自我接纳在勃起功能障碍患者病耻感与抑郁症状间的中介作用

廖晓红 吴金华 曾秋萍 何燕妃 汪林芳

【摘要】 目的：探讨自我接纳在勃起功能障碍（ED）患者病耻感与抑郁症状间的中介作用。方法：采用便利抽样法选取2022年1—12月于赣州市人民医院就诊的76例ED患者为研究对象，选取80例健康者作为健康组。使用一般资料调查表、自我接纳问卷（SAQ）、社会影响量表（SIS）和患者健康问卷（PHQ-9）调查评估研究对象自我接纳程度、病耻感程度、抑郁症状程度。并用采用分层回归法分析、检验患者自我接纳、病耻感与抑郁症状程度之间的关系和中介效应。结果：本次调查的ED患者SAQ总分（37.04±6.50）分，SIS總分（56.04±6.56）分，PHQ-9总分（8.53±2.98）分；ED组SAQ总分显著低于健康组，SIS总分和PHQ-9总分均显著高于健康组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Pearson检验显示， ED患者自我接纳程度与病耻感程度、抑郁症状严重程度均为负相关（P<0.05），病耻感程度与抑郁症状严重程度为正相关（P<0.05）；中介效应检验显示，ED患者的自我接纳在患者病耻感与抑郁症状严重程度间起部分中介作用，占总效应的14.95%。结论：ED患者病耻感通过自我接纳的中介作用影响抑郁症状严重程度。

【关键词】 勃起功能障碍 自我接纳 病耻感 抑郁 中介作用

The Mediating Effect of Self Acceptance between Stigma and Depressive Symptoms in Patients with Erectile Dysfunction/LIAO Xiaohong， WU Jinhua， ZENG Qiuping， HE Yanfei， WANG Linfang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -151

[Abstract] Objective： To explore the mediating effect of self acceptance between stigma and depressive symptoms in patients with erectile dysfunction （ED）. Method： A total of 76 patients with ED treated in Ganzhou People's Hospital from January to December 2022 were selected as the study objects according to convenience sampling method， 80 healthy subjects were selected as the healthy group. The general information questionnaire， self acceptance questionnaire （SAQ）， social impact scale （SIS） and patient health questionnaire-9 （PHQ-9） were used to investigate and evaluate the degree of self acceptance， stigma and depressive symptoms of the subjects. Hierarchical regression method was used to analyze and examine the relationship and mediating effect between self acceptance， stigma and the degree of depressive symptoms. Result： The total score of SAQ， SIS and PHQ-9 in ED patients respectively was （37.04±6.50） scores， （56.04±6.56） scores and （8.53±2.98） scores. The total score of SAQ in ED group was significantly lower than those in healthy group， and the total score of SIS and PHQ-9 in ED group were significantly higher than those in healthy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson test showed that the degree of self acceptance was negatively correlated with the degree of stigma and the severity of depressive symptoms in ED patients （P<0.05）， and the degree of stigma was positively correlated with the severity of depressive symptoms （P<0.05）. The mediating effect test showed that the self acceptance of ED patients played a partial mediating effect in the relationship between stigma and the severity of depressive symptoms， accounting for 14.95% of the total effect. Conclusion： The stigma of ED patients influences the severity of depressive symptoms through the mediating effect of self acceptance.

[Key words] Erectile dysfunction Self acceptance Stigma Depression Mediating effect

First-author's address： Department of Male Medicine， Ganzhou People's Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.033

勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）是男科常见的性功能障碍，是指男性长期无法实现持续或维持阴茎勃起，导致无法获得满意的性生活[1]。全球近1.5亿成年人患ED，国内调查显示ED发病率为25.8%～39.1%，40岁以上男性ED患病率更高，高达40.6%[2]。目前认为ED与年龄、冠状动脉疾病、肥胖、糖尿病、抑郁、高血压及不良生活方式等因素有关，常规治疗措施包括生活方式管理、干预危险因素、口服磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂、心理疏导等[3]。既往研究主要关注药物治疗效果及对危险因素的探索，对患者心理状况的研究较少，而ED会严重影响患者的心理健康。据报道，ED患者的负性情绪检出率高，63.1%的ED患者可能产生精神症状，其中抑郁是ED患者最常见的伴随症状[4]。由于ED严重影响患者的个人、社交和性生活，造成患者心理负担，容易产生病耻感，而病耻感与抑郁症状之间存在正相关，降低病耻感，有助于提高患者治疗依从性和效果，减轻抑郁症状[5-6]。心理学家提出自我接纳是心理健康的重要标志，有研究发现，自我接纳水平可影响抑郁患者的病耻感和抑郁症状，但目前还没有研究探索ED患者中三者间的关系[7]。因此，本研究旨在探讨ED患者自我接纳可能在其病耻感和抑郁症状间的内在机制，为ED患者的抑郁进展提供干预方向和科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2022年1—12月于赣州市人民医院就诊的ED患者为研究对象。纳入标准：（1）国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）≤21分，经采集病史、性生活史、体格检查确诊为ED[8]；（2）临床资料完整；（3）年龄≥18岁；（4）有良好的理解、读写能力，能完成问卷调查；（5）依从性高。排除标准：（1）合并心、肾、肝等重要脏器功能障碍；（2）有其他精神疾病史；（3）合并恶性肿瘤。样本量：根据结构方程模型的中介效应理论[9]，样本量需基于量表维度总数扩大10倍，另考虑数据缺失或数据有效性，故再增加20%的样本量，共发放问卷84份，最终纳入76例患者，为ED组。选取80例健康者（既往无精神类疾病史或心理疾病者、无严重躯体疾病）作为健康组。本研究已经本院医学伦理委员会审核与批准，患者或家属知情同意本研究。

1.2 方法

1.2.1 资料收集内容 （1）一般资料调查表。由研究组自行设计，包括研究对象的年龄、BMI、受教育程度、婚姻状况、疾病了解程度等。（2）自我接纳问卷（self acceptance questionnaire，SAQ）。该量表由丛中等[10]编制，用于心理评定被调查者的自我接纳程度。量表包含自我评价（8个条目）和自我接纳（8个条目）2个维度，共16个条目，各条目采用4级评分，1分表示“非常相反”，2分表示“基本相反”，3分表示“基本相同”，4分表示“非常相同”，总分16～64分，得分越高说明被调查者自我接纳程度越好。该量表Cronbach's α系数为0.857，折半信度为0.750。在本研究中量表的Cronbach's α系数为0.801。（3）社会影响量表（social impact scale，SIS）。该量表由Fife等[11]于2000年编制，2007年Pan等进行汉化，广泛用于慢性病患者自评病耻感严重程度。量表包含经济歧视（3个条目）、社会排斥（9个条目）、社会隔离（7个条目）、内在羞耻感（5个条目）4个维度，共24个条目。各条目采用4级评分，1分表示“极不同意”，2分表示“不同意”，3分表示“同意”，4分表示“极为同意”，总分24～96分，得分越高说明被调查者感知病耻感越强。该量表Cronbach's α系数为0.85～0.90，在本研究中量表的Cronbach's α系数为0.813。（4）患者健康问卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）。该量表由Spitzer等[12]基于《精神疾病诊断与统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）中抑郁障碍的9个症状编制，根据患者自己近两周的实际感受，自评抑郁程度。9个条目均采用4级评分，0分表示“完全不会”，1分表示“几天”，2分表示“一半以上”，3分表示“几乎每天”，总分0～27分，得分越高说明抑郁症状越严重。以0～4分、5～9分、10～14分、≥15分判定为无、轻度、中度、重度抑郁症状[13]。该量表Cronbach's α系数为0.898，在本研究中量表的Cronbach's α系数为0.826。

