体外冲击波治疗脑卒中后功能障碍的研究进展

曾宝瑶 张衍辉 施凤飞 洪恩四 王鹏

【摘要】 体外冲击波疗法（ESWT）由于其安全、无创、方便及疗效好等特点，一直以来被广泛应用于康复医学中，特别是肌肉骨骼康复的骨科术后或外伤炎症康复当中，而相比之下，ESWT在神经康复中的应用较少。神经系统疾患中的脑卒中，已成为我国居民的第一位死亡原因，具有高发病率、高死亡率和高致残率等特点。脑卒中后遗留的功能障碍，给无数患者及其家庭造成了极大的困扰。近些年来，越来越多的研究者开始尝试把体外冲击波应用在脑卒中后功能障碍的康复治疗中，本文对其近十年的相关临床应用进行统合、对比及分析，希望能为未来的脑卒中康复提供新的思路与应用依据。

【关键词】 体外冲击波疗法 脑卒中 功能障碍 综述

Research Progress of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Post-stroke Dysfunction/ZENG Baoyao， ZHANG Yanhui， SHI Fengfei， HONG Ensi， WANG Peng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -175

[Abstract] Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） has been widely used in rehabilitation therapy， especially in orthopedic surgery or traumatic inflammation rehabilitation for musculoskeletal rehabilitation， due to its characteristics of safety， non-invasive， convenience and good curative effect. In contrast， ESWT has less application in neurological rehabilitation. Stroke， one of the neurological diseases， has become the first cause of death in China， with high incidence rate， high mortality and high disability rate. The post-stroke dysfunction has caused great distress to countless patients and their families. In recent years， more and more researchers have begun to apply extracorporeal shock wave to the rehabilitation treatment of post-stroke dysfunction. This article reviews its clinical application in the past decade to provide new ideas and evidence for future clinical rehabilitation treatment.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy Stroke Dysfunction Review

First-author's address： Department of Rehabilitation， Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.037

脑卒中又称中风，是我国常见的一种中枢神经系统疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其高致残率和高死亡率是危害国民生命和健康的两大特征。脑卒中往往会带来一系列的功能障碍，包括运动、言语、感觉、吞咽、认知等方面的受损，对患者的生活质量和心理健康造成巨大的影响。病灶位置、严重程度、抢救及时与否等因素，均对脑卒中患者的预后和功能障碍轻重有着重要影响。

对于脑卒中后遗的功能障碍，常规康复治疗方法包括运动疗法、作业治疗、言语吞咽治疗、认知训练、物理因子治疗及传统康复治疗等等，而其中，物理因子治疗多数是电刺激疗法、肌电生物反馈、气压治疗、蜡疗和经颅磁刺激这几种，体外冲击波作为一种安全高效、操作便捷的治疗方法，相较而言很少被用来改善脑卒中后功能障碍。各大数据库中，关于体外冲击波疗法治疗脑卒中后功能障碍的系統性综述尚未发现，因此，本文对近十年来关于体外冲击波在脑卒中康复中的应用研究文献加以统合及分析，希望能为未来的脑卒中康复治疗提供新的探索思路，带来新的机遇和希望。

1 体外冲击波的简介

体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是应用高能冲击波产生的生物效应和物理效应治疗骨与软组织疾病的一种介于保守治疗和手术治疗之间的新式治疗方法[1]。临床上的冲击波利用了能量转换和传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差和扭拉力，形成空化效应，进而产生生物学效应[2]。高能量的冲击波可以在组织间液体中产生空化气泡，这些气泡在冲击波作用下发生振动，当强度超过一定值时发生的生长和崩溃所产生的效应即空化效应[3]。

体外冲击波可分为聚焦式冲击波（focused extracorporeal shock wave，fESW）和发散式冲击波（radial extracorporeal shock wave，rESW）两种[4]，聚焦式冲击波有液电式、压电式和电磁式几种波源，而发散式冲击波常用的是气压弹道式冲击波。由于后者没有能量焦点、相对安全及作用深度适宜（对于软组织而言）等特点，临床上用于治疗脑卒中后功能障碍的冲击波多数为气压弹道式冲击波。

体外冲击波按照能量等级可分为低、中、高三个能级：低能级0.06～0.11 mJ/mm2，中能级0.12～

0.24 mJ/mm2，高能级0.25～0.39 mJ/mm2[5]。不同的疾病选择不同的能级，一般选用低中能级来解决疼痛问题；中高能级治疗软组织钙化性疾病；高能级具有诱发成骨效应的作用，因此被用来改善骨不连等深部位的骨骼问题。

