仅考虑为呼吸系统常见病、多发病,忽视既往高血压病、冠心病等病史,亦未行进一步检查导致误诊[5]。待常规治疗无效,转我院后经全面分析病情,结合冠心病、高血压病史,胸部X线示心影正常或稍大和有肺淤血表现,并行心电图、超声心动图检查示心肌缺血、左心室肥厚劳损、Ptf-V1≤-0.03 mm/s、左心室舒张功能低下、LVEF正常时,方确诊为HFpEF。

3.4 防范误诊措施

1)认真做好病史采集:基层医院接诊医生应仔细耐心询问来诊的老年患者病史,老年人多有脑动脉硬化,脑供血不足进一步加重,意识障碍较常见,致病史叙述不清,尤其是对反应迟钝或听力不佳的老年患者可向知情人询问相关病史,详细询问有无冠心病、高血压病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影响心脏舒张功能的潜在病史,以及时发现致病诱因,此为正确诊断的前提[19]。

2)提高警惕性:心肌缺血、心肌肥厚和心肌纤维化是心室舒张功能障碍常见病理基础[2]。高血压病、冠心病、糖尿病可经不同机制致HFpEF。老年人因长期高血压病、冠心病、糖尿病等致心室壁肥厚和(或)僵硬度升高,使心室结构变化,产生心室重塑,文献报道有高达30%的HFpEF是因原发性左心室舒张功能障碍所引起[20];另外老年人心血管的生理变化也是引起HFpEF的独立因素,故老年人HFpEF发生率很高。故对接诊有致心衰疾病的经常规治疗无效的以咳嗽、咳痰、乏力、劳力性气促等就诊的老年患者,应提高HFpEF的警惕性,考虑到HFpEF可能[21]。

3)加强对本病的认识:随年龄增长,老年人心肌萎缩并常伴心肌淀粉样变、心瓣膜退行性变及钙化,致心室壁增厚、顺应性降低,舒张期充盈不足,在某些诱因下易发生舒张功能不全。临床医师应加强对老年HFpEF的认识,全面综合分析病史,熟知患者症状体征(以阵发性咳嗽为主,多夜间发作,平卧或活动后可加重,咳白色稀薄痰多见,双肺底对称性湿啰音,多可闻及第一心音低钝、心尖区或主动脉瓣区收缩期杂音)及心电图、超声心动图、胸部X线等影像学特征性表现,仔细鉴别诊断,熟知与本病有相似症状表现疾病的鉴别诊断要点,有助于提高本病诊断准确性[22]。

4)及时合理选择特异性检查:接诊以咳嗽、咳痰、气促为主要症状的老年患者,应将胸部X线和心电图作为常规检查手段,不要被局部症状、表象所迷惑,还可进一步行心脏彩超、血BNP等医技检查协助诊断[23]。

5)重视鉴别诊断:老年HFpEF咳嗽、咳痰、气促等症状多发于夜间,平卧或劳累时可诱发疾病或使得症状加重,坐位、休息或日间症状减轻,肺啰音出现部位随体位改变而改变,予抗感染、平喘治疗无效,行心电图和超声心动图检查可发现左心室舒张功能异常,如Ptf-V1及P/P-R段比值异常,E、A、E/A、AR和A-Ar异常;慢性支气管炎引起的咳嗽、咳痰、气促多以晨间为重,且痰咳出后气促常可缓解,支气管扩张剂治疗有效。临床遇及此类患者时可据上述症状、体征及发病特点和心电图、超声心动图特征性表现鉴别。

综上,老年人基础疾病多,脏器功能减退,当呼吸系统合并症症状较重掩盖心衰症状时,极易误漏诊;加强对老年HFpEF的认识,详细询问有无冠心病、高血压病、心肌病、心瓣膜疾病及心包疾病等影响心脏舒张功能的潜在病史,提高对本病的警惕性,仔细鉴别诊断,及时行心电图、超声心动图等检查并综合分析病情,以避免误诊误治。