论西格尔的健康机会平等原则

杨睿轩

从摇篮到坟墓，人几乎离不开医疗保健。作为社会分配正义的重要主题，医疗资源公平分配既是政府保障人民健康的重要举措，也是人民的殷切期待。自罗尔斯（John Rawls）的《正义论》（A Theory of Justice）发表以来，围绕分配正义所展开的论辩与争鸣便成为当代政治哲学与道德哲学中一道经久不息的热门景观。遗憾的是，罗尔斯并未把健康作为分配正义的一般内容。在他看来，健康不是一种社会初级益品（social primary goods），而是一种自然初级益品（natural primary goods），它虽然受社会基本结构的影响，但不受其直接控制［1］（62）。因此他将健康从社会初级益品清单中删除，不把健康医疗资源视为分配的考量因素。赫尔（Richard M.Hare）曾言：“如果道德哲学家不能帮助解决医疗伦理问题，那么他应该闭嘴了。”［2］（1）希罗斯（Iwao Hirose）套用赫尔的话：“如果平等主义者不能帮助解决医疗保健的分配问题，那么他应该闭嘴了。”［3］（153）作为对该议题的思考与因应，丹尼尔斯（Norman Daniels）把健康议题纳入罗尔斯的机会平等原则之中，主张每个人都能透过健康医疗资源的平等分配而拥有实现人生计划的机会，政府应该以平等的方式为每个人提供医疗保健服务［4］（57）。然而，在西格尔（Shlomi Segall）看来，他的主张因未能区分谨慎的患者和鲁莽的患者而沦为一种对责任不敏感的医疗资源分配方案。为了克服丹尼尔斯方案的缺陷，西格尔尝试用德沃金（Ronald Dworkin）的运气平等主义（luck egalitarianism）来审视医疗资源分配问题，进而建构了健康机会平等原则（principle of equality of opportunity for health）。在他看来，健康结果与个人行为密切相关，运气不佳者在责任和道德上具有差异性。有的健康问题是不虞之祸，有的则是自己对健康不负责任。虽然每个人都有获得健康机会的平等权利，但在医疗资源分配上却是有区别的。那些因意料之外的或不可控因素影响而生病的不幸者，政府应该为其提供免费的医疗救助。那些因粗心大意、对自己健康不负责任、不事前购买保险而生病的不谨慎者，则应该自己承担责任。健康机会平等原则虽然强调尊重平等和具体责任，但却因主张放弃不谨慎者而招致异议。尽管西格尔试图透过基本医疗需求（basic medical needs）来调适“放弃异议”（abandonment objection）与“支持责任”（pro-responsibility）之间的紧张，但该策略仍然有待商讨。

一、健康平等：机会、运气与责任

所谓健康机会平等原则：假如个人因无法控制的因素而导致自身健康状况比其他人更差，那么这是不公平的［5］（177）。仅从这一定义来看，西格尔似乎只是在为那些因不可控因素而生病或残疾的不幸者愤愤不平。根据他在《平等与机会》（Equality and Opportunity）以及《健康、运气与正义》（Health，Luck，and Justice）中的阐释来看，实际上该原则还包含了如下三方面意涵。

首先，该原则关注的主题是健康而非其他可替代性的机会或福利。假如一个有50%生存机会的癌症患者需要并有权得到一些昂贵医疗资源，但是当事人更愿意得到与昂贵医疗资源相当的现金，并打算用这笔钱以更有效的方式增加自己的生存机会。譬如，她可能会用医疗现金等价物去做最后一次环游之旅。同样，截瘫的小提琴家可能更喜欢斯特拉迪瓦里小提琴，而不是昂贵的轮椅。在西格尔看来，无论当事人在生活中想要的其他福利或机会是什么，健康机会平等原则只会尽可能地满足当事人有平等的健康机会，当事人不可以将自己的健康机会转化为其他机会，比如环游世界或者斯特拉迪瓦里小提琴等。其次，该原则规定所有人，无论是穷人还是富人，无论其社会背景如何，都有权享有尽可能好的健康医疗资源。西格尔认为，全民医疗体系的特征之一就是普遍性（universality），我们应该向所有有需要的患者提供健康医疗救助，而不能排斥任何一个永久居民［6］（74-75）。这一规定避免了歧视穷人并证明了全面医疗的合理性。最后，该原则虽然强调每个人都有获得健康医疗资源的平等机会，但是这并不意味着不谨慎的患者不需要承担责任。如果有人选择浪费其健康机会，那么基于责任敏感原则，我们会优先考虑救治谨慎者而非那些对自己健康不负责任的人，比如那些因吸烟、缺乏锻炼、饮食不均衡、不遵医嘱而损害自身健康的人。“简而言之，健康机会平等原则的基本理念是致力于消除由于社会因素（个人无法控制）和诸如基因构造等自然禀赋差异所造成的健康不平等。”［5］（180）健康机会平等原则的主要目的在于消除那些因不可控因素而导致的健康不平等。换言之，只有那些因遭遇不可控因素而生病的不幸者才有资格获得政府的补偿，而那些因对自己健康不负责任而生病的不谨慎者则需要自己承担责任。

