基于“龙虎回环”论治特发性肺纤维化*

刘石，罗生坪，吴趋荟，李妲，范伏元

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

特发性肺纤维化是一种弥漫性、进展性，伴有细胞外基质沉积和不可逆纤维化形成的间质性肺疾病，临床表现为干咳、进行性呼吸困难，且随着病情进展，患者呼吸功能不断恶化。特发性肺纤维化发病率和病死率逐年增加，研究显示：发病率约为每10万人中6.8～16.3人[1]，生存率低，中位生存期为2～3年[2]，被称为一种“类肿瘤疾病”。迄今，西医临床上被批准用于治疗特发性肺纤维化的吡非尼酮和尼达尼布这两种药物，仅能减缓特发性肺纤维化患者疾病的进展速度，且长期用药疗效降低、不良反应多[3-4]，而中医药在本病的治疗上有着独特优势，能多元化、多靶点规避特发性肺纤维化的发生发展，本文基于“龙虎回环”理论探索特发性肺纤维化的因机证治，以期为临床应用中医药治疗此病提供新思路。

特发性肺纤维化的中医病因病机

特发性肺纤维化归于中医“肺痹”“肺痿”的范畴。论及肺痹，则乃肺为邪痹，气血不通，脉络瘀阻，肺失宣降，正如《类证治裁》所言：“诸痹……正气为邪所阻而不能宣行……气血凝滞，久而成痹”。肺具生血、行血之职，有“血脏”之称[5]，故邪气犯肺，肺失治节易生瘀血，血瘀进而影响津液代谢，蓄积生痰，痰瘀相互影响，共致发病，临床表现出咳逆气喘、胸痞烦闷、胸胁疼痛等“痰瘀痹阻于肺”之征象。谈及肺痿，早在《金匮要略》中就有关于肺痿病因的论述，言“热在上焦者，因咳为肺痿……重亡津液，故得之”，故肺受热邪侵袭，热毒耗亡肺之气血津液，失于濡润，渐致肺叶痿废不用，影响肺脏功能运行，临床表现为咳吐浊唾涎沫、消瘦、精神萎靡、呼吸衰竭等“热伤肺虚”之征象。

“龙虎回环”理论

1 “龙虎回环”与肝升肺降

“龙虎回环”理论源于道家思想，早在道家术语中有“坎离既济……离为龙则坎为虎也”之论述。古代医家认为“飞龙在天，腾云而上”“虎下扑食，气盛声张”，根据取象比类原则[6]，则龙以升为象，虎以降为象。在脏腑五行中，肝主升发，肺主肃降，因此古人用“龙虎回环”来描述肝肺气机，意喻肝肺气机周转，一升一降，往复循回。关于肝肺升降气机，早在《素问·刺禁论篇》言“肝生于左，肺藏于右”，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，肝升肺降。金元时期，朱丹溪从脏腑阴阳角度阐述了肝肺气机之升降，认为“心肺之阳降，肝肾之阴升”。至清代，“龙虎回环”是黄元御的核心学术思想，喻人身之气机周转，顺畅通透，如环无端，在《四圣心源·天人解·五味根原》中言“木性升发，直则升而曲则不升……金性降敛，从则降而革则不降……使坎离交媾，龙虎回环”[20]，指出肝木之性升发，肺金之性降敛，一升一降，升降协调，畅通全身气血津液，若运行不畅则气滞血瘀、津液输布失常，久而痰瘀痹阻。

2 “龙虎回环”与中气斡旋

中气斡旋即中土脾胃作为枢轴[7]，调节肝肺气机之升降，升降协调，往复循回，通达全身，黄元御在《四圣心源》中言“中者，土也……己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝……戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺”[20]，指出中气斡旋，己土化肝木而升，戊土生肺金而降，一身之气周流不息，升降有序，使坎离交媾，龙虎回环。脾胃居于中焦，升降相因，肾、肝之气随脾气而升，心、肺之气随胃气而降，为脏腑气机上下升降的枢纽，若中焦脾胃斡旋失常，则气血生化无源，肝肺之气机升降失调，肝气不升，肺气不降，使龙虎无交媾之势，则全身气机运转受阻，血与津液代谢失常，痰瘀内生，从而化生百病，正所谓“四维之病，皆因于中气”[8]。

