经皮肾动脉去交感神经术对射血分数保留的心力衰竭患者心功能的影响分析

王鹂檐，冯俊帆，尹刚，王朝涛，杨吟，阿衣子举，岳庆林

汉源县人民医院心血管内科，四川雅安 625300

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，尤其是慢性射血分数保留的心力衰竭具有较高的致死风险[1-2]。近年来，尽管心血管疾病的诊断和治疗取得了重大进展，但目前尚无普遍接受的能够改变射血分数保留的心力衰竭临床病程的治疗方法。经皮肾动脉去交感神经术（Renal Denervation, RDN）是一种以导管介入为基础，通过消融肾动脉交感神经的治疗技术，目的是减少交感神经活性以及降低血压[3]。也有多项研究证实，RDN术可在一定程度上改善心脏功能以及肾功能[4-5]。鉴于此，本研究选取2022年8月—2023年12月汉源县人民医院收治的68例射血分数保留的心力衰竭患者为研究对象，旨在探讨RDN对慢性射血分数保留的心力衰竭患者心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的68例射血分数保留心力衰竭患者为研究对象，按照随机数表法分为两组，各34例。对照组男20例，女14例；年龄39～74岁，平均（56.33±5.16）岁；体质指数18～28 kg/m2,平均（24.08±1.15）kg/m2；病程2～9年,平均（3.18±0.62）年。观察组男23例，女11例；年龄36～73岁，平均（55.82±5.09）岁；体质指数18～29 kg/m2，（24.12±1.17）kg/m2；病程2～10年,平均（3.25±0.66）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均符合慢性心力衰竭诊断标准[6]，且超声心动图示左心室射血分数＞50%；在过去6个月有超过一次心力衰竭发作；在至少一个月的药物治疗中没有急性心力衰竭失代偿发作；年龄＞18岁且＜75岁；患者及家属均知情同意。 排除标准：影像学提示有肾动脉狭窄、存在肾动脉狭窄病史的患者；肾小球滤过率＜40 mL/（min·1.73 m2）者；1型糖尿病患者；收缩压＜100 mmHg的患者；存在严重心脏瓣膜病者；妊娠期者。

1.3 方法

对照组患者采用标准药物抗心衰治疗，即口服沙库巴曲缬沙坦（批准文号J20190001，规格：50 mg），起始剂量50 mg/次，2次/d，并逐渐递增用药剂量至200 mg；恩格列净（批准文号H20203363，规格：10 mg），10 mg/次，1次/d；琥珀酸美托洛尔（批准文号J20150044，规格：47.5 mg），47.5～95 mg/次，1次/d；螺内酯（批准文号H33020070，规格：20 mg），20～40 mg/次，1次/d。 观察组联合RDN术治疗，术前给予300 mg阿司匹林肠溶片（批准文号HJ20160685，规格：100 mg）嚼服，术中静脉注射6 000～8 000 U低分子肝素（批准文号H31022053，规格：2 mL），于股动脉处穿刺后，将7F血管鞘置入进行肾动脉造影，之后于左右肾动脉置入6F射频消融导管，调整温控模式（8～10 W，50℃）进行螺旋式灌注消融，消融点6～8个，时间为60 s，消融完成后复查肾动脉造影。

1.4 观察指标

心功能指标：于治疗前、治疗3个月对患者进行超声心动图检查，记录左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF）、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径等心功能指标水平。

临床症状指标：于治疗前、治疗3个月对患者进行6 min步行试验（6-minute Walking Test, 6MWT），记录6MWT距离。 血生化指标：采用化学发光免疫分析法检测血清N-末端脑钠肽前体（N Terminal pro B Type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）水平。安全性评估：记录两组主要不良心血管事件发生情况，包括心肌梗死、顽固性心绞痛等，并随访6个月，记录两组再住院率。

1.5 统计方法

采用SPSS 26.0统计学软件分析数据，不良心血管事件发生率及再住院率为计数资料，以例数（n）和率（%）表示，行χ2检验；LVEF、左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径、6MWT距离、血清NTproBNP水平为符合正态分布的计量资料，以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的心功能指标比较

治疗后，观察组LVEF水平高于对照组，左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径水平均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者的心功能指标比较(±s)

表1 两组患者的心功能指标比较(±s)