显而易见，西格尔在这里援用了德沃金的运气平等主义。继罗尔斯之后，德沃金的运气平等主义无疑为正义论的发展挹注了一股不容小觑的动力。虽然德沃金与罗尔斯同为正义论谱系中的理论健将，但是二者对运气与平等之间的关系却持不同的看法。罗尔斯在原初状态（original position）上，明确拒斥道德观点上任性专横（arbitrary）的因素的不恰当影响，主张尽可能排除自然和社会偶然因素对分配或命运的影响。相反，德沃金却从资源分配的视角强调运气的重要性。为了说明运气对资源分配的影响，德沃金把运气分为选择运气（option luck）与无情运气（brute luck）［7］（73-74）。选择运气是一个关于自觉赌博的问题。人们经过审慎计算后作出某个选择，该选择所产生的损益是自己能够预见并甘愿接受的。人们虽然有自由选择的权利，但必须对自己的选择或行为所导致的分配结果承担责任。譬如，买股票的决定是个人的选择，因股票价格上涨所获得的收益不需要分给没有买股票的人用以弥补其损失。如果一个人选择某只股票而一夜暴富，而另一个人选择另一只股票而倾家荡产，那么两个人都必须为自己的决定、选择或行为负责，而不能要求盈利者将自己的财富分给亏损者用以缩小彼此的收入差距，政府也无须对两人之间的不平等进行重新分配。所谓无情运气，它不是一个关于自觉赌博的问题，而是一个关于风险如何发生的问题。譬如，一个人刚出门就被天上落下的陨石砸中，这是他难以预料或提前规避的无妄之灾。有的人从出生就眼盲或失聪，有的人出生在食不果腹的贫困家庭，这些都是他无法选择、控制或自主决定的。面对诸如此类的困境，政府有必要对那些因遭遇无情运气而处于劣势的不幸者予以补偿或救助，从而确保资源分配的合理性与正义性。对德沃金来说，分配计划应该对人们自愿选择的目标、抱负和生命计划保持敏感，由人们故意选择而导致的不平等分配结果不会引起道德负担，这即是所谓的“敏于志向”（ambition sensitive），对应着敏于责任。与此同时，分配计划无须对自然或社会禀赋差异保持敏感，政府应该补偿因禀赋差异而产生的劣势，这即是所谓的“钝于禀赋”（endowment insensitive），对应着钝于责任。德沃金试图透过对运气的两种划分，制订一种既尊重平等又支持责任的资源分配方案。

西格尔以运气平等主义为据对“吸烟者问题”做了分析。假如某人喜欢吸烟，并且知道过度或长期吸烟具有罹患肺病的风险，但他仍然可能为了“赌博”的刺激或暂时的享受而拿自己的健康做赌注。首先，吸烟的行为应该是当事人经过深思熟虑之后的选择，该选择所产生的损益或风险往往是其能够预见并甘愿接受的。要不要吸烟，决定权来自当事人，因吸烟而导致的结果好坏乃是选择时即已预知。如果他因吸烟而患上肺部疾病，那么理应由他自己承担相关后果，而无权向社会或政府寻求帮助或补偿。因为他本可以不吸烟，但是他却做了相反的选择。这是由于他自愿冒险或“赌博”而导致的，如果社会真的向吸烟者提供免费医疗服务，那么只能以对不吸烟者不公平为代价。吸烟者因有意选择吸烟而比其他人过得更糟糕，这种不平等并不会造成任何道德问题，这是可容忍的或可接受的不平等。其次，吸烟与否实际上是有选择空间的。如果有人强迫他吸烟，除此之外别无选择，那么吸烟并非他的真正选择。倘若因此而患病，他就无须为此负责。这属于非个人选择的无情运气，由此造成的不平等属于不可接受的不平等，政府应该通过税收等分配方式为其提供医疗资源补偿。“提供公正的医疗保健的理由并不取决于机会或‘敏于志向’，而是以消除无情运气所造成的不平等为前提。由于运气不好而生病的人有权通过医疗来扭转这种坏运气。”［6］（85）没有人应该因为意料之外的、不可控的、非自主选择的因素，而在获得医疗资源的机会上处于劣势。这似乎符合大多数人关于公平正义的直觉，但也正如西格尔所预料的，该原则可能会招致放弃不谨慎者的诘问与质疑。

