C反应蛋白在宫颈癌中的作用及其分子机制的研究进展

宋彬，陈黎，陈晨

1.淄博市中医医院检验科，山东淄博 255300；2.淄博市妇幼保健院检验科，山东淄博 255000；3.淄博市妇幼保健院医学遗传科，山东淄博 255000

宫颈癌是女性生殖系统第二常见的恶性肿瘤，也是造成女性死亡的主要原因之一。2020年，全球报告了超600 000例宫颈癌新发病例和超340 000例相关死亡病例，这对女性生命健康造成了严重威胁[1]。目前，临床上用于筛查宫颈癌的实验技术手段主要有液基薄层细胞检测、宫颈刮片巴氏涂片检查、人类乳头状瘤病毒（Human Papilloma Virus,HPV）-DNA检测等，但存在标本较难采集、患者依从性较差且早期宫颈癌发病较为隐匿等问题，因此寻找一种简单高效的筛查手段或检测指标用于发现早期宫颈病变、评估宫颈癌预后是临床亟待解决的关键问题。近年来，C反应蛋白（C-reactive Protein, CRP）在宫颈癌中的作用及潜在的分子机制被广泛报道，这对指导基于CRP检测的宫颈癌筛查和治疗干预具有重要意义，本文即对此方面的研究进展作一综述。

1 CRP的相关概述

CRP是一种高度保守的血浆蛋白，最早于1930年被发现，因其可通过Ca2+依赖的方式与肺炎球菌荚膜C-多糖的磷酸胆碱（Phosphocholine, PCh）结合而得名[2]。CRP主要由肝细胞在白介素-6刺激下产生，天然CRP（Native CRP, nCRP）由5个相同的球形亚基组成五聚体结构，存在于血液循环中，当受到炎症刺激时，nCRP不可逆地解离成单体CRP[3]。CRP的晶体结构分为A面和B面，B面具有配体和2个Ca2+结合位点，可与细菌和受损或死亡细胞表面暴露的PCh结合；而A面主要结合补体系统的C1q血清补体和Fc受体（Fc Receptors, FcR）进而促进吞噬细胞的吞噬作用[4]。进一步研究表明，CRP与PCh结合后可通过脾酪氨酸激酶、磷脂酰肌醇3-激酶（Phosphoinositol 3-kinase, PI3K）和蛋白激酶B（Protein Kinase B, Akt）信号通路，加强FcγRI和FcγRIIa与不同的模式识别受体间的相互作用，刺激肿瘤坏死因子、白介素-1β和白介素-23等炎症因子的释放[5]。CRP在感染或炎症部位水平急剧升高，是机体急性期反应的重要组成部分，但在缺乏持续炎症刺激的情况下，循环中的CRP水平又会迅速下降，因此CRP是一种敏感但非特异性的炎症标志物。炎症通常与恶性肿瘤的发生发展密切相关，在肿瘤微环境中存在多种炎症细胞，炎症微环境是肿瘤微环境的重要组成部分。研究显示，CRP是评估包括食道癌、胃癌、头颈部癌、肺癌、肝癌等在内的12种恶性肿瘤风险的潜在生物标志物[6]。因此，CRP水平可能与宫颈癌有类似的相关性，其潜在分子机制也值得深入探讨。

2 CRP在宫颈癌中的作用

2.1 CRP在宫颈癌预后评估中的作用

Yang S等[7]研究表明，CRP水平升高与宫颈癌患者总体生存期（Overall Survival, OS）和无进展生存期（Progression-Free Survival, PFS）缩短呈正相关；宫颈癌患者在治疗前超敏CRP（High-Sensitivity-CRP, hs-CRP）水平高于正常对照患者，且hs-CRP水平与宫颈癌患者年龄、病理分级、鳞状细胞癌抗原水平、国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期及淋巴结转移情况呈正相关[8]，提示CRP和hs-CRP水平均能有效评估宫颈癌患者预后。此外，hs-CRP水平升高与低度鳞状上皮内病变的消退呈负相关，说明人体低度全身性炎症可能影响低度鳞状上皮内病变的生物学行为，这一发现可能有助于了解宫颈病变恶性表型发展的潜在机制，并可能为预防宫颈病变的恶性进展提供新的方法[9]。

