微通道经皮肾镜取石手术对输尿管上段结石患者的应用效果及SIRS 发生率的影响

傅强，高金龙，苏伟鹏

厦门市中医院泌尿外科，福建厦门 361009

输尿管上段结石特指在腰4 椎体下缘以上部位发生的一类泌尿系结石，为泌尿外科的常见疾病之一，目前临床针对该病的治疗以保守疗法为首选，但对于保守治疗不佳且结石数量较多、体积较大者，则需要尽早实施手术清除，以免继发感染及肾积水等问题，最终严重损害患者的肾功能[1-2]。近年来，受益于现代医疗技术的发展以及进步，用于治疗输尿管结石的微创术式不断增多，常见微创术式包括输尿管镜钬激光碎石术（Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy, URL）、微通道经皮肾镜取石手术（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy,mPCNL）等，具体术式选择不同，其适应证及效果等也各有差异[3-4]。本研究随机选取2019 年8 月—2022 年12 月经厦门市中医院泌尿外科确诊为输尿管上段结石的100 例患者为研究对象，重点就mPCNL 术在输尿管上段结石患者中的应用效果展开分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取本院泌尿外科确诊为输尿管上段结石的100 例患者为研究对象，按患者入院时间顺序分组。对照组（50 例）中男30 例，女20 例；年龄29～60 岁，平均（39.42±6.37）岁；结石直径0.86～2.48 cm，平均（1.58±0.24）cm。观察组（50 例）中男28 例，女22 例；年龄28～59 岁，平均（39.32±6.45）岁；结石直径0.82～2.46 cm，平均（1.61±0.26）cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。且本研究已获医院医学伦理委员会审查及许可。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册:2014 版》[5]中的判断标准；属于单侧发病；有手术治疗指征；意识、精神状况以及交流能力等正常；近2 周内无抗生素用药史；知悉此次临床研究目的，并已签署入组同意协议。排除标准：并发肿瘤疾病者；既往有泌尿手术史者；伴严重精神、意识及交流异常者；处于妊娠或哺乳阶段者；伴严重肝功及肾功不全者；并发输尿管狭窄、严重肾积水等问题者；中途脱离临床研究者。

1.3 方法

观察组行mPCNL 手术处理，于截石位、全身麻醉下做好常规消毒及铺单操作，在输尿管镜辅助下经患侧输尿管置F5 导管，并给予导尿管放置，转换体位为俯卧（腹部稍微上抬）姿势，将穿刺点定于11肋间或是12 肋缘下腋后线及肩胛线间隙，利用导尿管给予不间断加压泵注生理盐水，实现人工肾盂积水；于B 超持续观察下，借助穿刺针对目标盏做穿刺，以观察到尿液溢出为准；完成后将皮肤与筋膜层切开，送入导丝并退针，利用导丝牵引逐号扩张皮肾通道至F18，然后置入工作鞘，将肾镜送入，探查确定结石灶位置后，给予钬激光（功率：2.0 J/20 Hz）粉碎结石，并经工作鞘将碎石清除，完成后取F6 双J 管以及F16 肾造瘘管放置。

对照组行URL 手术处理，即在全麻以及截石位下置镜，通过导丝引导抵达输尿管，减小冲水压力，上行找到结石后，判断其与输尿管壁之间是否留有间隙，再视情况予以套石篮固定及钬激光（功率：0.6～0.8 J/15 Hz）碎石，完成后使用取石网篮将碎石取出，在输尿管镜辅助下留置F6双J管以及导尿管。

1.4 观察指标

手术基础指标：对两组患者的手术时间、术中出血量、术后肌酐水平、胃肠功能恢复时间以及住院时间5 项基础指标做记录及比较，肌酐检测：于术后1 d 晨起时对患者的空腹静脉血进行采样，采血量3 mL，在转速3 000 r/min、离心半径为10.5 cm的条件下分离10 min 后，按照酶法测定。

血流动力学：在术前及术后1 d，借助多功能心电监护仪（粤械注准20182210621；型号：STAR8000 E）测定两组患者的血流动力学指标，主要包括心率（Heart Rate, HR）、平均动脉压（Mean Arterial Pressure, MAP）以及中心静脉压（Central Venous Pressure, CVP）3 项。

结石清除情况、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）以及术后狭窄发生情况：记录并比较两组患者的一次性清石率（术后1 个月行腹部平片检测未见结石残留，或虽有结石残留，但残石最长径≤0.3 cm）、SIRS 以及术后狭窄发生占比。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据，手术基础指标、血流动力学指标为计量资料，符合正态分布，以（±s）表示，行t检验；一次性清石率、SIRS 以及术后狭窄发生情况为计数资料，用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术基础指标对比

