持续质量改进对麻醉恢复室全麻低体温患者复温效果的影响观察

万代红,陈琳,汪晓玲

(湖北鄂东医疗集团黄石市中心医院手术室,湖北 黄石 435000)

低体温指核心体温<36.0 ℃即定义为低体温。 是最常见的手术综合并发症之一[1]。 术中造成低体温的原因很多,有时无法避免发生,在手术结束后停用麻醉药物,停止手术操作后,进入麻醉恢复室(PACU)的复温对患者的后期快速康复非常重要,如何控制围术期低体温发生率是麻醉质控管理重要考核指标,也是麻醉安全管理中的一项重要措施[2]。 为了提高我院麻醉科质控管理水平,使用持续质量改进方法来提高PACU患者安全管理[3]。 本研究探讨持续质量改进对PACU全麻低体温患者复温的影响观察。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准: 接受全麻手术; 术前体温在正常范围; 年龄18岁及以上; 排除标准: 实施体外循环心脏手术患者[4]。 测温方法是耳温枪监测体温,鼓膜临近下丘脑体温调节中枢,可反映核心体温,此方法简单易操作,危害小,符合麻醉质控标准的要求。 收集样本时限6个月。 进行持续质量改进以后,2021年7～12月,分子为符合上述标准且在全麻恢复期进入PACU的术后低体温患者,分母为符合纳入标准且在全麻恢复期进入PACU的患者。

1.2 现状调查

有研究报道全麻患者在麻醉恢复期低体温的发生率为68%[5]。 我院2021年4～6月全麻患者在麻醉恢复期低体温的发生率为50%(表1)。

表1 2021年4～6月我院全麻患者在麻醉恢复期低体温的发生率

1.3 方法

1.3.1 质量改进前护理常规 PACU室温设定为23～25 ℃,患者入PACU后,用耳温枪测耳温度,如果体温低于36.0 ℃,加盖棉被或使用充气式加温毯至离开PACU。

1.3.2 质量改进后护理常规 在常规护理基础上给予持续质量改进措施实施干预,具体措施如下。

1.3.2.1 原因分析 采用头脑风暴法对造成全麻患者在麻醉恢复期低体温的因素绘制成鱼骨图(图1)。

图1 全麻患者在麻醉恢复期低体温的鱼骨图因素分析

1.3.2.2 确定要因 根据人机料法环找出复温效果不佳的主要因素: (1)人员因素; (2)加温毯模式调节不当; (3)没有形成复温护理常规。

1.3.2.3 根据要因制定质量改进措施 (1)人员方面: 加强人员培训,对麻醉医生及复苏室护理人员全员培训预防围术期低体温相关知识,掌握预防低体温及加温设备使用的相关知识,提升围术期低体温预防管理水平; (2)方法方面: 全员培训加温毯使用方法,熟练掌握每个档位调节技巧; 全员培训核心体温测量方法,耳温枪每周有医修组专业人员进行校准检测保证误差<0.1 ℃; (3)建立PACU复温护理常规流程: ①建立PACU温湿度登记表,每班填写,发现异常及时报修层流维保人员来调节,保证PACU温度23～25 ℃; ②建立低体温评估表,复苏记录单里有体温监测及复温措施记录。 低体温评估标准(符合一项即可执行护理常规): 体温低于36.0 ℃,寒战,年龄>65岁,手术时间>3 h,术中出血量>1000 mL。 PACU全麻复苏患者监测体温; ③使用加温的液体,加温的冲洗液,手术室护士与PACU护士交接皮肤管道时尽量减少皮肤暴露; ④患者体温低于36.0 ℃,使用加温毯,按照体温来调节加温毯的模式; ⑤加强考核,每月业务学习时现场讲解评估标准及记录要求,连讲3个月; 将低体温评估标准和预防操作流程发放至医院护理助手公众学习平台,学习完并在护理助手上完成考试,人人学习考核过关。

1.3.2.4 护理常规具体措施 床上铺加温垫,铺在躯干部分为主,设置37.0 ℃; 患者入复苏室常规用耳温枪监测体温,测量时机是: 入复苏室时,入复苏室每5 min钟测量一次,离开复苏室时。 体温低于36.0 ℃患者,开启加温垫,体温>37.0 ℃停用; 同时在全身加盖充气式加温毯,并根据体温的变化来切换风速的高中低档位,体温低于36.0 ℃调节高档,36.0～36.5 ℃调节中档,36.5～37 ℃调节低档。

1.3.2.5 成立持续质量改进管理小组 由科主任-护士长-护士三级质控组成,护士长担任组长,负责低体温护理常规操作指导和监督。 复苏室护士负责落实护理常规措施。 一名质控员负责录入复苏室低体温发生率的统计工作。

1.4 统计学处理

质控员每天从麦迪斯顿手麻系统提取相关数据,每月生成报表,质控组长负责督查提取数据是否有误差,并对系统数据抽样检查,保证数据真实可信。 低体温发生情况用例数(n)和百分率(%)表示; 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理,前后比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

持续质量改进对全麻患者在麻醉恢复期低体温情况管理后,全麻患者在麻醉恢复期低体温发生率由管理前2021年 4 ～ 6月平均 49.83% (151/303)下降到管理后 2021 年 7～12 月平均月发生率6.67%(40/600)(图2)。 2021年7 ～ 12月在麻醉恢复期全麻低体温情况持续质量改进管理后,患者入PACU体温为(36.07±0.58) ℃,离开PACU的体温是(36.73±0.33) ℃,P<0.05。

图2 全麻患者在麻醉恢复期低体温发生率

3 讨论

在质量改进前,PACU护理人员由于缺乏规范化流程凭经验为患者复温采取措施,包括恢复室温度维持在23～25 ℃,输液液体、冲洗液常规加温至37～38 ℃,但 PACU低体温率改善效果不佳。 通过制定规范化操作流程,使PACU护士按流程工作,操作规范,有条不紊,提高整体护理质量。 (1)加强人员培训,提高医护人员对低体温的认知及预防措施依从性。 PACU护士每月培训一次,培训3次,每年大科麻醉医生及复苏室护士一起培训一次。 并有考核记录; (2)建立室温登记表、体温监测记录、低体温评估表,提高护理人员对术中低体温的关注,利于对高危患者的信息追踪和管理[2]; (3)使用化学加温垫和充气加温毯,充气加温毯是目前最安全、有效的保温措施[5-7]。 化学加热垫的效果也是得到肯定[8]。 根据体温分段式调节充气式加温毯参数有利于维持患者术中体温稳定[9]; (4)建立监督机制和质控管理,护士长和质控员每日监督,每周抽查复苏记录单体温记录和低体温评估记录单。

持续护理质量改进使护理更加规范化、标准化、制度化,保证各阶段护理质量[10]。 从计划阶段现状调查发现低体温改善不佳的多种原因,到实施阶段成立质控小组,人员培训,建立规范护理常规并监督落实到位,使大家有依据在围术期为手术后患者提供主动、连续的体温护理措施,可有效帮助 PACU 入室低体温的复温,值得临床上借鉴和推广。 围术期体温管理对术后患者的机能恢复是有积极影响,通过PACU复温管理,可促进麻醉药物代谢,保证患者正常苏醒,正常拔管; 维持心血管系统稳定,减少术后渗血和感染。

本研究对围术期体温管理实践的探索有限,以后可将持续质量改进运用到围术期低体温问题的深入研究,包括对术后的机体恢复,心理状态,舒适度的比较研究,以期指导临床工作。