然而，将CRP作为单一指标用于宫颈癌生存结局分析仍具有一定的局限性，临床治疗过程中需要联合更多的检测指标，进行更为准确的炎症分析。白蛋白（Albumin, ALB）是一种负向急性时相反应蛋白，机体营养不良和/或炎症状态时ALB水平可明显降低。CRP/ALB比率（CRP-to-ALB Ratio, CAR）曾用于快速识别急诊重症患者，近几年的研究也常用CAR评估复发宫颈癌患者预后情况。替雷利珠单抗是一种程序性死亡受体1（Programmed Cell Death Protein 1, PD-1）抑制剂，Zheng X等[10]发现可用CRP和CAR预测复发/转移宫颈癌患者使用替雷利珠单抗治疗时的抗肿瘤反应及评估预后情况，CRP水平升高是对替雷利珠单抗治疗不良反应和PFS较短的重要独立预测因子。高CAR与复发宫颈癌患者放疗后OS显著相关，其也是ⅠB-ⅡA期宫颈鳞癌生存的独立危险因子[11-12]，且CAR还可辅助诊断宫颈癌[13]。此外，CAR还是HPV感染阳性宫颈癌患者OS和PFS的独立影响因素[14]。

除ALB外，细胞中普遍表达的乳酸脱氢酶（Lactate Dehydrogenase, LDH）也常与CRP联用。根据LDH和CRP水平将局部晚期宫颈癌患者进行分组，结果显示高LDH组患者OS较低LDH组差，高CRP组患者OS较低CRP组差，LDH和CRP同时升高的患者OS较单独一项指标升高者或两项指标均不升高者差；根据放疗前/放疗后LDH比值和CRP比值将宫颈癌患者进行分组，结果显示高LDH比值组患者OS较低LDH比值组差，高CRP比值组患者OS较低CRP比值组差，放疗前/放疗后LDH比值和CRP比值同时升高的患者OS较单独LDH比值或CRP比值高者、LDH比值和CRP比值均不升高者更差；此外，无论是放疗前还是放疗后，LDH水平均与CRP水平呈正相关[15]。该研究不仅阐明了LDH和CRP水平与宫颈癌之间的关系，还揭示了LDH和CRP水平之间的关联，为二者在临床上的联合应用提供了理论依据。在可切除宫颈癌患者中，治疗前高水平的CRP或LDH与FPS和OS差有关，放疗后/放疗前的CRP比值升高与PFS和OS缩短相关，放疗后/放疗前的LDH比值升高与PFS缩短相关而与OS无关[16]。治疗前LDH和CRP升高与宫颈癌患者的不良预后密切相关，但化疗前后CRP比值和LDH比值的变化情况对宫颈癌患者预后的影响存在争议，仍有待进一步研究。

因此，血清CRP浓度检测无论是独立应用，还是与ALB、LDH等指标联合应用，均有助于识别宫颈癌进展和宫颈癌相关死亡风险增加的患者，亦有助于评估宫颈癌恶性表型进展、宫颈癌淋巴结转移、复发等情况，然而，仍需要更充分、更广泛地研究来评估上述指标作为宫颈癌预后工具的临床应用价值。

2.2 CRP在宫颈癌治疗效果评估中的作用

使用宫颈环形电切术联合阴道镜治疗宫颈癌前病变患者7 d后，患者体内肿瘤坏死因子-α、白介素-6、CRP水平较术前低，且低于传统的宫颈激光烧灼术疗法，通过CRP等的检测可帮助评估宫颈环形电切术联合阴道镜治疗的临床效果[17]。晚期宫颈癌患者在术后中医药治疗的基础上，同时接受基础护理和心理护理的患者血清CRP水平显著低于仅接受基础护理者，该结果提示患者血清炎症指标水平与护理方式有关[18]。Yan W等[19]发现，与静脉镇痛相比，术后硬膜外镇痛降低了宫颈癌根治术患者血清CRP和白介素-6浓度，抑制了患者的全身炎症反应。此外，CRP还可用于观察中药加味仙方活命饮对腹腔镜宫颈癌根治术后预防感染的临床疗效及胸腺肽对晚期宫颈癌化疗后骨髓抑制患者的疗效[20-21]。因此，宫颈癌患者治疗过程中的手术方法、护理方式、镇痛手段以及辅助治疗药物均可影响CRP水平，为CRP在宫颈癌临床治疗效果评价中的应用提供了新的研究思路。