虽然体外冲击波的临床应用越来越广，但它也存在一些禁忌证：（1）凝血功能障碍或接受抗凝治疗的患者；（2）局部血栓形成者；（3）安装佩戴心脏起搏器者；（4）局部感染及皮肤溃疡者；（5）身体状况较差，无法耐受冲击波治疗者；（6）各类恶性肿瘤患者。对于治疗部位，应注意避开大血管、神经主干循行的地方及靠近脊柱和头颅的区域，避免在肺、大肠等含有空气的器官处进行治疗，对于青少年来说还需避开骨骺区域。

2 體外冲击波疗法的历史发展

体外冲击波最早被用来治疗泌尿系统结石。1980年德国医生Chaussy等[6]首次成功应用体外冲击波疗法治疗肾结石，使患者免于手术，开启了冲击波碎石的新纪元。20世纪80年代末期，Graff[7]在动物实验中意外发现体外冲击波具有成骨作用，此后人们开始聚焦于冲击波对骨不连、骨折愈合的促进作用研究当中，该技术也成了当时国外骨科康复治疗的重要非侵入性手段。直到1993年，体外冲击波疗法进入我国，武警总医院骨科中心率先将体外冲击波应用于肌肉骨骼疾病的治疗当中，并取得了令人满意的疗效[8]。除了对骨骼的积极作用，在软组织损伤方面，如足底筋膜炎[9-10]、肱骨外上髁炎[11]、肩周炎[12-13]、腕管综合征[14]等，体外冲击波也具有明显的疗效。

随后，在21世纪初期，Gutersohn等[15]发现低能量的冲击波能作用于体外培养的上皮细胞，促进血管再生因子的分泌，从而改善微循环。这一重大发现为冲击波治疗肌骨系统疾病以外的其他疾病提供了新的思路，如缺血性心脏病、肢体痉挛、开放性伤口的治疗等等，进一步拓宽了体外冲击波的作用范围，使神经系统疾病、内科疾病的康复治疗多了一种可能。

3 体外冲击波疗法的作用机制

由于体外冲击波的最佳传播媒介是水和明胶，所以它对皮肤、肌肉和脂肪等与水的声阻抗相近的组织损伤较小，具有安全、无创的特点[16]。它在脑卒中康复治疗的作用机制可归结为以下几大类。

3.1 镇痛

从生理层面来讲，体外冲击波作用于神经轴突产生强刺激，激发无髓鞘C纤维和Aδ纤维启动镇痛的“闸门机制”；作用于细胞，改变细胞膜的通透性，使神经膜的极性发生改变，通过抑制去极化作用产生镇痛效应[17]。从生化层面来讲，体外冲击波可以降低高水平炎症介质如基质金属蛋白酶和白细胞介素等的表达，干扰疼痛感受器的过度激活[18]；并且影响前列腺素E2（PGE2）和P物质的释放。朱美丽等[19]学者认为，冲击波可以促进PGE2和P物质的释放，从而选择性破坏某些神经元，减轻相关的免疫反应，达到镇痛的目的；而周迪远等[20]、Hausdorf等[21]的研究结果显示，冲击波减少局部PGE2和P物质的释放，提示冲击波有直接抑制疼痛因子的作用。两种观点的不一致，可能与P物质结构的特殊性有关，其C-末端参与痛觉传递，而N-末端却有能被纳洛酮翻转的镇痛作用，换言之，P物质既能传递疼痛，又能在一定条件下间接止痛。因此，体外冲击波对这两种化学物质的具体影响机制还需进一步实验验证与讨论。

3.2 促进循环和神经再支配、解痉

首先，体外冲击波能打通生理性闭合的微血管，促进局部缺血组织灌注，从而缓解炎症[22-23]。其次，可以诱导一氧化氮（NO）的合成，使血管扩张，促进血液循环和肌肉营养[24]。在周围神经系统，NO参与神经肌肉接头（突触）的形成，因此可以加快患侧肌肉的神经再支配[25]；在中枢神经系统，NO在神经传递、记忆及突触的可塑性方面发挥重要的作用[26]，影响着痉挛的出现。此外，冲击波还可以促进血管内皮细胞生长因子（VEGF）的生成，增加新生血管的数量，改善局部损伤组织的血供和代谢。