1.2.2 资料收集方式 调查员由两位护师担任，调查前统一指导语，在研究对象知情同意的前提下讲解调查目的，在出院前对患者进行问卷评估。问卷发放后由患者自行填写，调查问卷不记名，以保护隐私，疑问之处给予及时解答，问卷填完当场收回。共发放问卷84份，剔除明显乱填和缺填的问卷，最终收回有效问卷76份，有效回收率为90.5%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行数据分析。对符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，比较用t检验；以Pearson检验对数据进行相关性分析，采用分层回归法分析对自我接纳在ED患者病耻感与抑郁症状间的中介效应进行分析，并同时以Bootstrap程序（重复抽样1 000次）对结果进行验证。以P<0.05为差异有统计学意义，Bootstrap 95%置信区间不包括0则说明显著。

2 结果

2.1 基线资料

患者年龄24～53岁，平均（38.48±7.85）岁；平均体重指数（BMI）（24.79±2.23）kg/m2；受教育程度为高中以下54例（71.05%）。健康组年龄25～55岁，平均（37.56±7.03）岁；平均BMI（24.27±2.17）kg/m2、受教育程度为高中以下58例（72.50%）。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 ED患者各量表得分

ED患者SAQ总分（37.04±6.50）分，SIS总分（56.04±6.56）分，PHQ-9总分（8.53±2.98）分。SAQ、SIS条目、维度均分见表1。

2.3 ED患者与健康者各量表得分对比

健康组PHQ-9总分为（5.51±3.67）分，低于ED组，差异有统计学意义（t=5.625，P<0.05）。ED组SAQ总分显著低于健康组，SIS总分显著高于健康组（P<0.05）；ED组SAQ中自我评价和自我接纳维度得分均低于健康组（P<0.05）；两组SIS中经济歧视、社会排斥得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；ED组SIS中社会隔离和内在羞耻感维度得分均高于健康组（P<0.05）。见表2、表3。

2.4 ED患者自我接纳、病耻感和抑郁症状之间的相关性

Pearson检验显示，ED患者自我接纳程度与病耻感程度、抑郁症状严重程度均为负相关（P<0.05），病耻感程度与抑郁症状严重程度为正相关（P<0.05），见表4、表5。

2.5 中介效应检验

基于三者间的相关性分析，进一步检验自我接纳在ED患者病耻感与抑郁症状间可能存在的中介效应，根据分层回归法对中介效应进行分析。第1步以反映抑郁症状严重程度的PHQ-9总分为应变量，反映病耻感的SAQ总分为自变量，考察病耻感对抑郁症状的影响；第2步以SIS总分为应变量，反映患者自我接纳程度的SAQ总分为自变量，考察病耻感对自我接纳程度的影响；第3步以SAQ总分、SIS总分为自变量，PHQ-9总分为应变量，考察ED患者病耻感与自我接纳程度对抑郁症状严重程度的影响。结果显示，步骤1和2均有明显的统计学意义（P<0.05），第3步中将SAQ总分、SIS总分代入方程中，显示患者病耻感与自我接纳程度均对抑郁症状严重程度具有显著影响（P<0.05），表明患者自我接纳程度在病耻感与抑郁症状严重程度之间存在部分中介效应，且中介效应占总效应的14.95%。见表6、表7、图1。

