腹腔镜术后肩痛干预措施研究进展

刘力端,田绪,舒爱华

(三峡大学人民医院麻醉科,湖北 宜昌 443000)

腹腔镜微创技术在现代外科手术中广泛应用,其在妇科、普外科及泌尿外科良恶性疾病的诊断与治疗中给患者带来了许多益处。 相较于传统开腹手术,腹腔镜手术具有手术切口小、出血量少、术后住院时间短等优点[1-3]。 然而,接受腹腔镜手术的患者存在术后肩痛、泌尿系损伤、肠道损伤、血管损伤、气体栓塞、皮下气肿等并发症。 腹腔镜术后肩痛(post-laparoscopic shoulder pain,PLSP)作为并发症之一,给患者造成了相对直观的疼痛感受,影响了患者术后生活质量,与加速术后康复理念相悖。 目前已有部分学者对腹腔镜术后肩痛展开研究,本文就国内外学者对腹腔镜术后肩痛做出的一系列干预措施进行综述,以期为临床工作提供一定的参考。

1 腹腔镜术后肩痛的发生机制

有研究[2-6]指出,腹腔镜术后肩痛发生率达35%～80%,其中超过90%患者在术后第1天开始感到肩部疼痛。 随着腹部疼痛逐渐减轻,肩部疼痛却逐渐加重,在术后12～24 h达到高峰,至术后第7～10天疼痛逐渐消失。 且严重程度不一,有甚者超过腹部切口痛,表现为肩部钝痛、挤压痛、甚至撕裂样疼痛,右肩比左肩程度更甚。 随着体位改变、深呼吸及咳嗽动作,患者疼痛加剧,影响了患者术后恢复,也降低了患者生活质量。 目前,被广泛应用于腹腔镜建立人工气腹的气体是CO2,CO2属于惰性气体,相较于其他气体,CO2具有不可燃,不易引起化学反应的特性,手术医生使用电刀或超声刀时不易产生较多烟雾影响术野,因而CO2成为最受外科医生青睐的气体。 Song等[2,7]证实腹腔镜术后肩痛与膈下残留CO2体积呈正相关,建立人工气腹所使用的 CO2在人体腹腔转化为碳酸从而刺激腹膜和膈神经,同时CO2气腹对膈肌过度拉伸,导致伤害性刺激通过膈神经传入相应的脊髓节段,因膈神经(C3-C5)和锁骨上神经(C3-C4)传入相同的脊髓节段,使锁骨上神经传导的肩部产生疼痛感觉,因此,腹腔镜术后肩痛被认为是一种牵涉性疼痛。 也有研究认为与患者在部分手术中的Trendelenburg体位造成的肩部神经损伤有关,第一肋与锁骨之间的臂丛神经受到长时间压迫和拉伸,这种物理因素也造成了腹腔镜术后肩痛的加重[8]。

2 腹腔镜术后肩痛的干预措施

国内外学者对腹腔镜术后肩痛的影响机制虽未明确阐述,但针对腹腔镜术后肩痛可能的发生机制,研究者采取了一些干预措施。 部分学者使用低压人工气腹及尽量完全排除腹腔内残余CO2的措施,包括腹腔盐水灌洗、主动抽气、放置引流管及肺复张操作等,从而减少人工气腹CO2对腹膜及膈肌造成伤害性刺激。 另一部分研究对腹腔镜术后肩痛进行预防性治疗,包括腹腔内使用局麻药、膈神经阻滞、肩部扳机点局麻药物注射及使用肩部镇痛贴等。