二、不谨慎者问题：放弃异议

在西格尔看来，健康机会平等原则所遭遇的首当其冲的批评就是放弃异议。所谓放弃异议，亦即运气平等主义者不主张对因个人粗心大意而陷入赤贫或垂死处境的不谨慎者提供补偿或援助，由此招致放弃不谨慎者的批评或异议。

放弃异议最先是由弗勒拜（Marc Fleurbaey）提出的，之后由安德森（Elizabeth S.Anderson）将其作为质疑运气平等主义的论据。她设想了一个案例，一个未投保的司机粗心大意地违法转弯，导致其与另一辆车发生交通事故。有目击者报警并指证和报告谁有过错，警方将这一交通事故信息传送给急救医疗人员。当他们到达事故现场并发现肇事司机没有投保时，他们将会让其死在路边。在安德森看来，尽管这个肇事司机有重大过错，但在这生死存亡的紧急关头，急救人员应该竭尽全力去抢救他，至于他所应承担的事故责任则留待司法机关审判［8］（295-296）。根据西格尔的健康机会平等原则，肇事司机不仅没有事前投保，还因自己的疏忽而酿成了交通事故，他理应为自己的行为负责，社会没有对其进行紧急救治的义务。因为健康机会平等原则致力于缓解乃至消除无情运气对个人健康机会造成的不平等。站在西格尔的立场上，当不谨慎者尝到被救助或赔偿的甜头后，他们可能会更加无所顾忌或者肆意妄为，因为即便他们遭遇了糟糕的选择运气之后，社会或政府仍然不会放弃他们，并会为其从其他社会成员那里匀出一部分资源来补偿因自身不谨慎而造成的损失。“一些人可能会一次又一次地作出本应受谴责的不负责任行为，以至于将他们维持在保证阈值水平的成本高昂得令人难以承受，或者吞噬所有社会资源。在这种情况下，最低社会保障将不公平地耗尽本应分配给社会其他成员的资源。”［9］（349）如果对遭遇不幸的鲁莽者予以无条件的支持与援助，就可能造成一种鼓励利己行为、反对承担社会责任的不良影响。倘若站在安德森的立场来审视该案例，那么西格尔的主张无疑显得太过冷酷与苛刻，给人一种违背道德直觉与生活常理的无情之感。那些因一次不小心而陷入困境的不幸者无权获得社会援助或补偿，哪怕只需社会或政府贡献绵薄之力就能减轻他们的痛苦或损失。这似乎暗示了这样一种偏执信念，那些因选择运气不好而导致生活陷入困境的人的生命不太有价值，即使他们有幸获得了帮助，他们也会遭到鄙视而得不到尊重。在舍弗勒（Samuel Scheffler）看来，一般来说，大多数人都会对陷入困境中的不幸者施以援助之手，否则就陷入了“严格死板且冷漠无情的道德主义”趋向［10］（16）。由上观之，“放弃异议”与“支持责任”之间的对峙，成为横亘在西格尔的健康机会平等原则中的一个潜在难题，双方在攻防之间表露了各自的理论主张与思想机锋。

