排卵障碍性不孕中医证型特点及裘笑梅临证用药经验的挖掘研究

叶恬恬 张 婷 王巧霞 杨华娣

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310058；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江 杭州 310006

不孕不育是严重影响生育期妇女身心健康的疑难杂症，仅在我国现有大约4000万的不孕不育患者，且每年以数十万例的速度迅速递增，现已成为仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病和研究热点[1]。排卵障碍是女性不孕症最主要的因素和重要病因[2]。传统中医学理论认为，排卵障碍性不孕主要由于肾气不足，或因冲任气血失调所致。浙派中医裘氏妇科通过多年的传承和研究发现，排卵障碍性不孕者多伴有月经不调或闭经，其主要病机与肝脾肾三脏的关系最为密切，因此强调对于排卵障碍性不孕的临证用药须追本求源，以调经为先[3]。笔者在传承裘老先生诊治不孕症用药特色和组方规律的基础上通过数据挖掘技术对裘笑梅留藏于本院的珍贵医案进行收集整理，通过深入分析裘老先生诊治不孕症的用药特色和组方规律，探讨裘氏妇科关于排卵障碍性不孕的中医证型特点总结及其学术经验。

1 临床资料与方法

1.1 资料来源和纳入标准 收集浙江省中医院中医妇科资料室中存档的裘老先生门诊纸质医案、期刊论文和专著中公开发表的裘老先生诊治不孕症的医案、用药经验和处方等[4-7]。纳入标准：①根据医案病史记录，诊断为排卵障碍性不孕；②医案中包含有完整的方药组成；③医案中明确记录经治疗后成功受孕者。排除标准：①其他原因引起的不孕症；②临症医案记录不完整；③借鉴其他流派的临症用药或相似的医案。

1.2 数据收集和规范化处理 根据本研究制定的纳入标准及排除标准共筛选有效病例和医案，统一核对病案记录中描述的症状、体征及证型并进行逻辑检查和错字纠正，药物名称和炮制方法以《中药学》[8]及2015版《浙江省中药饮片炮制规范》[9]为规范进行校对。

1.3 建立基础数据库和聚类分析数据库 采用Excel表统计病案的样本量，包括中医证型和用药频次，根据所用药物的药味、药性、归经、功效等进行分类，并将基础数据库中统计到用药频数>100次的中药定义为高频药物，建立聚类分析数据库进一步作聚类分析。

1.4 数据分析 使用Excel表的自动求和功能统计纳入本研究排卵障碍性不孕的中医证型以及方药的药味、药性、归经、功效进行描述性分析；采用SPSS 22.0统计学软件对高频药物进行系统聚类分析，完成高频药物分类进而研究挖掘分类组合的规律。

2 结果

2.1 病例和医案 根据本研究的纳入标准及排除标准共筛选获得排卵障碍性不孕有效病例60例，医案336份。

2.2 中医证型 60例排卵障碍性不孕的336份医案共出现7个中医证型，依次为肾虚血瘀夹湿证(123)、湿热瘀结证(97)、肾虚血瘀证(45)、气虚血瘀证(26)、脾虚湿滞证(19)、瘀热互结证(18)和寒凝血瘀证(8)。其中肾虚血瘀夹湿证是最为常见，比36.6%，其次为湿热瘀结证，比22.9%；气虚血瘀证，占比19.4%。如图1所示。

图1 排卵障碍性不孕的中医证型占比图

2.3 用药频数 本研究336份病案共计用药118种，累计用药频数4510次。用药频数最多的前9味药分别是丹参、赤芍、覆盆子、白术、绿梅花、炒白芍、威灵仙、忍冬藤和大血藤，用药频数>100的高频中药详见表1。

表1 排卵障碍性不孕的用药频数统计表

2.4 药性和药味频数分析 对118种药物的药性和药味频数分析显示，药性频数共计5578次，使用频数最高的是温性药物，占32.83%；其次为微寒(21.94%)和平性(18.95%)，大寒药物未涉及，如图2a所示。药味频数共计9686次，使用频数最高的为苦味药物，占32.48%，其次为甘味(30.17%)和辛味(24.22%)，如图2b所示。

图2 药物的药性和药味特点图

2.5 药物归经和功效频数分析 所用药物大多数归肝经(23.69%)，其次为归脾经(15.23%)和肾经(14.83%)，如图3a所示。从涉及药物的功效来看，补虚药的使用频数较高(24.11%)，其次为清热药(16.67%)和活血化瘀药(13.64%)。如图3b所示。