2.1 低压人工气腹

腹腔镜手术中,由于CO2具有可溶性,充入患者腹腔内形成人工气腹时可能会被腹膜吸收,通过循环进入肺及血液而引起酸碱平衡紊乱,造成呼吸性酸中毒及高碳酸血症。 低压人工气腹可减轻腹腔膨胀和膈肌过度拉伸,同时降低CO2吸收而减少相关不良反应的发生。 因此,有研究采取降低人工气腹压力的措施来预防术后肩痛的发生。 通常腹腔镜手术中使用的气腹压力为12～15 mmHg,Radosa等[9]保持更低压力8 mmHg,相较于正常压力15 mmHg的患者,低压组患者术后腹胀率更低,动脉血CO2含量更低,且术后肩痛得到了一定程度的改善。 合适的手术视野暴露是手术成功的先决条件,降低了人工气腹压力,手术医生视野范围减小,手术操作空间受到一定限制,一方面对病灶的检查及清除产生不利影响,另一方面也会增加手术操作难度,同时增加人工气腹时长而增加CO2残留的可能性。 AirSeal系统是一种新型的气腹管理系统,与普通气腹机相比,具有恒压、恒温和自动排气的功能,在较低气腹压力时仍能保持手术区域的最佳暴露并允许持续排放手术烟雾,术中气腹压力保持恒定也可以避免在夹取标本和更换镜头、器械时可能出现漏气而影响手术的流畅性。 在一项腹腔镜良性子宫病损切除术研究中[10],AirSeal系统(气腹压力保持在8～10 mmHg)相较于标准气腹系统并未显现出它的优势。 而在Buda等[11]对腹腔镜下行早期子宫内膜癌患者的研究中,使用AirSeal系统(气腹压力保持在8～10 mmHg)与使用标准充气系统(气腹压力保持12～17 mmHg)产生了不同影响。 通过对比研究两充气系统在患者术后4、8、24 h的肩痛数字评价量表(NRS)评分,结果表明,使用AirSeal系统的患者术后肩痛的疼痛评分明显低于标准充气系统,并且明显减少了CO2吸收。 同时对于BMI>30 kg/m2的女性患者也得出了相同结论。 因此,在合并肺部疾病、并发症发生率高及肥胖患者腹腔镜手术应用中,AirSeal 系统不失是一个有效且创新的人工气腹替代方案。

2.2 排除残余CO2

当CO2被视作目前人工气腹最佳气体选择时,有研究认为排除残余CO2可能是预防腹腔镜术后肩痛的有效措施。 Song等[2,7]对腹腔镜术后残留CO2体积进行了研究,证明残留CO2体积与手术切口及肩部疼痛程度存在一定的关系。 残余气体量与较高的疼痛强度显著相关,与手动按压腹部排空气体相比,主动抽吸更能减少腹腔气体残留,表明主动抽吸腹腔残留气体可能降低PLSP的疼痛强度,结果证明只有轻微的预防作用[12],这可能与手术结束即刻主动抽吸残留气体时间过短有关。 为延长气体排除时间,有研究对接受腹腔镜手术女性患者术后使用腹腔引流管,与未摆放引流管患者进行比较,结果表明,摆放引流管患者术后24 h内肩痛的发生率更低,并且术后镇痛药物的使用量更低[13]。 Yang等[14]及Gurusamy 等[15]均在腹腔镜胆囊手术结束时摆放腹腔引流管,通过术后引流残余CO2而减少了PLSP的发生率及肩痛程度。 但摆放腹腔引流管影响患者术后活动,延迟下床活动时间,存在出血、腹壁感染等风险而增加住院时间,对患者术后康复不利。 并且,当腹腔镜手术无摆放引流管指征而仅作为预防PLSP的措施时,我们需要仔细权衡摆放腹腔引流管的利弊。

为保证将残留气体尽量排除,有研究尝试利用液体灌洗方法置换腹腔内未能完全排除的气体。 一项随机对照试验中[16]尝试用15 mL/kg生理盐水进行腹腔灌洗,结果仅对术后48 h和72 h上腹部疼痛有所改善,而不能明显减轻术后肩痛的程度。 而另一项来自韩国的前瞻性随机对照研究中[17],受试者置于Trendelenburg位置(头低水平面30°)使膈下残余CO2进入盆腔,再对患者腹部进行轻柔手动按压,以尽可能从腹腔中去除CO2后,再将20 mL/kg体质量的温热等渗盐水滴入膈下区域,随后置换仍有可能残余的CO2,CO2在灌洗盐水中逐渐上升,最后通过腹腔镜端口部位从腹腔逸出,此试验措施加大了生理盐水的用量,更进一步排除了残留的CO2气体,达到了减轻术后24 h和48 h的肩部疼痛的程度。 大量生理盐水进行腹腔灌洗应具备合适的温度,以免增加围术期患者低体温及烫伤的风险,在冲洗后也应尽量抽净灌洗液,避免腹腔粘连并发症的发生。 因CO2在腹腔内可转化为碳酸而产生对膈神经的刺激,有研究[18]将生理盐水改为碳酸氢钠溶液对患者进行腹腔灌洗,也有效减轻了腹腔镜全子宫切除术后72 h内的肩痛发生率与严重程度,并且未对患者血气结果造成明显影响。