从“龙虎回环”理论分析特发性肺纤维化之病机

1 中气斡旋失司

《四圣心源》中言“其上下之开，全在中气，中气虚败，湿土湮塞，则肝脾遏陷……肺胃冲逆”[20]，脾胃居于中焦，其中胃主受纳腐熟水谷，脾主运化饮食精微，依靠中气斡旋运输精微于周身，灌溉四傍，濡养五脏六腑，使脏腑功能运转有序，若中焦脾胃功能失常，中气斡旋失司，一方面会影响水谷精微的运输，滞于中焦，加之肝肺气机失常，肝气不升，肺气不降，气机逆乱，痰瘀内生，另一方面中气斡旋失司则水谷精微无以散布于肺，肺叶失于濡养而痿废不用，因此治疗上可固脾胃而化源足，使肺叶气血充养，正如《素问·痿论篇》中言“治痿者独取阳明”。

2 肝气不升

肝气应升，主疏泄，使诸脏升发之气有源，化育既施则气血冲和，濡养五脏。如《杂病源流犀浊·肝病源流》言“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”，若肝气不升，失于疏泄，则全身气机不畅，影响血与津液代谢，痰浊、瘀血内生，痰、瘀等病理产物痹阻于肺则影响肺脏气血运行，然肝主藏血，调节血量，若其失于疏泄，则血液调节失常，两者均使肺叶失于濡润，痿弱不用。同样，肝气不升，失于疏泄，会影响脾胃运化功能，《黄帝内经》中提到“土得木而达”，清代周学海《读医随笔》[9]中亦有记载“脾主中央湿土……静则易郁，必借木气以疏之”，因此肝失疏泄则脾胃运化不及，气血生化无源，不能散津于肺，因此肝气不升，肺则失于气血津液之濡养，加之痰浊、瘀血痹阻，终致痿废不用。

3 肺气不降

肺主宣发肃降，居华盖为水之上源，通调水道，《素问·经脉别论篇》中言“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道”，肺的宣发与肃降，相互制约、相互为用，调节体内的水液运输与代谢，若肺气不降，则宣发不能，水液代谢失常，津液不得布散聚而成痰，血流不畅而成瘀，痰饮互结，痹阻于肺，同样肺气不能敛降少阳相火，肝火炎上横克肺金，热灼肺之津液，则肺叶失于津液之濡润，痿而不用。

运用“龙虎回环”治疗特发性肺纤维化

1 理中气之斡旋

黄元御在《四圣心源》中言“医家之药首在中气……中气轮转，清浊复位”[20]，根据“龙虎回环”理论治疗特发性肺纤维化，应调中气之斡旋，中气斡旋为龙虎回环之核心，脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾胃功能运行正常则肝升肺降，气机运行通畅，津液代谢输布正常，则邪有出路，使痰浊、瘀血等病理产物得以消除。同样脾胃纳运协调，升降相因，则气血生化有源，散精于肺，使肺叶得以气血津液之濡养，正如“治痿者独取阳明”。《金匮要略》中张仲景选用甘草干姜汤治疗肺痿固护脾胃之阳以复肺气，“肺痿吐涎沫而不咳……此为肺中冷，必咳多涎唾，甘草干姜汤以温之”。黄芪能健脾益气，复中气之斡旋，现代研究发现[10]，黄芪提取物能够多信号、多通路、多靶点抑制肺纤维化，敬小莉等[11]研究者表明黄芪提取物，尤其是黄芪总黄酮能够有效抑制特发性肺纤维化小鼠中转化生长因子-β（transforming growth factor- β，TGF-β）和血管内皮生长因子的表达。经典名方补阳还五汤，广泛应用于肺纤维化的治疗，研究发现[12]在运用补阳还五汤治疗肺纤维化大鼠模型中，黄芪用量越大治疗肺纤维化的效果越好。因此中医临床上治疗肺纤维化可以运用黄芪、干姜、甘草等药物温胃健脾，理中气之斡旋，同时可以采用“黄芪-当归”、“黄芪-丹参”等药对益气健脾配伍活血化瘀之法治疗肺纤维化。