3.3 抗炎、抗纤维化

体外冲击波可以加快细胞代谢，促进代谢分解的终产物被清除和吸收，进而减轻和消退慢性炎症。Knobloch等[27]发现，冲击波还可以抗纤维化，改善关节活动度和功能。

3.4 成骨效应

体外冲击波作为一种局部力学刺激方式，可减少骨量丢失，诱导新骨形成和改良骨组织的微结构，增强局部骨质[28]。因此，它对于脑卒中并发症之一—骨质疏松具有积极的防治作用。

4 体外冲击波在脑卒中后肢体运动功能障碍中的应用

4.1 上肢及手

脑卒中后的运动功能障碍常与肌肉痉挛有关，这是由于上运动神经元的损伤导致大脑皮层无法调控脊髓的牵张反射，从而引起肌张力的异常增高。

李阔[29]选取84例脑卒中上肢痉挛患者，分为对照组和观察组，用发散式体外冲击波疗法（rESWT）对观察组上肢肩关节前方、肱二头肌腱间沟、喙肱间隙等部位进行治疗，冲击强度1.5 bar，每周1次，连续4周。研究结果显示，对照组治疗总有效率显著低于观察组，且观察组上肢改良Ashworth分级（MAS）远胜于对照组（P<0.05）。肩关节的活动受限及疼痛常与肩胛下肌的痉挛有关，以往的治疗常采用肉毒毒素注射来缓解疼痛和痉挛，然而肩胛下肌深藏于肩胛骨内侧，是传统的注射疗法难以起效的地方。Yong等[30]创新性地使用rESWT治疗中风后肩关节痉挛，选择健侧卧位下患肢屈肘90°、肩关节外展外旋的体位，对肩峰和肩胛下角连线的中点周围进行3 000次冲击，频率8 Hz，强度1.6 bar，治疗后患肩MAS、被动关节活动度（PROM）、视觉模拟评分法（VAS）评分均显著优于治疗前，且效果持续时间达到4周。李雯燕等[31]利用ESWT治疗脑卒中后手腕及手指痉挛，桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌应用强度3.5 bar，频率5 Hz；手指屈肌腱和手内在肌肉用强度3 bar，频率5 Hz。结果发现，观察组痉挛程度显著降低，且手功能和手腕控制评分显著高于对照组（P<0.05），三次治疗后效果持续至少12周，特别是对手腕的痉挛效果更佳。

除了随机对照试验，Savevska等[32]的个案研究也得出了一致的结论。以一位42岁的缺血性脑卒中患者为研究对象进行自身对照试验，该患者发病后两个月接受常规康复治疗，第一疗程结束后上肢仍处于失能状态且肌张力极高；遂在原有治疗的基础上，增加ESWT对其患侧前臂尺侧及桡侧腕屈肌、手部骨间背侧肌进行治疗，频率为10 Hz，治疗强度2 bar，结果显示患者患侧上肢痉挛程度大大改善，MAS由3级降为1级，腕背伸PROM由50°增加到65°，且上肢残疾评估量表（disability assessment scale，DAS）由中度障碍降为轻度障碍，变化幅度均具有统计学意义。

体外冲击波联合其他疗法治疗上肢运动功能障碍的研究也越来越多。郭君怡等[33]将120例中风患者随机分为两组进行研究，对照组予以ESWT，觀察组予以ESWT联合镜像疗法治疗，ESWT治疗部位为上肢和手腕的重要肌肉（如肱二头肌、桡侧腕屈肌等），频率为8 Hz，冲击强度2～3 bar。治疗6个月后，两组患侧上肢及手的Brunnstrom分期多数由Ⅰ期改善为Ⅳ期，具有统计学意义（P<0.05），且腕背伸主动关节活动度（AROM）、上肢Fugl-Meyer评估表（FMA）评分均显著优于治疗前；此外，上述评分观察组显著优于对照组。这说明体外冲击波能有效提高上肢及手的整体功能，且联合镜像疗法比单独使用体外冲击波效果更佳。张其明等[34]则使用ESWT联合肌电生物反馈疗法进行研究，发现对照组（ESWT）和试验组（ESWT联合肌电生物反馈）腕背伸AROM、腕屈肌张力硬度、腕背伸肌EMG和腕手运动功能状况（MSS-W/H）均有明显改善（P<0.05），且试验组各方面显著优于对照组（P<0.05）。