肺复张(pulmonary recruitment maneuver,PRM)是通过手动增加肺通气进而增加胸腔内压力,以改善全麻期间动脉氧合的安全有效的方法,结合低潮气量(6～8 mL/kg)和PEEP的使用是目前临床常用的肺保护性通气策略。 Ryu等[19]应用此方法于腹腔镜手术患者中,使用40 cmH2O的最大吸气压力对腹腔镜手术患者实行PRM,将腹腔内的CO2气体通过腹部腔镜切口排出体外,从而减少人工气腹对患者造成的伤害性刺激,降低了PLSP的发生率。 Garteiz-Martínez等[20]也在患者处于Trendelenburg体位时,控制压力为60 mmHg,采用5次手法PRM对腹腔内CO2进行排空,降低了膈下残留CO2的体积,也同时降低了术后肩痛的发生率及发生强度。 此操作在腹腔镜手术结束缝皮前进行,不影响手术时长,并且无需借助其他设备或药物。 但PRM操作给予了明显高于常规气道及肺泡内正压的压力,增加了气压伤的风险,尤其是对肺内结构异常的患者应谨慎使用。 另一方面使用高吸气压力的PRM策略期间,肺容量和胸内压力增加会导致静脉回流减少,肺血管阻力增加,导致心输出量减少而引起血流动力学不稳定。 因此,当心血管储备减少或自主反射受损时也应谨慎应用PRM。 一项腹腔镜术后肩痛研究中[21]患者在手术结束2 h后实行诱发性肺量计训练,在完全清醒状态下处于坐位或半坐位,进行10次自主深呼吸,每次训练间隔2 h,结果显著降低了术后48 h内的肩痛严重程度。 另一试验中[22]嘱患者在术后3 h进行5次充分深呼吸,术后6、12、24 h后重复,此种呼吸训练同样降低了术后肩痛程度。

2.3 局麻药物的应用

临床医生对腹腔镜手术患者术后切口疼痛常使用非甾体抗炎镇痛药和阿片类药物,在手术切口疼痛缓解的同时并没有明显减轻术后肩痛的严重程度,反而在使用这些药物后可出现恶心呕吐、呼吸抑制等并发症。 Zhang 等[23]使用静脉注射帕瑞昔布预防镇痛,对术后肩痛的缓解有效,但因其属于选择性COX-2抑制剂,除了可能出现恶心呕吐等不良反应,心血管事件发生风险也随着剂量及暴露时间增加而增加。 在一项腹腔镜全子宫切除术的随机对照试验[24]中,对手术患者分别进行了扳机点注射罗哌卡因(2 mL 0.2%)及双肩使用局麻药(利多卡因-丙胺卡因混合水包油乳剂2 g)封闭敷贴进行术后肩部镇痛,2种方法均明显降低了术后肩痛的严重程度,并且后者同时降低了肩痛的发生率。 另一项研究[25]使用5%利多卡因贴片对腹腔镜胆囊切除患者进行肩部镇痛,与对照组比较,术后肩痛发生率明显降低(42%vs78%),术后24 h和48 h的肩痛严重程度也明显降低。 相比之下,扳机点注射法需在术前进行解剖学定位后再进行额外的有创操作,而局麻药封闭贴这种形式更直接简便,患者可自行使用,尤其给早期出院的日间手术患者带来了便利,但由于其敷贴的封闭性及药物的双重血管反应,此敷贴使用3 h以上可能引起皮肤发红和水肿,将造成进一步的伤害。