在提出解决方案之前，西格尔检讨了五种回应放弃异议的策略，并分别指出了它们的缺陷。一是根据选择是否能带来最高收益而决定是否补偿不谨慎者。瓦伦泰（Peter Vallentyne）指出，在一般情况下，政府不会为遭遇选择运气的不幸者提供任何补偿。如果当事人的选择或行为能够带来最高收益，那么政府确实应该承担一些风险，为铤而走险的不幸者提供部分或全部补偿。但也正如他所言，该主张只能软化而不能完全消除放弃异议［11］（556）。二是利用强制性社会保险来拯救不谨慎者。德沃金主张通过家长主义式（paternalistic）的强制性社会保险，来确保个人最终不会因为遭遇糟糕的选择运气，而丧失过上体面生活所需的最基本的能力［7］（338）。西格尔对此表示质疑：如果我们治疗某人的原因是他购买了保险，那么社会仍然会因为当事人因鲁莽行为而滥用了保险理赔而对其产生合理的怨恨。三是根据职业类型的谨慎程度来补偿不谨慎者。罗默（John E.Roemer）认为，谨慎行为能力因“类型”（types）而异［12］（150）。譬如，教师一般比钢铁工人更谨慎，所以诸如钢铁工人之类的高风险职业应该被纳入补偿范围。但在西格尔看来，这并未为补偿不谨慎者提供充分的理由，而只是重新划定了鲁莽与谨慎之间的界线。四是现实社会中并不存在纯粹的选择运气，选择与运气往往相互交织，因此几乎没有人需要为自己糟糕的选择运气的结果负责。运气是高度不确定的，譬如，买彩票中大奖者，由于过度兴奋与激动而突然心脏病发猝死。别人的选择、社会经济地位、历史的发展、起点不平等、信息的缺乏或滞后等，这些因素往往会直接或间接影响我们的选择。该方案仍然不能解决放弃异议，因为有些人故意选择浪费生命和自我伤害，并以此为代价去享受该行为所带来的片刻欢愉或其他好处。比如，吸烟者愿意放弃健康以及较长的寿命以享受较短的一生中吸烟的乐趣。选择与运气界限模糊的观点，实际上预设了一种递归责任（recursive responsibility）的取向。如果一个人要对自己的选择负责，那么这意味着他应该对造成某一结果的原因负责，甚至对造成其原因的原因负责。倘若因果链的递归过程继续下去，那么到最后没有人需要对任何选择负责，也就无所谓“真实的选择观”（the genuine choice view）。但是“即使我们不能划出一条非任意的明晰界线，这也并不意味着没有无情运气或选择运气。这就像存在已久的模糊问题一样。这并不是因为我们不能在有头发的人和秃头的人之间划出一条明确的界线，所以有头发和秃头的概念是不合乎情理的”［3］（54）。因此，选择运气几乎从未发生的说法似是而非，它不能帮助运气平等主义者去应对放弃异议。五是缺乏自主性（autonomous）的主体应该被予以补偿。如果不幸者处在低于自主能力所需的物质先决条件之下，那么他应该获得补偿。这种方案看似极具吸引力，但实际上却已经超出了运气平等主义的要求，所以它仍然不足以回应放弃异议。

三、基本医疗需求：一种道德要求

西格尔在指出上述五种回应放弃异议方案的缺陷后，尝试把基本医疗需求的道德要求（moral requirement）与运气平等主义的正义标准结合起来，通过运气平等主义价值多元论（luck egalitarianism value pluralism）来平息放弃异议。

在西格尔看来，运气平等主义者所关注的分配正义是具有可比性的（comparative）。举例来说，一个言论自由被剥夺的社会可以说是一个不公平的社会。但是，一个有些人有言论自由而另一些人没有言论自由的社会也是不公平的。前者是从绝对性来说，后者则是从相对性来说。运气平等主义在这里只是提供了一种比较性公平的权衡标准，除此之外关于公平的道德标准还包括功利、自尊、隐私、公开性、自主性、同情心、信守承诺、文化多样性等。因此，西格尔主张政治哲学的重要任务就是在不同价值标准或判断之间进行衡量与取舍。“我们或许可以总结说，政治哲学是一项复杂的任务，在这项任务中，我们必须在分配正义的要求与其他正义的考量标准间进行权衡，甚至是在它与其他更普遍的道德考量之间。”［6］（65）言外之意，如果运气平等主义所要求的价值标准无法带来公平的资源分配，那么我们可以引入其他观点或立场。至于我们应该在什么情况下引入其他观点而把运气平等主义所要求的公平标准悬置起来存而不论，西格尔提供了一个判断依据：当公平的权衡标准被证明是不确定的时候，就会发生这种情况，把资源X 分配给某人Y 既不是公平的也不是不公平的［6］（65）。换言之，倘若我们根据运气平等主义的主张，无法确定把资源分配给某人既不是公平的也不是不公平的时候，那么我们可以暂时搁置运气平等主义所要求的公平标准，而引入其他可以帮助我们作出确切判断的正义或道德标准。这意味着衡量公平的道德标准不止一种，我们还可以诉诸慈善、效益、人道主义等这些不同的道德标准。西格尔把他回应放弃异议的策略称为运气平等主义价值多元论。