图3 药物的归经和功效频次图

2.6 高频药物聚类分析 运用SPSS 22.0统计学软件对18味用药频数>100次的高频药物进行聚类分析，得到三个聚类方。第1类活血化瘀：丹参、赤芍、威灵仙、当归、鸡血藤、丹皮、川芎；第2类补益肾精：覆盆子、菟丝子、仙灵脾、仙茅、枸杞子；第3类健脾利湿疏肝：忍冬藤、大血藤、白术、绿梅花、白芍、茯苓。

3 讨论

医学研究发现，排卵障碍是女性不孕的最常见主要因素，事实上，卵巢功能失常导致的不排卵、卵泡发育不良、黄体功能不全等均属于排卵障碍性不孕的范畴。中医理论认为，此类不孕主要是由于肾气不足或冲任气血失调所致。女性生殖内分泌的调节主要通过肾-天癸-冲任-胞宫轴进行，肾气旺盛，真阴充足，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，两精相博，才能成孕[10]。如因肾虚，或肝郁、痰湿、血瘀等因素引起冲任失调，则不能摄精受孕[11]。显然，无论是素体禀赋不足还是后天饮食情志大病久病，一旦伤及肾气终将难以摄精成孕。浙江裘氏妇科流派的创始人裘笑梅先生歧黄生涯60余载，治疗各类不孕症尤有心得，因此，挖掘整理裘老治疗不孕症的经验，总结其用药特色和组方规律不仅可以利用现代科学手段探究更多既往未曾发现的隐性知识，同时也能更好地传承裘老的学术思想和经验，造福病患者[12-13]。

本研究挖掘整理的证型频数结果提示，肾虚血瘀夹湿证是排卵障碍性不孕最常见的证型，其次为湿热瘀结证，主要病机则以瘀、热、湿为主。也有文献研究[14-15]发现，在非器质性疾病所致的排卵障碍性不孕患者中，就单一证型而言，出现频率较高的证型是肾虚肝郁证，主要病机大多以肾虚为基础，与肝郁、血瘀关系密切。我们认为造成这种排卵障碍性不孕证型差异的原因可能与地域和环境因素有关。由于浙派裘氏妇科诊治的患者多位于钱塘一带，裘老先生在多年的行医历程中为此提出了独到的见解，裘老先生认为，江南水乡多雨，妇人易因湿邪入侵留滞经络，余血流注于子宫冲任脉络之外，离经之血不循常道，阻滞冲任，入里化热，故而初期见湿热瘀结证，而病久累肾则见肾虚血瘀夹湿证[16]。

通过对裘笑梅先生排卵障碍性不孕临证用药思路和经验挖掘整理和分析发现，治疗排卵障碍性不孕的常用药主要有三大类，活血化瘀类：丹参、赤芍、威灵仙、当归、鸡血藤、丹皮、川芎；补益肾精类：覆盆子、菟丝子、仙灵脾、仙茅、枸杞子；健脾利湿疏肝类：忍冬藤、大血藤、白术、绿梅花、白芍、茯苓。由此可见，裘笑梅先生对排卵障碍性不孕的临证用药思路与瘀、热、湿的病机特点一致，其主要以活血化瘀、补益肾精和健脾利湿疏肝为主，在治疗该病时要针对女性的生理病理特点和江南水乡的地理环境分阶段辨证论治，疾病初期注重活血化瘀，病久则强化补益肾精。裘老先生认为，排卵障碍性不孕者多伴月经不调或闭经，其主要病机与肝脾肾三脏关系最为密切，因此须辅之以健脾利湿疏肝。此外，本研究通过药性和药味的分析发现，裘笑梅先生对排卵障碍性不孕临证用药温性药物所占比例较高，其次为微寒和平性，苦味药物使用较多，其次为甘味和辛味。甘温药物有补益之用，辛温药物有温通之效，而苦味则有固肾之功效。排卵障碍性不孕以肾虚为主，常兼血瘀夹湿，故需补通并用改善胞宫藏泻，助力卵泡发育，促进卵泡发育和排出[17]。

本研究通过挖掘整理排卵障碍性不孕的中医证型特点及裘笑梅先生临证用药思路，客观总结了裘笑梅先生诊治排卵障碍性不孕的学术经验，使名老中医诊疗经验中的隐性知识以规律的形式表达出来，进一步完善浙派裘氏中医妇科流派的传承和发扬光大，造福患者。