综上所述，体外冲击波除了能降低上肢肌张力和肌肉硬度、提高关节活动度和整体功能，还可以增强肌力（表面肌电信号增高），同时联合镜像疗法或肌电生物反馈的效果更优。

4.2 下肢

大量研究表明，体外冲击波对下肢痉挛和整体运动能力有改善作用。李一帆等[35]将96例脑卒中后下肢痉挛患者随机分为两组，两组均予以常规康复治疗，治疗组加用rESWT，对患侧下肢腓肠肌肌腱、腓肠肌肌腹外侧、中部、内侧分别进行2 000次冲击，频率10 Hz，强度为1.5 bar，隔天进行治疗，连续4周。结果表明，干预后治疗组MAS评分、下肢FMA评分较对照组均有明显改善（P<0.05）。林建忠等[36]也做了类似的研究，对照组予以神经促进疗法Rood技术，观察组在此基础上增加ESWT治疗，治疗部位略有不同，选取痉挛肌肌中点到肌末端分为三条线，每条线各800次冲击，强度1～1.4 bar，频率8～14 Hz，治疗4周后观察组的下肢FMA、MAS和改良Barthel指数（MBI）均显著优于对照组（P<0.05）。这说明了体外冲击波不仅能提高下肢运动功能，而且对患者的日常生活活动能力也起着积极的作用。

偏瘫的典型异常步态是“划圈步态”，伴有“足下垂”的姿势，多由小腿肌痉挛引起踝跖屈内翻而造成。而大多数研究都以腓肠肌、比目鱼肌等导致踝跖屈痉挛的肌肉为治疗部位，忽略了导致踝内翻畸形的重要肌肉—胫骨后肌。宋小慧等[37]学者选取患侧胫骨后肌、腓肠肌内侧头和比目鱼肌为治疗靶点，给予治疗组常规康复和rESWT，压力强度1.5 bar，频率6 Hz，每个部位冲击1 500次。给予对照组常规康复和安慰剂刺激（在探头和皮肤之间放置海绵，防止冲击波能量到达肌肉深处），结果表明，干预后患者下肢综合痉挛评分（CSS）都出现显著下降、胫骨前肌积分肌电值（IEMG）均显著提高（P<0.05），且治疗组CSS评分显著低于对照组（P<0.05）。下肢运动功能障碍还影响着步行和平衡能力。研究表明，ESWT也能显著改善偏瘫患者的步行和平衡功能。鲍赛荣等[38]用rESWT对试验组患侧腘绳肌、小腿三头肌、跟腱及股四头肌进行治疗，并予以对照组安慰性冲击波，两组都维持常规康复训练及药物治疗，最后用Gait Watch三维步态分析系统进行步态评估，发现治疗后试验组步态空间参数（步幅、步频、步速）、运动学参数（踝最大背屈角度和最大跖屈角度）、时间参数的步态周期及对称性参数的步长偏差均显著优于对照组（P<0.05）。王瑞平等[39]的试验发现，观察组除了摆动相和髋屈曲最大角外，其余各项指标（步长、步速、步频、患侧支撑相及膝屈曲最大角）较对照组提升幅度更显著（P<0.05）。而平衡功能方面，李一帆等[40-41]通过研究发现，体外冲击波联合核心稳定训练或视觉反馈训练均能有效提高患者的姿势控制和平衡功能，且效果优于单独使用其中一种训练。

综上，ESWT能显著提高下肢运动功能，改善步态，促进步行和平衡功能的恢复。

5 体外冲击波在脑卒中后其他继发功能障碍中的应用

5.1 肩手综合征

肩手综合征是中风后常见的并发症之一，亦称为反射性交感神经性营养障碍。主要表现为患侧手的疼痛、感觉异常、血管运动障碍、水肿、出汗异常、营养障碍等[42]。

薛开禄等[43]学者将94例肩手综合征患者随机分为两组，两组均接受ESWT、作业治疗和针灸，不同的是一组接受的冲击波频率为8 Hz，另一组接受的频率为5 Hz，治疗靶点包括大圆肌、小圆肌、肱二头肌腱间沟、肩胛区、肌肉肌腱止点等，并用生物反馈法对痛点进行标记，结果发现ESWT能改善肩手综合征患者的患肢疼痛、肿胀程度及ROM，且8.0 Hz组的疗效显著优于5.0 Hz组。这也说明了，在一定范围内冲击波的频率越高，其疗效也更佳。李进福等[17]对60例肩手综合征患者进行随机对照试验，所有患者均进行基础康复训练，按照组别加用ESWT（观察组）或超声波（对照组），治疗4周后两组均可显著改善肩手综合征症状，且观察组VAS显著低于对照组，FMA和总有效率均显著高于对照组（P<0.05）。