西格尔从众多的道德标准中选择了基本医疗需求，并认为满足基本医疗需求的义务是伦理学和政治哲学中根深蒂固的道德要求。“当运气平等主义的公平观无法对不谨慎者作出公平与否的判断时，满足基本需求的要求反过来告诉我们，无论他们先前的行为多么鲁莽，都要满足所有成员的基本需求。因此，把不确定性的运气平等主义与对基本需求的关注相结合，产生了一个避免放弃异议的连贯政策指引。”［6］（69）对西格尔来说，满足基本医疗需求是一项独立的道德要求。无论当事人是谁，满足基本医疗需求都可以被视为一种道德价值，社会应该对他们表现出平等的尊重。从某种意义上来说，基本医疗需求的道德要求是一种优先要求，这种需求具有道德上的急迫性，不取决于当事人的选择，在客观上是其无法拒绝的需求。况且，医疗保健被视为一种规范性意义上的不可排斥的公共产品，它就像国家安全或洁净空气一样，属于社会普遍无条件提供的福利类别。医疗保健的非排他性是一种空间性的而非个人性的。也就是说，我们不可能拒绝向有需要的人提供医疗服务，这不是因为当事人的身份，而是因为其恰好在我们的政治边界内。我们可能会说，“我的家人都不会饿着肚子上床睡觉”，也可能会说，“在这所房子里，没有人会饿着肚子睡觉”［6］（80）。后一种说法也适用于客人、朋友、亲戚和任何在我们家避难的人。在西格尔看来，后一种说法比前一种说法更接近于我们通常对这件事的看法。换言之，对西格尔来说，基本医疗需求不仅仅是一种道德价值，更是一种政治价值，因此我们有拯救不谨慎者的责任。

承上所述，西格尔实际上是从两个层次来回应放弃异议的。第一层次是满足基本需求。关于基本需求的讨论，无疑绕不开米勒（David Miller）的需求进路（need approach）。他把需求定义为人们避免伤害的物品或条件，比如水、空气、食物、固定住所、医疗等等，如果这些物品或条件得不到基本满足，人类就会受到伤害［13］（180）。无独有偶，沃尔泽（Michael Walzer）也曾强调，这种需求是道德上必须的，它不是某个人的，而是共同体所有成员的一般要求［14］（88）。基本需求大致具有这样两个显著特征。其一，基本需求不是任何需求或绝对需求，而是合理需求。所谓合理需求是指国家有义务供给政治共同体成员所达成共识的必需品。这些必需品不是由个人的主观欲求或偏好来决定的，而是政治共同体成员在公共理性（public reason）基础上所达成的重叠共识（overlapping consensus）。人的需求是无穷无尽和各种各样的，并非所有需求都会被满足，只有那些基于政治共同体共识的合理需求才会被满足。比如，当一个吸毒者毒瘾发作急需毒品，即便这样的需求多么迫切或强烈，都不会在政治共同体成员中达成重叠共识。果腹充饥、防寒保暖是人的必需且紧迫的合理需求，如果普通食物或衣物可以满足，就不能以昂贵的山珍海味或奢侈品作为需求标准。其二，基本需求具有道德上的迫切性。诸如水、食物、人身安全、医疗健康等需求，这些需求具有不依赖于个人取舍的客观性质。如果这些基本需求无法得到最低保障，那么人将会陷入残酷的自然必然性。第二层次是基本需求满足之后的运气平等主义运用。不谨慎者因为自己的鲁莽而给公共医疗系统造成了负担，政府有理由把一些治疗费用转嫁给当事人。按照西格尔的两层次策略：一方面，当不谨慎者因自己的选择而生病或受伤时，即便他犯了天大的过错，我们首先应该竭尽全力抢救他的生命，使其不被过去的鲁莽行为所影响和拖累，为其提供改过自新的机会。质言之，是以“新开始”（the fresh start）为期待的“向前看”，而非以结果为导向的“向后看”。这就提醒我们，在关注诸如金钱或资源等方面的经济正义的同时，不能忽视人的基本权利等方面的政治正义。基本医疗需求的满足是当事人不容剥夺的生命权利与生命尊严的体现。生命存活与身体健康是其他一切可能的必要前提，否则人将不具备自主行动的最低条件和承担责任所需的基本条件。另一方面，当不谨慎者具备了为自己行为后果负责的基本条件后，根据运气平等主义的公平标准，他应该为自己的草率行为付出一定的代价，政府有理由向其追收相应的医疗费用。总之，我们同意不谨慎者比无辜者更有过错，但我们也同意不谨慎者不应该因一次疏忽就被判“死刑”。