观察组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）；但其余手术基础指标（术中出血量、术后肌酐水平、术后胃肠功能恢复时间以及住院时间）对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术基础指标对比（±s）

表1 两组患者手术基础指标对比（±s）

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值手术时间（min）82.38±17.65 64.01±14.38 5.705＜0.001术中出血量（mL）25.87±7.23 26.39±9.28 0.312 0.755术后肌酐水平（μmol/L）81.24±23.06 78.53±19.55 0.633 0.527术后胃肠功能恢复时间（h）8.36±1.65 9.02±2.12 1.737 0.085住院时间（d）4.23±1.28 4.68±1.15 1.849 0.067

2.2 两组患者血流动力学指标对比

术前及术后1 d，两组患者3 项血流动力学指标（HR、CVP 以及MAP）对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表2。

表2 两组患者血流动力学指标对比(±s)

表2 两组患者血流动力学指标对比(±s)

注：CVP：中心静脉压，HR：心率，MAP：平均动脉压。

组别观察组（n=50）对照组（n=50）t 值P 值CVP（cmH2O）术前6.13±0.58 6.15±0.62 0.166 0.868术后1 d 7.28±0.97 7.16±0.86 0.654 0.514 HR（次/min）术前75.10±7.26 74.92±7.03 0.125 0.900术后1 d 74.36±6.48 75.02±7.11 0.485 0.628 MAP（mmHg）术前82.54±7.89 82.81±8.02 0.169 0.865术后1 d 85.12±6.87 86.01±7.85 0.603 0.547

2.3 两组患者一次性清石率、SIRS 以及术后狭窄发生情况对比

观察组一次性清石率相比对照组明显更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SIRS 发生率、术后狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。见表3。

表3 两组患者一次性清石率、SIRS 以及术后狭窄发生情况对比[n（%）]

3 讨论

输尿管上段结石的致病机制复杂，现有研究多认为与尿路梗阻、尿路感染、长期饮食不当、代谢因素以及药物因素等有关；其主要可导致排尿困难、腹部疼痛以及血尿等症状，反复发作还可对肾脏功能造成进一步损害，严重影响患者的身体健康及正常生活[6-7]。因此，寻求更合适的输尿管上段结石处理方法，成为了现阶段泌尿外科临床工作者关注的重要课题之一。

URL 与mPCNL 均为目前临床治疗输尿管结石的常用微创术式，二者各有特点及不足。其中URL手术操作简便、结石清除效率高，且不会造成明显的创伤疼痛，自临床开展以来患者认可度较高[8-9]；但相关报道指出，该微创术式容易因输尿管迂曲、结石为息肉/肉芽包裹等问题而增加失败风险[10]。而mPCNL 手术已被证实适用于肾结石的处理，同时用于输尿管结石的治疗也具有较理想的作用[11-12]。杜仁继等[13]研究发现，输尿管上段结石患者经mPCNL 手术处理后手术时间虽有延长，但其他手术效果（术中出血、术后肌酐水平等）与URL 手术对比，差异无统计学意义（P均＞0.05），仅1.4%的患者术后出现SIRS。古月等[14]对100 例输尿管上段结石患者进行分组试验分析，发现mPCNL、URL手术治疗均能够有效维持患者机体CVP、MAP 以及HR 水平的稳定，二者作用相当。张义木等[15]报道称，mPCNL 手术的一次性碎石成功率可达91.30%，高于URL 手术的80.43%（P＜0.05）。本研究得出，观察组手术时间较对照组更长（P＜0.05），但其余手术基础指标以及手术前后的血流动力学指标对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）；观察组一次性清石率达到96.00%，较对照组的结石清除效果明显更高（P＜0.05），而SIRS 发生率（2.00%）、术后狭窄发生率与对照组对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。提示mPCNL 与URL 手术用于输尿管上段结石患者的治疗各有特点，mPCNL 手术虽然操作较耗时，然而一次性清石率较高，这与上述研究观点大致吻合。其原因在于，经皮肾手术无法避免会导致出血，但mPCNL 手术的工作通道较狭小，扩张筋膜的强度较适中，因此能够尽量控制术中出血，减少SIRS 等并发症发生；其术中结石清除操作相对URL 手术复杂，因此手术时间有所延长；术中碎石过程中，mPCNL 手术能够防止结石下移，碎石相对彻底，而URL 手术虽然易于操作，但无法有效防止结石逃逸至肾脏，故而一次性清石率不及mPCNL 手术高。该两种微创术式对患者循环血量的影响均较小，因此能尽可能避免对机体血流动力学的稳定性造成明显影响，手术安全系数较高。

综上所述，mPCNL 术用于输尿管上段结石的处理时间较长，但一次性清石率较高，对患者的血流动力学、术后恢复影响较小，且不增加术后SIRS 及输尿管狭窄的发生，手术安全性较有保障。