值得一提的是，这两个研究对有效率的计算方法不同，前者通过直接观察患者症状（肌肉萎缩、水肿疼痛、活动受限、皮温升高）的减轻程度进行分类：分为痊愈、有效和无效，总有效率即为痊愈例数和有效例数之和占总例数的百分比；后者则使用综合疗效分差法，将好转率定义为治疗后VAS得分的降低幅度占原来得分的百分比，依此划分为痊愈（好转率90%～100%）、显效（好转率67%～89%）、有效（好转率33%～66%）和无效（好转率<33%），痊愈、显效和有效的例数之和占总例数的百分比即为总有效率。前者方法比较主观，而后者用量化的方式去评估，方法更加客观，不足的是仅以疼痛作为衡量标准，忽略了肿胀、肌肉状态和皮温等其他症状的变化评估。

体外冲击波联合其他疗法也被证实了对肩手综合征具有积极的治疗作用。Mahmoud等[44]尝试用ESWT联合肌筋膜点释放技术治疗卒中后肩手综合征，并且用八字缠绕测量法对手部的肿胀进行评估，干预后发现治疗组对比对照组更能显著提高上肢运动功能，且肿胀、疼痛程度显著减轻（P<0.05）。王璐怡等[45]用ESWT联合徒手淋巴引流技术治疗肩手综合征Ⅰ期的患者，用排水法测量手部体积、评定肿胀程度，治疗4周后联合组的疼痛、肿胀及上肢功能的改善程度最明显（P<0.05）。

尽管目前已有不少研究报告了ESWT治疗肩手综合征的有效性，对于肩手综合征的典型症状（如疼痛、肢体肿胀及运动障碍等）具有改善作用，但大部分是基于个别试验研究得出来的，迄今为止暂未有关于其临床证据的系统性综述被发现，因此尚待进一步的循证医学研究[46]。

5.2 肩痛

导致偏瘫后肩痛的原因有很多，比如软组织损伤、肌肉控制受损、肩肱节律异常导致肩袖或其他肩关节间隙的组织的相互撞击、外周及中枢神经系统的改变等[23]，还有一些可能的诱发因素：如不正确的处理方式、康复过程中的损伤、被动外展超过90°和没有旋转或固定患肢的强制外展等[47-48]。

朱美丽等[19]将60例偏瘫肩痛患者随机分为两组，观察组加用ESWT以肩部压痛点或肱二头肌和冈上肌肌腱为中心进行治疗，每个部位1 000～

2 000次冲击，一个疗程后观察组VAS、ROM和上肢FMA评分均显著优于对照组（P<0.01）。冈上肌、冈下肌和小圆肌是构成肩袖的主要肌肉，也是机体较薄弱的部位，在患肢运动功能丧失时，可发生撕裂或脱位[49]，因此肩袖损伤在偏瘫患者中较为常见。Kim等[50]就选取了肩袖肌群的肌腱止点—肱骨大小结节为治疗靶点，在超声引导下对其进行冲击波刺激，频率12 Hz，冲击强度在1～5 bar，最终得出结论rESWT是一种安全而有效地减轻偏瘫肩痛的方法。

体外冲击波联合星状神经节阻滞和肌内效贴疗法也具有明显的疗效。章志梁[51]将92例患者随机分为冲击波组和联合治疗组（ESWT联合星状神经节阻滞），治疗后联合治疗组VAS显著低于冲击波组，患侧肩关节前屈、后伸、外展及内旋PROM均显著大于冲击波组。孙瑞等[52]选取90例急性和亚急性卒中患者随机分为三组：冲击波组、肌内效贴组和联合治疗组，频率为5～10 Hz，2 000次冲击，最后發现联合治疗组的疗效远大于另外两组，不仅能减轻肩痛，还能缓解上肢痉挛、提高患肩活动度和整体运动功能。