3 讨论

3.1 ED患者的自我接纳、病耻感及抑郁程度现状

本研究结果显示，ED患者的PHQ-9總分为（8.53±2.98）分，显著高于健康者，且均分在轻度抑郁范围，接近中度抑郁，与马健雄等[14]研究的结果相似。原因可能在于ED患者性自信下降，忧虑自身疾病对婚姻带来的困扰，且因传统观念，难以启齿，情绪压抑，更易产生抑郁等不良情绪。自我接纳是心理健康的基础，是指个人对自己的积极态度，个体能够认可自身各方面的正面价值，接受自身的特点及实际情况，正确评价自己的目标与能力；此外，在与他人对比的情况下能够接受他人看法，并客观地评估自己[15]。本研究中ED患者的SAQ总分为（37.04±6.50）分，显著低于对健康者调查的总分，自我评价和自我接纳两个维度的得分均低于健康对照，条目均分均低于中点（2.50），提示ED患者的自我接纳程度更低，相对缺乏自尊，缺乏积极正向的认知，难以接受现实中的自我，原因可是正常的性功能是男性生理及心理健康的重要组成部分，患者易因病情对自身能力缺陷产生怀疑、自卑心理，降低对自我的认可，自我接纳程度降低[16]。病耻感是指自身因健康状况或非健康特征方面的差异不被大众认可，面临偏见、孤立、排斥，患者产生羞耻、逃避体验。本研究中，ED患者的SIS总分高于健康者，差异主要在于社会隔离和内在羞耻感两个维度，总分与武天民等[17]研究中相近。李荔等[18]研究指出，病耻感严重程度与性功能关系密切，患者会因为无法正常进行性生活而产生羞愧感，且害怕性伴侣的歧视而表现社会隔离状态。

3.2 ED患者的自我接纳、病耻感及抑郁程度的相关性

本研究相关性中显示，ED患者自我接纳程度与病耻感程度、抑郁症状严重程度均为负相关，病耻感程度与抑郁症状严重程度为正相关。即自我接纳程度越低、病耻感越高的ED患者抑郁症状越严重。病耻感是疾病污名化后，患者受到的压力，基于传统观念，ED是被患者视为耻辱，缺乏对疾病的正视，害怕遭受他人/性伴侣嘲笑，诞生自卑、焦虑、抑郁等情绪，另外，由于患者自我封闭及不愿求医治疗，会导致抑郁加重[19]。刘俊洁等[20]研究中指出，病耻感与社会心理呈负相关，而通过自我接纳训练能降低病耻感，本研究结果与之相符。陈秀梅等[21]指出，自我接纳水平影响患者对事件发生的归因方式，自我接纳水平低的患者将坏事件归因于客观、持久，更易出现抑郁症状和加重抑郁程度，本研究与上述相符。

3.3 自我接纳在ED患者病耻感与抑郁症状间的中介效应

本研究结果显示，自我接纳是ED患者病耻感和抑郁症状间的中介变量，且为部分中介，即病耻感对ED患者的抑郁症状严重程度具有直接影响作用，同时也能通过自我接纳间接性的影响患者的抑郁症状严重程度。提示临床干预可通过降低患者病耻感和提高患者自我接纳程度减轻患者抑郁症状。病耻感影响患者社会心理适应水平，病耻感高的患者社会心理适应水平低、缺乏社会支持，产生抑郁等情绪，也因缺乏病耻感高导致自我封闭以及不愿求医，自尊水平降低，归因方式改变，抑郁加重。

3.4 对策

基于上述讨论，采取干预降低患者病耻感和提高患者自我接纳程度或能有效减轻患者的抑郁症状。如：让患者参加农疗训练等社会接触训练，打破社会隔离，提高患者自我接纳[22]；增加性伴侣同伴教育，每次干预时伴侣共同参与；帮助性伴侣双方进行有效沟通；通过加强对患者及其家属、性伴侣对ED的疾病认识，正视ED，减少患者受到的社会歧视及内在羞耻感；告知患者思维认知与疾病的关系，引导转换消极思想，提高患者积极应对认知，增强自我接纳。

ED患者的自我接纳在病耻感与抑郁症状严重程度间起部分中介作用。因此，医护人员对ED患者的诊疗过程中还应该关注患者的病耻感及自我接纳程度情况，理解患者的心理需求，及时干预，降低患者的病耻感，提高患者的自我接纳程度，以减少抑郁的发生或加重。但本研究具有主观性的局限，样本量较少且来源单一，期待今后扩大样本收集范围开展更深入的研究。

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（收稿日期：2023-08-07） （本文编辑：陈韵）