基于数据挖掘的刘兰林教授运用温病学三焦理论辨治慢性难治性湿疹的用药规律

罗迪成 刘兰林 郭锦晨 张 宇 邢鹏飞 杨玉祥

1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230000

慢性湿疹是由多种内外因素引起的一种炎症性皮肤病，可因急性、亚急性湿疹反复发作不愈转变而来，亦可起病即为慢性。该病临床表现为病变皮肤增厚粗糙、色素沉着、对称分布、瘙痒剧烈等，且有病程不定，容易复发，经久不愈的特点[1]。中医称该病为“湿疮”“血风疮”等，是皮肤科临床难治疾病之一。西医对该病病因、发病机制尚未完全阐明，临床上存在停药后易复发、长期用药有不良反应等弊端[2]。

刘兰林教授是安徽省名中医，从事温病学临床、教学及科研40余年，学术上首创寒温融汇的三维辨证理论，临床上倡导温病学理论不仅可诊治外感热病，同时也可诊治内伤杂病和皮肤疾病，对慢性湿疹运用温病学三焦理论辨治具有良好的临床效果。笔者跟随刘兰林教授门诊抄方，耳闻目染刘兰林教授的临床医术，为传承和发扬名老中医的学术经验和辨证思路，故对刘兰林教授辨治慢性湿疹的临床医案进行数据挖掘，研究其用药规律，以期为医者扩宽治疗该病的思路。

1 资料和方法

1.1 资料来源 收集整理刘兰林教授2021年2月至2023年2月在安徽中医药大学国医堂门诊期间符合慢性湿疹诊断标准的105张处方单。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 一、符合中国临床皮肤病学(第2版)中慢性湿疹的诊断标准[3]：①患部皮肤增厚粗糙，色素沉着，伴有鳞屑、结痂、丘疹、苔藓样变，具局限性，界限清楚；②阵发性瘙痒；③好发于小腿、手、足、肘窝、膝窝、外阴、肛门等处；④病程不定，易复发，经久不愈。二、病程大于2年，且经过1年以上多种方法治疗未愈。三、1个月内未服用过肾上腺皮质激素及抗组胺药者。四、患者姓名、性别、年龄、现病史、舌苔脉象、处方用药等病案信息齐全。

1.2.2 排除标准 ①合并其他皮肤病者；②合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；③1个月内服用过肾上腺皮质激素及抗组胺药者；④妊娠、哺乳期妇女；⑤患者信息不全、处方用药模糊等数据收集不准确及不符合慢性湿疹诊断标准者。

1.3 数据处理

1.3.1 数据库的建立 将整理筛选的处方单数据输入Microsoft Excel 2010建立数据库。

1.3.2 数据的规范化 根据2020年版《中华人民共和国药典》[4]和全国高等中医药院校“十三五”规划教材《中药学》[5]统一中药药名。如粉丹皮统一改为牡丹皮，炒苡仁统一改为薏苡仁等；由于刘兰林教授的处方书写习惯，有些中药常以复合中药形式出现，如苍白术、猪茯苓、赤白芍、荆防风等，现将其拆解，分开录入。

