基于“阳化气，阴成形”探析脊柱肿瘤的辨治

陈江 徐翠萍 胡玉星 潘渴 凌云 邝涛

【摘要】 本文探讨了基于“阳化气，阴成形”理论的脊柱肿瘤辨治方法。脊柱作为督脉“贯脊属肾”之所，参与总督一身之阳，“阳化气”不足，阳不制阴，导致“阴成形”太过是脊柱肿瘤發生之关键，通过寒积、痰凝、血瘀三个角度深入研究和理解中医“阳化气，阴成形”理论在脊柱肿瘤防治中的应用，有望为脊柱肿瘤的防治提供有益的指导，为传统中医的传承和创新贡献力量。

【关键词】 阳化气，阴成形 脊柱肿瘤 中医辨治

Exploration and Analysis of Differentiation and Treatment of Spinal Tumor Based on "Yang Transforming Qi， Yin Shaping up Body"/CHEN Jiang， XU Cuiping， HU Yuxing， PAN Ke， LING Yun， KUANG Tao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -162

[Abstract] This paper discusses the differentiation and treatment method of spinal tumor based on the theory of "Yang transforming Qi， Yin shaping up body". The spine， as the place where the governor vessel "throughout the spine and belongs to the kidney"， participates in the whole body Yang of the governor vessel. The deficiency of "Yang transforming Qi" and the failure of Yang controlling Yin lead to excessive "Yin shaping up body"， which is the key to the occurrence of spinal tumor. In-depth study and understanding of the application of the theory of "Yang transforming Qi， Yin shaping up body" in the prevention and treatment of spinal tumor through the three perspectives of cold accumulation， phlegm coagulation and blood stasis is expected to provide useful guidance for the prevention and treatment of spinal tumor and to contribute to the inheritance and innovation of traditional Chinese medicine.

[Key words] Yang transforming Qi， Yin shaping up body Spinal tumor Differentiation and treatment of traditional Chinese medicine

First-author's address： Department of Spine Ⅱ， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.035

脊柱肿瘤（spinal tumor）是指发生在脊柱骨骼或附近组织中的肿瘤性病变，其可直接侵犯或压迫周围脊椎骨质、脊髓、神经等，引起脊柱畸形、局部肿块、疼痛、神经功能障碍等一系列临床表现。当前脊柱肿瘤的治疗仍以手术为主，但由于脊柱区域解剖结构复杂，肿瘤切除手术存在技术难度大、风险高、难以整瘤切除而易复发、费用高昂等不足。随着我国脊柱肿瘤的发生率及恶性程度日益升高[1]，寻求相对安全、有效的治疗方式显得尤为重要。中医对脊柱肿瘤并无明确的病名分型，前人依据其主要临床表现归于“石痈”“石瘤”“石疽”“骨瘤”等疾病范畴，笔者从“阳化气，阴成形”的角度论述脊柱肿瘤之病机，强调通过平衡阴阳、调和气血来达到防治结合的目的，为脊柱肿瘤的辨治提供思路。

1 “阳化气，阴成形”的理论内涵

“阳化气，阴成形”最早见于《素问·阴阳应象大论》：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏；阳化气，阴成形”，是传统医学的核心理论之一，它强调了身体的阴阳平衡和气血流动对于维持健康的重要性，体现了人体新陈代谢的功能状态。阳气升发输布促进阴的生长，而阴的生长在阳散的过程中成形凝聚，化精归藏。阳生为初，阴藏为末，阳生以助阴藏，阴藏复而阳生，循环无端，整个生长化收藏的循环即为“阳化气，阴成形”的演化。中医学认为，生命是由生物体内部的气化运动所构成的。气化运动的本质是指气体的转化与物质的形成[2]。在人体中，正气是一种无形的能量，属于阳；而精血津液则是有形的物质，属于阴。阴精和阳气之间可以相互转化。简单来说，阳气具有化气的功能，可以将机体内的物质转化为无形的气，因此阳气的作用主要体现在功能方面。而阴精则具有成形的功能，可以将外界的物质合成为自身的身体物质，因此阴精的作用主要体现在形态方面。精血津液向气体的转化依赖于阳气的气化作用；而气体向精血津液的转化则离不开阴精的成形作用。