由上述研究可知，ESWT对于偏瘫后肩痛有极佳的缓解作用，并且能有效促进患肩功能的恢复。

5.3 肩关节半脱位

肩关节半脱位多发生于脑卒中早期软瘫期，此阶段肌张力弛缓，肌力大幅下降。一方面在重力的拉扯下肩关节囊变得松弛；另一方面斜方肌上部和前锯肌无法维持肩胛骨的正确位置，使肩胛骨下沉、下旋，从而诱发肩关节半脱位[53]。

对肱骨起着固定悬挂作用的两块主要肌肉是三角肌和冈上肌，肩关节半脱位多与这两块肌肉的无力有关，因此可以把它们作为治疗靶点。李标等[24]率先在国内使用ESWT对40例脑卒中早期肩关节半脱位患者进行治疗研究，对照组采用PNF技术、运动疗法等常规康复训练，而试验组加用ESWT。冲击波沿冈上肌和三角肌前、中、后束走行，并在肌肉挛缩部位重点冲击，冲击强度2～2.8 bar，频率13 Hz，评估采用指诊检查法结合X线检查法，治疗2周后两组的半脱位间距对比干预前都有明显缩小，并且试验组的间距缩小幅度显著大于另外一组（P<0.05），但4周后两组的变化幅度相比较差异无统计学意义（P=0.051）。由此得出，ESWT在肩关节半脱位早期有明显的积极作用，随着作用时间的延长，其效果趋于下降。

国外的Khalifa等[23]也进行了相关研究。他们的治疗方法、部位和参数与上述Kim等[50]的研究一致，不同的是他们使用压痛阈值（PPT）和肩痛障碍指数（SPADI）来评估患肩疼痛程度、用超声检测评分（USS）加以评估肩关节的异常结构，治疗后发现rESWT辅助下的物理治疗对改善亚急性偏瘫患者的肩关节结构异常、疼痛及功能更加有效，与李标等[24]的研究结果一致。

综上，ESWT在肩关节半脱位早期能显著缩小肩峰和肱骨头的间隙，提高肌纤维的粘弹性；对于作用持续时间及中后期是否起作用，还需更多的临床试验研究加以探讨。

5.4 吞咽障碍

吞咽障碍的康复治疗一直以来都以吞咽电刺激、口腔感觉刺激和手法治疗（如shaker手法、门德尔松手法等）为主，相对于其他疾病来说方法较为局限。吞咽过程中的口腔准备期和口腔期是把食物送入口中并咀嚼形成食团、向咽喉部推送的过程，脑卒中后舌部肌群、相关咀嚼肌群的肌肉痉挛或失神经支配是造成吞咽障碍的重要原因。体外冲击波凭借其松解痉挛、促进神经再支配及增加感觉刺激的作用机制，给吞咽障碍的治疗带来了另一种可能。

目前，相关的研究屈指可数。刘晓立[54]开创性地使用rESWT联合常规康复训练对缺血性脑卒中患者进行治疗，rESWT组选用的部位为咬肌肌腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹，采用10 mm的探头，频率6 Hz，强度1 bar，结果发现rESWT组洼田饮水试验、标准吞咽功能评定量表（SSA）和摄食-吞咽障碍评分的改善均显著高于对照组（P<0.05）。该研究得出了rESWT结合常规康复训练可有效提高脑卒中后口腔的运动和控制能力、降低呛咳的发生率的结论。因此，ESWT对吞咽障碍具有明显的改善作用。

6 讨论与总结

6.1 关于评估方式

对于痉挛的评估，绝大多数学者采用的是MAS，该量表将痉挛分为六个等级，由治疗师给患者做关节各方向被动牵伸的同时感受阻力感来进行评级，该方法凭借其操作方便快捷等优点，在临床上使用最广。而根据Lance[55]对痉挛的描述，痉挛是以速度依赖性的张力牵张反射（肌张力）增强，伴随牵张反射兴奋性增高所致的腱反射亢进为特征的一种运动障碍。该定义强调了“速度依赖性”这个特点。改良Tardieu量表（MTS）通过对比慢速和快速情况下被动牵伸时肌肉的阻力，从而体现了痉挛的速度-依赖性，因此有学者认为MTS更适用于痉挛评估[56-57]。

上述两种方法在一定程度上受治疗师主观感受的影响，更加客观的测量方法需要借助精密仪器的帮助。张其明等[34]运用MyotonPro仪器对患者静息状态下肌肉的阻尼振动频率（F）和动态硬度（S）进行测量，F反映肌肉张力，而S反映肌肉硬度，二者数值越大表示肌肉张力和硬度越高。这个方法结果更加准确，但不太适用于临床快速诊断。