1.3.3 数据的准确性 为保证数据的准确性，整个过程采用双人双机独立录入数据，录入完毕后对数据进行核对及逻辑检查。

1.4 统计学分析

1.4.1 频数分析 运用Microsoft Excel 2010对数据库中的数据进行分析研究，得出105张处方药物类别、性味及归经的频数频率。

1.4.2 聚类分析 运用SPSS 22.0软件对使用频数≥20次的30味药物进行聚类分析。

2 结果

2.1 药物频数 在选取的105张处方单中统计出147味中药，使用药物频数1753次，频数在20次及以上的中药共30味，为常用药物，见表1。

表1 使用频数≥20次的30味药物频数表

2.2 药物类别频数 刘兰林教授辨治慢性湿疹的处方涉及中药147味，18类，其中使用频率排名前2的药物类别为清热药、利水渗湿药，见表2。

表2 105张处方药物类别频数表

2.3 药物药性频数 对105张处方单中的药物进行药性频数统计，其中寒药使用频数最高，温药次之，如图1所示。

图1 105张处方药物药性频数分析图

2.4 药物药味频数 刘兰林教授辨治慢性湿疹处方用药的药味以甘、苦、辛为主，且甘、苦味药最为常用，使用频率接近半数，如图2所示。

图2 105张处方药物药味频数分析图

2.5 药物归经频数 刘兰林教授辨治慢性湿疹多用肝、胃、脾、肺经药物，且以肝经者最多，见表3。

表3 105张处方药物归经频数表

2.6 药物聚类分析 对刘兰林教授辨治慢性湿疹使用频数≥20次的30味药物运用SPSS 22.0进行系统聚类，得到聚类树状图。见表4、图3。

图3 使用频数≥20次的30味药物聚类树状图

表4 使用频数≥20次的30味药物聚类分析表

3 讨论

慢性湿疹，中医称之为“湿疮”“血风疮”等，多好发于手掌指、足跖、足跟及关节等处，皮损以肥厚、苔藓样变为主，病情顽固且容易复发。“有诸形于内，必形于外”，湿疹虽外发肌表皮毛，但实为脏腑功能失调所致，《金匮要略》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”[6]三焦与腠理相通，腠理是三焦发挥行气，行水的功能场所之一，三焦的功能失常，则气化失司，津液停滞，易生湿热。《诸病源候论》云：“湿热相搏，故头面身体皆生疮。”[7]刘兰林教授认为该病的病机核心为湿热内蕴，外发肌肤，强调病因病机演变符合温病学三焦之传变，临床运用温病学三焦理论治疗该病，形成了独特的用药规律。

3.1 常用药物及类别频数分析 由表1、表2结果显示，刘兰林教授组方思路以清热祛湿为主，这与刘兰林教授认为慢性湿疹的病因病机难离湿热相一致。湿性黏滞，不易祛除，而有形之湿不祛，无形之热亦难解，湿越滞则热越郁，热越蒸则湿越粘，湿热相互搏结是慢性湿疹缠绵难愈的重要因素。《温病条辨》云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”[8]因此，刘兰林教授辨治慢性湿疹清热祛湿并举，并注重调畅气机，同时遵循三焦辨治原则。

病在上焦，刘兰林教授治以宣透肺气，气化湿化，蝉蜕、僵蚕质轻升浮宣透，相伍可使郁火发之[9]，以宣肺透热，有升降散之意，桑白皮肃降肺气，通利水道，三药合用助上焦气化，透邪外出。若肺热甚者，临床上常配连翘、金银花以透热转气。病在中焦，刘兰林教授治以清热燥湿，健脾理气，善用苦参、白鲜皮等苦寒清热燥湿，白术、苍术等辛温健脾燥湿，此外，慢性湿疹常伴随剧烈瘙痒，患者情绪难免失常，故刘兰林教授临床上常少佐疏肝理气之品，如柴胡、佛手等，一则使肝气调达，情志舒畅；二则助脾胃调畅气机，诸药合用，苦辛相伍，顺脾胃之升降，祛除湿热邪气。病在下焦，刘兰林教授治以清热利湿，行气渗泄，常用五苓散合四妙散加减，以茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等利水渗湿，白术、苍术健脾燥湿，车前子、黄柏等清热利尿，牛膝温肾利水，引药下行，使水道通调，气机畅达，则湿邪外泄，热亦随湿泄。病情后期，刘兰林教授遵“久病入络，病久夹瘀”原则，酌配凉血散瘀，祛风通络之品，随证加减。

3.2 药物性味归经频数分析 由图1、图2结果显示，刘兰林教授临床上喜寒温搭配、甘苦合化及苦辛相伍辨治慢性湿疹。湿热内蕴，用寒凉之剂清热，配温药以化湿，防其寒凉之弊。“热淫所胜，平以咸寒，佐以甘苦”，故以苦寒药配伍甘寒药使用，苦寒清热，甘寒养阴，则甘苦合化，使清热不伤阴液。苦能燥湿泄热，然湿易阻气机，则少佐辛味药行散宣通，苦辛相伍，以宣通气机，化除湿热。