2 “阳化气，阴成形”正常维持脊柱生理功能

《素问·阴阳应象大论》提到：“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒。”“阳化气”与“阴成形”不是独立的两种状态，而是相互影响、互为因果[3]。脊柱作为人体的中轴骨骼，是支持承载身体结构的支柱，是人体最为重要的骨性结构之一。《十四经脉气所发》中云：“督之为言都也，行背部之中行，为阳脉之都纲。”又有《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，督脉为阳气之海，而脊柱作为督脉“贯脊属肾”之所，是督脉循行的主干，参与总督一身之阳[4]；脊柱也沟通髓海，包含骨髓、脊髓、血液等有形之阴质，《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”，髓可生血，血亦生髓。《黄帝内经》载：“肾主骨，生髓，通于脑”，而肾阳又为人体阳气的根本，可见阳气、肾、脊柱三者的密切联系，《素问·阴阳应象大论》也提到：“肾生骨髓”“在体为骨”，肾精充沛、阴阳平衡的和谐状态是维持脊柱形态功能的基础。而在生理上，钙、磷等微量元素经过肾脏的重吸收，调控脊柱骨稳态中成骨及破骨细胞的活性[5]，影响脊柱骨骼生、长、壮、老过程中的动态平衡。《素问·生气通天论》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固……阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”“阳化气，阴成形”功能正常，血液才得以化生，筋骨等有形结构才能发育正常，功能完整，亦如《素问·生气通天论》所言“骨髓坚固，气血皆从”。

3 “阳化气，阴成形”失衡是脊柱肿瘤发生之关键

《素问·生气通天论》言：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”脊柱肿瘤的形成不外乎阴阳的失调，“阳化气，阴成形”是阴阳功能的具象化表现，而在整个演化过程中，阳气占主导地位，决定“阴成形”的结果。《灵枢·刺节真邪》记载：“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤。”脊柱作为阳气运行的主要通道之一，当人体督脉阳气不行，气不能运，气血不通甚则日久停滞，不荣不通，肿、痛、瘀、毒等病理表现就会随之产生。现代研究表明，疼痛是脊柱肿瘤患者最常见、最主要的症状，多由骨膜压力及病理骨折导致[6]。80%～95%的原发性脊柱肿瘤在确诊时疼痛是首发症状，有时为唯一症状[7]。

《灵枢·刺节真邪论》曰：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，荣卫稍衰，则真气去，邪氣独留，发为偏枯”，其中提到的“真气去，邪气独留”其实就是“阳化气不足，阴成形太过”的表现。若“阳化气”过少，机体表现为脏腑功能减退、气化失源，阴精不能正常输布、排泄，瘀积于经络及病变局部而化作寒积、痰凝、血瘀等有形的病理产物，诱发癌毒的产生，如《素问·举痛论》所言：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，又《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，进一步讲述了阳气不足致阴成形太过的结果。脊柱肿瘤的发病率随年龄上升也正是体内阳气逐渐衰弱导致，且阳虚体质的患者肿瘤发病率高于其他体质患者[8]。清代祁坤在《外科大成·石疽》中提出：“石疽生颈项间，坚硬如石，皮色不变，由沉寒克于经络，气血凝结而成”“生腰胯之间，肿而无头，皮色不变，坚硬如石，……亦由元气虚而邪气固结也”。“阳化气”不足之本虚，或因先天禀赋不足，或后天疲劳过度，或年老体衰，或久病伤肾，本虚则肾精不足，骨失所养，骨髓空虚，毒邪凑骨，不荣则痛；而“阴成形”太过之标实则气血凝滞，蚀骨伤筋，骨生阴毒，本虚标实乃致此疾，见图1。