尽管如此，西格尔的主张仍然有其未竟之思。首先，他从多元价值中选取基本医疗需求的做法具有随意性。譬如，A 因为长期饮酒而导致轻度肝硬化，经过及时正规的治疗，完全可以治愈。B 因为遗传性肝病而发展成晚期肝癌，生命危在旦夕。如果按照基本医疗需求标准，A 和B 都应该获得治疗。但除此之外，我们也可以选取其他价值标准。比如，如果以功利主义最大化为判准，则不应该救助B，因为这不仅要耗费更多医疗资源，而且彻底康复的概率也并不大。如果以人道主义为理据，那么A 与B 都应该获得救治。如果以敏于责任为原则，那么还是可以放弃A 而选择治疗B。西格尔并未进行价值排序和论证价值标准的优先级，这可能会使一个标准被另一个标准推翻。正如希罗斯所言：“多元主义的意涵是模棱两可的。多元主义主张两个或多个原则同时存在。在这儿有多少原则呢？这些原则从不相互冲突吗？这些原则中的相对优先级是什么？多元主义的主张更多的是为了引起问题，而不是为了解决放弃异议。”［3］（60）其次，基本医疗需求策略有偏袒不谨慎者之嫌。按照西格尔的观点，A 与B 都可以诉诸基本医疗需求而要求获得治疗，无论是遭遇选择运气的不谨慎者还是遭遇无情运气的不幸者，都有享受基本医疗需求的资格与权利，因为基本医疗需求具有道德急迫性。A 患病属于选择运气的结果，政府原本没有为其提供医疗救助或补偿的义务，但西格尔透过基本医疗需求豁免了A 的责任，即便A 有疏忽的过错，他也能获得医疗资源救助。B 患病属于非个人的自主选择，这是无情运气的结果，政府理应为其提供医疗救助或补偿。B 即便不借助西格尔所设定的基本医疗需求标准，他也能获得救助或补偿。基本医疗需求策略虽然在一定意义上拯救了不谨慎者并且回应了放弃异议，但它对遭遇无情运气的不幸者来说则显得有些多此一举。最后，基本医疗需求的界线并不明晰。事实上，基本医疗需求负载了两种功能，一是充当缓解放弃异议的理据，二是充当医疗资源分配的标准。譬如，舞蹈家C 与工程师D 皆因醉酒驾驶而导致脚伤，D 的基本医疗需求可能就是正常行走，而C 的基本医疗需求除了能够正常行走外，可能还需要额外的肌肉力量训练才能够重回舞台。在医疗资源稀缺的情况下，如果以C 的情况为界线，C 所需要的医疗资源可能就会超过D，而如果以D 的情况为界线，那么C 可能又会遭遇放弃异议，因为C 超出的医疗资源部分将不再被政府支持。由此可见，西格尔的基本医疗需求策略并未成功化解放弃异议。

四、结语与反思

西格尔的健康机会平等原则主要以德沃金的运气平等主义为理论基底，这是该原则遭遇放弃异议的症结所在。如何才能既不放弃不谨慎者，又能使其对不谨慎行为负责？如何勘定个体责任与集体责任之间的楚河汉界？如何在补偿与责任之间保持恰当的比例、应有的分寸和合理的距离？从一定意义上说，关于是否拯救不谨慎者问题，在更深层次上可以被还原为自由与平等的问题。

