肿瘤治疗中，提防心血管损伤

余国龙

65岁的退休教师陈某，1年前因结肠癌、并肝、肺转移，在某三甲医院常规抗肿瘤药物治疗，病情稳定，但患者与家属求医迫切，自行去民营医院接受帕博利珠单抗+阿昔替尼抗肿瘤治疗。治疗后患者活动性心悸、气促，夜间不能平卧，伴有腹胀、纳差，双下肢水肿，诊断重症免疫检查点抑制剂心肌炎，心衰III级，在我院重症监护病房住院1周，抢救无效死亡。

患者张某，55岁，公务员，诊断非小细胞肺癌，既往有高血压5年，长期服药降压疗效好，血压正常。接受阿替利珠单抗联合紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗治疗2个疗程后，患者因血压控制不好，胸痛6小时后急诊，收入我院重症监护病房，确诊为抗肿瘤药物导致血压增高，并诱发急性心肌梗死，经紧急冠脉支架置入等抢救治疗，患者平安出院。

肿瘤治疗中，很多患者因病情变化去住院甚至死亡，不是因为肿瘤本身，而是因为心血管疾病加重或突发，这是为什么呢？

2024年元月4日，国家统计局公布2023年末中国60岁及以上人口超2.9亿人，其中65岁及以上人口2.16亿人，占全国人口的15.4%，标志着我国已经进入中度老龄化社会。老年人心血管疾病、肿瘤疾病发生率高，更是导致我国老年人死亡第一位和第二位病因。肿瘤疾病和心血管疾病有共同的危险因素，如老年、吸烟、饮酒、饮食、情绪等等，所以老年人更容易同时患有这两种疾病。随着医学的发展，不少恶性肿瘤患者经过手术、化疗、放疗，可以得以长期生存，肿瘤也逐渐变成一个慢性疾病。在肿瘤治疗中，心血管疾病突然发作或加重的风险大，容易引起心血管疾病加重，甚至死亡，所以，很多肿瘤患者因病情变化去住院甚至死亡是因为心血管疾病，这给肿瘤患者治疗带来很大的困难。

临床常根據心血管毒性发病急缓可分为急性、亚急性或慢性。急性心血管毒性是在用药期间或治疗后14天内发生，持续时间较短；亚急性心血管毒性常发生在治疗 1～2个疗程后或在完成疗程1年内发生；慢性心血管毒性则在治疗 1年后发生，甚至数年后出现。

肿瘤治疗到底是如何导致心血管损伤呢？经多项基础与临床研究，证实肿瘤治疗导致心血管损伤与治疗药物种类、方式、剂量和患者基础疾病相关，其主要机制有：1.抗肿瘤化疗药物直接引发心血管毒性：化疗是肿瘤患者常见的治疗方式之一，不同的化疗药物对心血管的损伤机制不同，蒽环类的化疗药物损伤机制与氧化应激、影响心肌细胞拓扑异构酶II（Top II）活性等有关，可引起心力衰竭，并且心肌损伤无法逆转。而抗代谢类的化疗药，直接损伤血管内皮细胞、抑制内皮细胞增殖，诱导斑块破裂和血小板活化，引起不稳定心绞痛或急性心肌梗死、心律失常等。2.抗肿瘤靶向治疗药物心血管毒性：肿瘤本质上是一种基因突变导致的疾病，近年来恶性肿瘤的治疗进入了“精准医疗时代”，新型靶向药物可以特异性杀伤肿瘤细胞，而避免对正常组织造成损伤。但抗VEGF靶向药物可抑制VEGF受体级联效应，抑制一氧化氮合成，导致血压增高；更值得注意的是近期免疫检查点抑制剂，已成为最有前景的抗肿瘤药物之一，免疫检查点抑制剂增强 T细胞对肿瘤细胞的识别，激活其攻击和杀伤功能，通过调动人体自身的免疫功能实现抗肿瘤作用，但增强 T细胞可能导致自身的免疫功能反应过度，导致免疫检查点抑制剂相关心肌炎。免疫检查点抑制剂相关心肌炎发生率不高，为 0.09%～1.14%，但其致死率可高达 50%，特别对原有心脏疾病的患者，致死率可高达 67%。3.放射治疗心血管毒性：胸部肿瘤通常需要放射治疗，电离辐射杀死癌细胞的同时，也可以损伤心肌细胞、心脏瓣膜和心包，造成急性心包损伤和慢性心包炎、心脏瓣膜病等，也会造成心肌纤维化。

综合上述，抗肿瘤药物治疗相关心血管毒性日益凸显，心血管毒性是临床常用的大多数抗肿瘤药物如蒽环类药物、抗代谢药物、分子靶向药物等治疗最常见的不良反应之一。

早期防治抗肿瘤药物治疗相关心血管毒性，重点在于积极开展早期预防，“防”重于“治”，且贯穿于抗肿瘤治疗过程前、中、后。因此，肿瘤科、心内科应积极开展多科协作，应正确评估抗肿瘤药物治疗心脏毒性和评价抗肿瘤治疗风险与获益，主要措施有以下4个要点：1.抗肿瘤治疗前，需识别和评估抗肿瘤药物致心血管毒性的高风险人群；2.抗肿瘤治疗前，需提供高风险人群心血管毒性预防和保护的综合策略；3.抗肿瘤治疗期间，应进行心血管毒性监测和评估，并在患者心血管毒性出现后给予及时治疗；4.抗肿瘤治疗结束后，还应继续进行心血管毒性的监测和评估。

编辑/肖丹