长效局麻药1%罗哌卡因3 mL在腹腔雾化喷洒降低了术后6、24、48 h的肩痛发生率和疼痛强度[26]。 40 mL 0.25%布比卡因[27]、10 mL 0.5%布比卡因[28]2种不同浓度与剂量注射到患者腹腔,分别降低了术后肩痛的发生率和术后1、4、8 h的肩部VAS疼痛评分。 另一项前瞻性随机对照试验对腹腔镜手术患者分别进行腔镜套管内浸润与腹膜内注射0.25%左布比卡因各20 mL,2种方式均对术后肩痛有效,二者无差异[29]。 目前局麻药物对预防PLSP的效果各有不一,仍需进一步试验对比研究证实最佳药物种类、用法及用量。

2.4 神经阻滞技术

随着超声可视化技术的发展与成熟,临床上开始使用超声引导对腹腔镜手术患者进行精准膈神经阻滞。 Yi等[30]对腹腔镜胆囊手术患者进行超声引导下4 mL 0.75%罗哌卡因膈神经阻滞,术后2 d进行肩痛及肺功能评估,结果表明,膈神经阻滞技术可以防止或减少腹腔镜术后肩痛的发生且并未造成明显呼吸功能干扰。 另一项全麻下实行腹腔镜全子宫切除术研究中[31],用0.375%罗哌卡因6 mL行右侧膈神经阻滞,与对照组相比,术后肩痛的发生率更低。 近年,一项来自哥本哈根大学的研究中[32],腹腔镜下肝脏手术患者进行了超声引导右侧膈神经阻滞,试验组和对照组分别采用3 mL 0.75%罗哌卡因与3 mL 生理盐水,结果表明,超声下右膈神经阻滞技术明显减少了腹腔镜肝切除术后严重的肩部疼痛,且没有发生临床上相关的呼吸功能损害。 超声引导下神经阻滞技术改变了过去神经阻滞的盲目性,大大提高了成功率,降低了神经阻滞相关并发症的发生,对于解剖变异、定位困难或已行麻醉的患者应用超声可视化神经阻滞技术也不再是难题。 其用于腹腔镜手术患者膈神经阻滞能精准且安全地缓解术后肩痛,并且不会造成明显的呼吸功能干扰。 但在进行膈神经阻滞后可出现阻滞侧膈肌摆动减弱,对于已有明显呼吸功能异常患者还需进一步大样本的研究,或应谨慎使用此方法。

2.5 联合措施

由于每种方法都有一定的优点与局限性,研究者将不同措施相联合以期达到预防腹腔镜术后肩痛的目的。 一项来自荷兰的随机对照试验中,患者在腹腔镜手术结束时处于30°的Trendelenburg位置,通过手术医生腹腔内输注生理盐水(15～20 mL/kg)与麻醉医生肺复张策略(最大吸气压力为40 cmH2O)相结合,过程中套管针套筒阀将保持完全打开以将CO2从腹腔排出,与对照组仅在手术结束时通过套筒阀端口部位进行温和的腹部压力和被动排气相比,有效降低了平均体质量<60 kg的亚洲女性腹腔镜术后肩痛的情况[33]。 另一研究中使用腹腔灌注布比卡因和肺复张相联合,与使用单一方法相比,术后肩痛的发生率明显降低,同时术后6 h肩痛严重程度也明显降低[34]。 此外,Trendelenburg体位也是一种简单的非药物干预措施,有利于减少妇科腹腔镜手术后的肩部疼痛[35]。 Kiyak等[36]联合肺复张与Trendelenburg体位显著缓解了术后肩痛。

3 展望

尽管腹腔镜技术在腹部手术中的应用给患者及临床医生带来了好处,但大量研究证实腹腔镜所使用的人工气腹与患者术后肩痛密切相关,这种术后的疼痛感受仍然不可忽视。 目前使用的降低气腹压力、减少气体残留以及各种术后肩痛预防措施取得了一定成效,但其便捷及安全普适性仍需更多随机对照试验来进一步验证,未来也需要进一步探究术后肩痛的发生机制,从而更准确地提供高效安全的术后肩痛预防措施,提高患者术后生活质量,真正符合加速术后康复的理念。