2.3 CRP在宫颈癌并发症预测中的作用

宫颈癌患者在发病和治疗过程中均有可能伴发其他疾病或感染，除了评估预后和治疗效果外，CRP在宫颈癌并发症的预测中也具有很强的实用价值。由CD4+和CD8+T细胞介导的细胞免疫在抗肿瘤免疫中发挥重要作用，在诊断为早期宫颈癌的糖尿病女性患者中，CD4+/CD8+比值升高与糖化血红蛋白水平和CRP水平呈正相关，该结果能够帮助预测糖尿病患者早期宫颈癌的发生，并为改善治疗方案提供理论依据[22]。宫颈癌术后切口感染的患者血清CRP浓度增加，化疗后发生感染的患者和无感染患者血清CRP浓度存在显著差异，说明CRP检测可能是诊断宫颈癌术后和化疗后血流感染的有效手段[23-24]。以上研究证实了CRP水平与宫颈癌治疗过程中的一些并发症具有很强的相关性，但其在宫颈癌并发症预测中的应用价值还有待探讨。

3 CRP调控宫颈癌发生发展的潜在分子机制

以上研究明确了CRP在宫颈癌患者诊断、预后及疗效评估中的作用，然而，CRP仅作为炎症标志物发挥作用，还是参与调控宫颈癌的发生发展及其潜在的分子机制仍不清楚。Allin KH等[25]曾推测循环CRP与癌症风险之间的密切联系可能存在3个原因：①CRP水平升高导致癌症；②癌症增加循环CRP水平；③某些致炎因素可同时导致CRP水平升高和细胞癌变。无论是上述何种原因，CRP在肿瘤细胞生长增殖、肿瘤免疫调控、化疗耐药中均发挥作用。

3.1 CRP在抗肿瘤免疫中的潜在分子机制

宫颈癌被认为是一种免疫原性肿瘤，免疫系统的监视功能被抑制是导致宫颈癌进展和治疗效果不佳的原因之一。髓系来源的抑制性细胞（Myeloid-Derived Suppressor Cells, MDSCs）是由树突状细胞、中性粒细胞和巨噬细胞前体组成的一类未成熟髓细胞，可刺激肿瘤细胞增殖、转移和血管生成。在宫颈癌患者中发现循环或肿瘤浸润性MDSCs数量增加，且MDSCs的增加会对宫颈癌患者放化疗效果产生不良影响[26]，而CRP对MDSCs发挥内源性调节作用，其可剂量依赖性地增加野生型小鼠MDSCs的数量和细胞内活性氧的产生，该过程不需FcγRIIB的参与；此外，CRP还可增强MDSCs对T细胞的抑制作用，该过程是由FcγRIIB介导的；进一步研究显示，CRP还能使新分离的原代人中性粒细胞抑制自体T细胞的增殖[27]。因此，CRP可能通过调节MDSCs的数量和功能破坏机体抗肿瘤免疫，进而导致宫颈癌的治疗失败和恶性进展。

3.2 CRP影响促癌基因表达的潜在分子机制

血清CRP可以作为凝集素样氧化低密度脂蛋白受体-1（Lectin-Like Oxidized Low-Density Lipoprotein Receptor-1, LOX-1）的配体，用CRP处理结直肠癌细胞系LS174T细胞，可使LOX-1表达增加。同时，CRP可以增加细胞内癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）的表达和分泌以及基质金属蛋白酶（Matrix Metalloproteinase, MMP）1和MMP2 mRNA的表达，该作用可被抗LOX-1抗体逆转，说明CRP可以通过刺激LOX-1的表达进而促进促癌基因的表达[28]。MMP是消化细胞外基质结构的关键酶，MMP1/2共表达的宫颈癌细胞具有侵袭潜力，可影响宫颈癌患者的生存时间[29]。此外，宫颈癌患者血清CEA水平明显升高，与淋巴结转移、肿瘤直径、病理组织分型等密切相关[30-31]，提示在宫颈癌中，CRP水平升高导致的不良预后可能与MMP1/2以及CEA的表达增加有关，但该过程是否通过LOX-1的调控仍需进一步的研究。