注：LVEF：左心室射血分数；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别对照组（n=34）观察组（n=34）t值P值LVEF（%）治疗3个月（55.10±2.79）#（52.67±2.45）#3.816＜0.001治疗前51.77±3.55 51.06±3.42 0.840 0.404治疗3个月（60.10±5.06）#（63.67±5.31）#2.838 0.006左心室收缩末期内径（mm）治疗前53.70±3.76 54.07±3.71 0.408 0.684治疗3个月（45.88±2.63）#（43.12±2.45）#4.477＜0.001左心室舒张末期内径（mm）治疗前62.21±3.54 62.10±3.56 0.128 0.899

2.2 两组患者的6MWT距离、血清NT-proBNP水平比较

治疗后，相比于对照组，观察组6MWT距离升高，血清NT-proBNP水平降低，两组患者的6MWT距离、血清NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者的6MWT距离、血清NT-proBNP水平比较(±s)

表2 两组患者的6MWT距离、血清NT-proBNP水平比较(±s)

注：6 MWT：6 min步行试验，NT-proBNP：N-末端脑钠肽前体；与同组治疗前比较，#P＜0.05。

组别对照组（n=34）观察组（n=34）t值P值6MWT距离（m）治疗3个月（944.80±185.91）#（785.19±162.08）#3.773＜0.001治疗前203.52±15.40 204.16±15.02 0.174 0.863治疗3个月（315.06±26.08）#（332.51±28.31）#2.643 0.010 NT-proBNP（pg/mL）治疗前1 725.31±320.14 1 740.16±324.46 0.190 0.850

2.3 两组患者的不良心血管事件发生率、再住院率比较

观察组不良心血管事件发生率、再住院率均低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者的不良心血管事件发生率、再住院率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着医疗技术水平的进步，我国心力衰竭病死率显著下降，但发病率仍呈现持续上升趋势。“新四联”规范化药物治疗模式是临床干预心力衰竭的主要手段，能在一定程度上改善心衰症状，改善患者预后并降低病死率，但仍有部分重度心力衰竭患者疗效不佳，且远期再住院率高[7-8]。相关研究表明，自主神经失衡是心力衰竭患者的重要特征，主要表现为副交感神经张力降低、交感神经张力亢进和交感神经活动的压力反射控制受损，其中交感神经的过度活动与心衰的严重程度和预后相关[9]。因此，阻断交感神经系统的活性可作为心力衰竭治疗的重要部分。

RDN作为一种新兴器械治疗手段，可通过消融肾动脉交感神经，减少交感神经活性以及降低血压，并可在一定程度上改善心肌顺应性，减轻缺血再灌注损伤，发挥良好的心脏保护机制，近年来在慢性心力衰竭临床治疗中展现出良好的应用前景[10]。RDN的国内外研究中，心力衰竭患者接受最大耐受性抗心衰治疗基础上接受RDN手术，术后随访6个月后发现所有患者临床症状均明显改善，6MWT距离增加，且联合组疗效更显著[10]。另一项回顾性研究表明，与无心衰组患者相比，接受RDN治疗的射血分数保留的心力衰竭患者术后左室收缩及舒张期僵硬度降低，提示RDN可能是治疗动脉高血压和射血分数保留的心率患者的潜在策略[11]。

本研究结果显示，治疗后，观察组LVEF水平（63.67±5.31）%、6MWT距离（332.51±28.31）m高于对照组，左心室收缩末期内径（43.12±2.45）mm、左心室舒张末期内径（52.67±2.45）mm及血清NTproBNP水平（785.19±162.08）pg/mL低于对照组（P均＜0.05）。郜俊清等[3]在相关研究中得出，RDN组接受双侧肾动脉去神经治疗,对照组仅接受药物治疗，RDN组NT-proBNP为（790.8±287.0）pg/mL低于对照组，6 min钟步行距离为（301.2±139.5）m高于对照组（P均＜0.05），与本研究结果相同。同时，一项慢性心力衰竭RDN临床疗效的Meta分析显示[11]，RDN在改善患者左心室功能和运动能力方面均具有显著效果，支持本研究论点。说明RDN能改善慢性重度心力衰竭患者心功能，提高运动耐量。分析原因可能与RDN在发挥降血压作用的同时，还能通过阻断交感神经活性及神经激素过度激活，延缓心室重构、改善心室收缩及舒张功能有关[12]。RDN能促进迷走神经活性的恢复并降低儿茶酚胺水平，这可能是RDN改善心力衰竭患者运动耐量的作用机制。另外，本研究中观察组不良心血管事件发生率、再住院率均低于对照组。说明RDN能维持慢性射血分数保留的心力衰竭患者血压稳定以增加心肌灌注，进而减少心血管负担。

综上所述，RDN能改善慢性射血分数保留的心力衰竭患者心功能，提高运动耐量，且能减少心血管负担及再住院率，安全性良好。