由表3结果显示，刘兰林教授用药以入肝经者最多。一则慢性湿疹患者多伴有肝气郁结、情志不畅；二则肝气郁结，郁而化火，木火刑金，则肝肺升降失调，气滞津停，滋生痰饮水湿等病理产物；三则肝失疏泄，木郁土壅，则脾胃纳运失调，内生湿热。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”[10]脾胃运化水谷精微，经肺的宣降作用，以三焦为通道，布达全身。肺合皮毛，脾主四肢，津液输布正常则腠理致密光滑，若热邪伤肺，损及皮毛，湿邪困脾，肌肉失养，则湿热相搏，发为湿疹。刘兰林教授用药注重调整肝、肺、脾、胃的生理功能，调畅全身气机，通利三焦水道，使气行湿去，湿去而热孤。

3.3 常用药物聚类分析 由表4、图3结果显示，C1类为犀角地黄汤加减，取“甘苦合化”之意，清热养阴，凉血散瘀。C2、C3及C6类在清热祛湿的同时，配伍祛风通络止痒之品，对于缓解剧烈瘙痒的症状有较好疗效。C4类为五苓散加减，使三焦水湿从膀胱而去，达“通阳不在温，而在利小便”之意。C5及C7类活血与养血并用，祛瘀不伤正，养血不留瘀，C5的牛膝利尿通淋，当归润肠通便，两药配伍使湿邪从二便而解；C7的蒺藜、赤芍清热平肝，常用于兼有肝郁化火的患者。

慢性湿疹病程中，因病势缠绵难愈，湿阻气机，热伤阴血，正气耗损过多，使气血运行不畅，经络阻滞不通，肌肤失于润养，日久瘀血内生，表现出局部皮肤棕红色素沉着，肥厚粗糙、苔藓样变、剧烈瘙痒等。刘兰林教授认为这是久病入络，病久夹瘀所致，当在贯穿清热祛湿，调畅气机之法的基础上，配以水牛角、牡丹皮、生地黄、赤芍等凉血散瘀，当归、白芍等养血，有“治风先治血，血行风自灭”之意，伍以桑白皮、白鲜皮等皮类药以皮治皮，祛风散邪，以海风藤、首乌藤等藤类药深入人体经络，祛风通络，以蝉蜕、僵蚕等血肉有情之品直达病所，搜风止痒，以达全面治疗之目的。

4 结语

综上所述，本文通过数据挖掘，运用频数及聚类分析的方法对刘兰林教授辨治慢性湿疹处方用药进行研究，可直观地了解刘兰林教授的用药规律。研究得出，刘兰林教授认为慢性湿疹的病机核心为湿热内蕴，外发肌肤，以温病学三焦理论为指导，遵循三焦辨证，治法以清热祛湿，调畅气机为主，如病在上焦，重在宣透肺气，气化湿邪；病在中焦，重在清热燥湿，健脾理气；病在下焦，重在清热利湿，行气渗泄；并配以凉血散瘀，祛风通络以顾兼证。用药喜寒温搭配，甘苦合化，苦辛配伍，注重调整肝、肺、脾、胃的生理功能以调畅气机，通利水道，常以犀角地黄汤、升降散、五苓散、四妙散等经典名方加减。此次分析基本与刘兰林教授辨治慢性湿疹的经验相符，对临床治疗该病有一定的指导价值。但本次数据挖掘研究主要通过高频药物的使用频数和组合来分析刘兰林教授辨治慢性湿疹的用药规律，而较少分析低频药物的加减运用，无法全面体现刘兰林教授在辨治下的个性化治疗，未来将改进研究思路和数据挖掘方法，进一步总结刘兰林教授辨治慢性湿疹的经验。