众所周知，在传统政治哲学中，自由与平等向来被视为难以兼得与无法调和的。正如柏林（Isaiah Berlin）所言：“自由和平等是人类很多世纪以来所追求的基本目标；若要保障狼的完全自由，那就是羊的死局。”［15］（10）然而西格尔对此似乎并不认同，他试图以医疗资源分配为楔子调和自由与平等。在他看来，医疗资源分配应该以尊重平等和支持责任为前提，虽然每个具有平等之身的社会成员享有同等的关切与尊重，但是每个人必须对自己的人生理想、生命计划与自主决定承担责任。如果仅仅强调人人平等而忽视自由选择所附带的责任，那么就会陷入平等主义的漩涡；如果仅仅主张自由放任而忽视不可控因素所导致的困境，那么就会陷入自由主义的泥淖。为了调适“放弃异议”与“支持责任”之间的紧张关系，西格尔把基本医疗需求的道德迫切性与运气平等主义的正义标准结合起来，但这仍未能使健康医疗资源在人的自由与平等之间保持微妙的平衡。其中最大的症结在于，多元性之中包含着各种冲突和不可共量的（incommensurable）价值立场与道德标准。作为公共理性的重要架构，基本医疗需求仍然面临与其他政治价值或道德价值之间的颉颃，尤其是在面对稀缺医疗资源分配问题时。桑德尔（Michael J.Sandel）在反思罗尔斯的公共理性时就曾坦言，谁也无法保证一种政治价值或道德价值在任何时候都优先或凌驾于其他［16］（196-197）。此外，西格尔陷溺于被德沃金认为能够平衡自由与平等之间的冲突的“第三条路”（the third way）［7］（7），亦即他以平等和责任原则所建构的运气平等主义。尽管他所主张的“作为平等的正义”（justice as equality）能够与罗尔斯所主张的“作为公平的正义”（justice as fairness）平分秋色，但其在责任问题的厘定与理解上仍然存在盲点。正如斯坦纳（Hillel Steiner）所言：“在我看来，许多这样的自由平等主义理论的一个失败之处在于对个人责任所需空间有不一致的——因为不完备——理解。将导致不利情况的责任完全分为两类——即自我承担的责任和不承担的责任——这些理论忽略了这样一个事实，即后一个类别本身可以贴切地细分为两个子类别：我的非自我引发的不利情况，要么是由特定的他人所导致的，要么是由非任何人所造成的。因此，为了对个人责任所需空间的特征作出更一致的理解，需要将导致不利情况的责任划分为三类。”［17］（349）西格尔与德沃金如出一辙，只对造成不利境况的责任进行了二元分类，即哪些是自己造成的和哪些非自己造成的，而相应地忽视了这样一个事实，即自己的一些不利境况可能不是任何人造成的。譬如一种无法治愈的基因疾病，这不是任何人的决定或行为的结果，也不是任何集体行动、政府政策或社会制度的结果，这一事实本身就不是正义问题。

健康作为一种特殊的“益品”，除了具有工具价值外，它根本而重要的意义，在于其内在价值。生命的存活在人的能力分层中处于基础性地位，健康不平等将限制人的基本能力的发挥和自由个性的舒展。平等是正义的核心要素，而正义的基本目标是保障人具有合乎人性尊严的生存条件，最基本的就是使人免于饥饿与病痛。从生命伦理学的互助原则来看，“人类由多条利他纽带和互利纽带维系在一起……他人的善并不仅仅是对该个体追求其自身利益的约束，而是他的善的一部分”［18］（158）。健康医疗资源平等分配的目标，既不应该仅仅停留在消除坏运气对人们生活的影响，也不应该聚焦于放弃或惩罚不谨慎者，而应该以利他的社会关怀促进社会合作，以一个互助、仁慈、正义、包容、尊重的健康社会作为努力方向与前进目标。人是社会性动物，阡陌纵横的社会网络在很大程度上影响并形塑我们的生命，包括健康状况。特别是新冠疫情对全球的重创，使我们更加深刻地体认到，健康状况并非单纯的个人问题，它受到生活环境、工作内容、教育程度、经济状况、政治文化等结构性因素的影响。世界就好比一个硕大无朋的鱼缸，人类就像居住在这个鱼缸中的鱼，倘若鱼缸之水被污染了，那么没有鱼可以独善其身。人与人之间有着极高的依存性，我们时刻都处在健康共同体之中。从这个意义上说，健康是一种弥足珍贵的集体价值，如果集体健康，那么个人也将面临更低的健康风险。譬如，从当前我国发布的深化医药卫生体制改革的意见来看，坚持公益性原则的基本医疗卫生服务，推动“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”，巩固健全全民基本医保，完善多层次医疗保障制度等举措，深刻内蕴了医疗公平和健康正义的伦理考量。这不仅是实施健康中国战略的价值立场，也是构筑人类卫生健康共同体的应有之义。总之，在健康医疗资源的分配中，无论是自然或社会禀赋差异，抑或个人不谨慎的选择，用经济学家阿马蒂亚·森（Amartya Sen）的话来说，要“以看得见的方式实现正义”［19］（393）。