2 达肝木之升发

清代张璐在《张氏医通》中言“肝藏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著”，肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，为龙虎回环关键环节，达肝木之升发则气血冲和，五脏安定，生机不息，脾胃生化有源，留著于肺之痰浊、瘀血自去。柴胡具疏肝理气，升举阳气之功效，能达肝木之升发，沈枭等[13]和李妲等[14]实验研究发现柴胡含药血清能抑制TGF-β1诱导的HFL1细胞增殖和肌成纤维细胞转化，促进成纤维细胞凋亡。臧建华等[15]化裁小柴胡汤合千金苇茎汤，以柴胡为君药创制柴胡渗湿汤治疗特发性肺纤维化，临床实践显效。吴茱萸主入肝经，能散肝经之寒，以疏肝之郁，同时能温脾益肾，研究发现[16]吴茱萸次碱能通过下调COX-2、iNOS表达，抑制PGE2表达及NO、MDA的活性减轻博来霉素诱导大鼠肺纤维化。因此在临床上辨治肺纤维化中，可配伍柴胡、香附、吴茱萸等疏肝理气之药，达肝木之升发。

3 调肺金之敛降

《伤寒悬解》中言“肺藏气而主卫，肝藏血而司营，肺金收敛，肝木疏泄，阴阳自然之性也”，黄元御认为肺金敛降，肝气升发，顺从自然阴阳之性则百病无生，调肺金之敛降，其收敛而不郁，肝气疏泄，坎离交媾，龙虎回环。黄元御指出肺气不降的根源在于阳明胃土不降，《四圣心源》中言“金性喜敛，其收敛而不郁者，是阳明胃土之降也”[20]，胃不降浊，浊气在上则生瞋胀，郁蒸为痰，阻塞清道，张宗学等[17]研究者从胃论治特发性肺纤维化，指出和胃之法有利于改善特发性肺纤维化患者症状，促进患者恢复，故治疗上应理气化痰，和胃降浊，黄霞等[18]研究发现二陈汤加味对博来霉素诱导的肺纤维化大鼠中氧自由基损伤具有干预作用，能降低肺组织HYP和胶原纤维含量。王志超等[19]实验研究发现陈皮提取物能够调控内质网应激，降低肺成纤维细胞的胶原表达，最终缓解肺纤维化。因此临床上在治疗特发性肺纤维化时可选用陈皮、半夏、茯苓、白术等理气燥湿，化痰降浊，调肺金之敛降，肝气升发，使龙虎回环。

小结

“龙虎回环”理论运用于特发性肺纤维化的治疗，其肝肺气机失常是特发性肺纤维化发生发展的重要因素，加之中土亏虚，斡旋失司，则全身气机周流不畅，气血生化无源则肺叶失于濡养，而产生的痰浊、瘀血等病理产物，痹阻于肺，终致肺叶痿废不用。基于此，在临床论治特发性肺纤维化时，应重视调理肝肺气机升降，理中气之斡旋，并贯穿于治疗的始终，而痰瘀、郁热之邪皆可以导致气机失常，相兼为病，因此在治疗时应根据临床症状侧重，采用调肝理肺、健脾和胃、益气养血之法，配伍化痰祛瘀、活血通络，以复全身气机周流轮转，达肝肺升降协调统一，使坎离交媾，龙虎回环。