3.3 CRP在宫颈癌生长和化疗耐药中的潜在分子机制

化疗耐药常导致宫颈癌治疗失败，耐药肿瘤组织样本中的CRP水平显著升高，且与多药耐药性基因1的表达呈正相关[32]。在舌鳞状细胞癌和骨髓瘤的研究中均发现，CRP可通过结合FcγR，激活PI3K/Akt、细胞外调节蛋白激酶（Extracellular Signal-Regulated Kinase, ERK）和核转录因子-κB（Nuclear Factor-κB, NF-κB）信号通路，抑制化疗药物诱导的胱天蛋白酶级联反应，从而减少化疗药物引起的凋亡，最终导致化疗耐药[32-33]。同时，CRP还可诱导骨髓瘤细胞分泌白介素-6，并协同白介素-6抑制化疗药物导致的肿瘤细胞凋亡[33]。PI3K/Akt信号通路参与细胞存活、增殖和炎症反应等多个过程，宫颈癌细胞和组织中高表达的白介素-6依赖PI3K/Akt信号通路增加抗凋亡蛋白髓细胞白血病蛋白-1的表达，升高细胞凋亡的阈值，导致宫颈癌细胞对顺铂诱导的凋亡产生明显抗性，最终促进宫颈癌的发生[34]。ERK可受其上游多种激酶的调节，影响宫颈癌化疗敏感性[35]，且ERK是调节细胞增殖和分化过程的中心信号转导因子，细胞受到外界刺激时，可导致储存在细胞质中的ERK快速易位至细胞核，并修饰相关癌基因和抑癌基因的表达[36]。此外，激活ERK/NF-κB信号通路，有助于促炎细胞因子水平的升高，形成促肿瘤微环境，也可导致宫颈癌化疗耐药。因此，CRP可能是宫颈癌治疗的潜在靶点，通过靶向CRP抑制白介素-6的过度分泌和PI3K/Akt、ERK、NF-κB的异常激活，可能是突破宫颈癌化疗耐药的有效手段。

上述研究结果阐述了CRP调控宫颈癌发生发展的可能性机制；①可以影响癌基因和抑癌基因的表达；②可以通过FcγR调节MDSCs的数量和功能、影响白介素-6的表达和分泌以及激活相关信号通路，进而在抗肿瘤免疫、促癌基因的表达、肿瘤细胞的生长和化疗耐药等过程中发挥关键作用。这些调控机制已在舌鳞状细胞癌、骨髓瘤、结直肠癌等多种不同类型的恶性肿瘤中初步阐明，为CRP调控宫颈癌进展的潜在分子机制研究提供了理论依据。

4 结语与展望

CRP与宫颈癌具有很强的相关性，可用于宫颈癌的预后判断、疗效评估和并发症预测，且CRP与ALB、LDH等的联合检测可进一步增加CRP作为宫颈癌预后指标的敏感性和特异性。此外，CRP不仅仅作为标志物发挥作用，而是宫颈癌进展过程中的调控因子，其潜在的分子机制复杂多样。

尽管CRP在宫颈癌中的作用及相关机制研究已经取得了一定的进展，但仍存在一些问题有待深入探究：①目前相关分子机制研究多涉及其他类型的恶性肿瘤，如舌鳞状细胞癌和骨髓瘤等，基于宫颈癌的研究还不足，且得出的结论多局限于细胞水平和动物水平，需要在临床试验中得到进一步证实。②临床检验过程中，主要是对全血或血清中的CRP浓度进行检测，由于血液标本采集是一种有创操作，CRP难以用于癌症的广泛筛查，因此寻找一种能够替代血液标本的人体组织或体液用于CRP的检测，对于推广CRP的临床应用和低级别炎症相关因素的研究具有重要意义。Ouellet-Morin I等[37]发现，唾液和血清中的CRP浓度具有很强的相关性，且唾液标本中的CRP在室温环境下可在8 h内保持稳定。该研究表明通过非侵入性操作获得的唾液标本不仅稳定性好，且能有效评估血清中的CRP水平，因此唾液CRP检测可能作为宫颈癌筛查的一个替代免疫检测指标。③调节性细胞死亡被抑制是化疗耐药的常见原因之一，CRP已被阐明可通过PI3K/Akt、ERK、NF-κB等信号通路抑制肿瘤细胞凋亡，最终导致化疗耐药，但CRP对铁死亡、自噬和焦亡等多种类型的细胞死亡方式的调控仍未知，阐明CRP对上述细胞死亡方式的影响及机制，对宫颈癌化疗耐药的干预具有重要意义。④现阶段，仍没有成熟的技术手段用于CRP介导的宫颈癌治疗，且CRP对肿瘤恶性进展的影响与肿瘤类型、基因型、肿瘤微环境的炎症水平等密切相关，随着临床上对CRP在宫颈癌中作用的认识不断加深，以及更多基于宫颈癌的细胞实验、动物实验乃至临床试验的开展，可能实现基于靶向CRP的宫颈癌治疗新方式。