对于手部肿胀的评估，有排水法和软尺测量法。排水法测量手的体积信效度高，一直以来被广泛应用。但它的缺点是：当手部有开放性伤口、固定支具或皮疹时，不适合泡入水中进行测量；或者当手肿胀程度过大时，需要调整容器的体积；这些都给评估带来了不便。而软尺的八字缠绕测量法，不仅更加高效、廉价、便捷，而且信效度也高[58]。

对于肩痛的评估，最常用的是VAS，由患者根据自身感受到的疼痛程度进行评分，其中游标卡尺的一端为0分，表示无痛，另一端为10分，表示难以忍受的剧痛。此外还有PPT的测定，使用测痛仪按压三角肌中部，记录患者感到疼痛时的压力值，测量三次取平均值[23]。两种方法虽然都与患者的主观感受有关，但VAS可能会受到患者对疼痛评分的认知的影响，导致结果出现误差；而PPT相对而言会更加客观准确。

6.2 關于治疗参数及部位

综合以上所有研究，体外冲击波的治疗参数、治疗部位均有所不同，对于同一种功能障碍并没有统一的治疗标准。归结起来，治疗频率基本在3～14 Hz，冲击强度1～3.5 bar居多，基本采用的都是中低能级，这与脑卒中后功能障碍大多是软组织问题有关。治疗部位主要有两大类，一类是以痛点为中心，一类是以涉及的关键肌群（肌腹或肌腱）为主要靶点。

6.3 总结

体外冲击波疗法无论对于脑卒中后肢体运动功能障碍还是其他继发功能障碍，均有良好的治疗效果。

对于上肢、手及下肢的运动障碍，ESWT均能起到缓解痉挛、提高关节活动度、增强肌力的作用，从而提高整体的运动功能。联合其他疗法如镜像疗法、肌电生物反馈等，效果均优于单独使用ESWT。此外，ESWT还能提高下肢的步行能力和平衡功能，改善偏瘫患者的异常步态。

对于继发功能障碍中的肩手综合征，ESWT能有效缓解患肢疼痛，改善肿胀程度及关节活动度，且联合肌筋膜点释放技术、徒手淋巴引流技术等均能取得极佳的疗效。对于偏瘫后肩痛而言，一般可联合星状神经节阻滞或肌内效贴疗法进行治疗。另外，在肩关节半脱位的早期，ESWT能起到明显的积极作用，显著缩小半脱位间隙，提高患肩的整体功能，但随着作用时间的延长，其效果趋于下降。除了肩部相关并发症，ESWT对于吞咽障碍也有着意想不到的效果，它可以有效提高脑卒中后口腔的运动和控制能力、降低呛咳的发生率，从而改善吞咽功能障碍。

6.4 不足与展望

首先，上述研究的样本量均较小，最多的样本量仍不足200例，因此结论的信度和效度有待进一步提高。其次，治疗周期普遍较短，以4周为一个治疗周期的研究居多，这可能会造成作用时间过短导致体外冲击波尚未发挥出应有的疗效的结果。第三，随访时间相对较短，大部分研究关注于治疗后即刻的效果，或者治疗后4、6周的效果，仅有少数研究进行了长期随访（如李雯燕等[31]），长期随访有利于发现体外冲击波的效果持续时间，从而帮助治疗师更好地制订治疗计划、提高治疗效率。最后，部分研究的治疗对象较为局限，如刘晓立[54]只纳入缺血性脑卒中患者为研究对象、孙瑞等[52]只选取急性和亚急性期卒中患者为研究对象，缺乏对其他病因引起的或处于其他阶段的卒中患者的研究，因此结论的外部效度尚待提高。

结合以上分析，筛选最佳评估方式、确定最佳治疗参数和治疗部位、进一步扩大样本量、适当延长治疗周期和随访时间、尽可能地保持治疗对象的全面性等，是未来研究可以努力的方向，需要进一步的研究与探索。而迄今为止，体外冲击波治疗脑卒中后功能障碍的具体作用机制尚未明确，前文提到的作用机制有一部分仍属于国内外学者基于试验提出的假设和猜想，因此未来还需要大量的循证医学研究证实其机制。

相信在不久的将来，体外冲击波也能够在脑卒中康复领域大展身手，为康复医学带来新的机遇和希望。

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（收稿日期：2023-08-17） （本文编辑：张爽）