3.1 阳气亏虚，寒湿痰凝，胶着成瘤

叶天士在《临证指南医案》中提出：“著而不移，是为阴邪聚络。”寒邪和湿邪都属于阴邪，它们都容易损伤人体的阳气。《素问·阴阳应象大论》提到：“肾生骨髓……其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”同气相感，寒邪内犯时，脏首当伤肾，体首当伤骨。当阳气亏虚无法正常发挥推动、运化、温煦等生理功能时，气机运行不畅，津液输布失常，阴寒之邪逐渐凝滞，聚湿凝痰，容易与邪气胶结。痰湿等产物有秽浊、黏滞的性质，与脊柱肿瘤微环境中的丙酮酸、乳酸、细胞黏附因子等异常代谢产物相似[9]，从而介导了肿瘤的侵袭转移等多个过程。

3.2 肾阳虚衰，血脉瘀阻，骨生阴毒

《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，气为血帅，阳气虚推动乏力血液运行不畅形成血瘀；《东医宝鉴》曰“气温则血滑，气寒则血涩”，阳气不足也可致使阴寒内生，血脉挛缩而致血液凝滞。《素问·骨空论篇》提到：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，脊柱肿瘤患者多因椎管内神经受压而出现肢体麻木、无力、活动障碍甚则瘫痪[10]，这与中医“骨痿”相似，骨痿者，肾阳虚衰为先，血脉瘀阻在后，气化无力，新血难生，终致骨枯髓虚，肿瘤瘀毒则更易侵蚀生长。

综上所述，肾阳亏虚是脊柱肿瘤发生的先决条件，寒积、痰凝、血瘀是脊柱肿瘤发生的重要因素，这与“阳化气不足，阴成形太过”的病机论述十分类似。故用“阳化气，阴成形”这一理论指导脊柱肿瘤的中医论治，可起到提纲挈领的作用。

4 基于“阳化气，阴成形”治疗脊柱肿瘤之法

4.1 温阳化气，化痰散结

寒痰凝结于脊柱而成有形之肿瘤，《黄帝内经》载“寒者热之”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“病痰饮者当以温药和之”，因此温阳化痰是治疗脊柱肿瘤的基本之法。肾为先天之本，主骨生髓，肾阳可温煦全身，同时也可以调节水液代谢，故温阳之重在于温肾扶阳以温化凝结在脊柱局部的痰饮、寒结，促进有形之物转化为无形之物[11]，即为“益火之源，以消阴翳”之意。可用桂枝、附子、白芥子、半夏、天南星等药，现代药理亦表明白芥子、附子中的有效成分具有抑制肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤作用[12-13]。方药可用阳和汤加减，蒋士卿在临床中应用阳和汤治疗原发性恶性骨肿瘤效果显著[14]，唐敏莉等[15]通过文献分析发现阳和汤主治的肿瘤类型排名前五皆为各类恶性肿瘤的骨转移，现代基础研究表明阳和汤可以从调控骨转移因子、肿瘤微环境、促进肿瘤细胞凋亡等多方面实现抑瘤作用[16]。

4.2 破瘀消积，通络行气

血瘀是脊柱肿瘤发生和病情发展的重要因素之一，其多因气虚运血无力或感邪血行不畅所致，在临床中脊柱肿瘤患者往往有局部疼痛、痛处固定、夜间加重、舌偏紫、舌下络脉迂曲等“瘀”的表现，因此治“瘀”是治疗脊柱肿瘤之关键。肿瘤作为有形之体，易长难消，《本草纲目》曰：“坚积之病，非平和药所能取捷，必令反夺，以成其功也”，治以破瘀消积之法速攻瘤毒，方能促进其消亡，防止侵袭邻近组织或发生转移。脊柱为督脉循行之处，在解剖结构上其内含大量血管，叶天士云“久病入络”，这与现代研究所述的肿瘤所致血液高凝状态、局部微循环障碍一致[17]，又《重订灵兰要览·积聚》云：“治积之法，理气为先”，故在脊柱肿瘤的治疗期间破瘀的同时不可忘通络、行气，可用三棱、莪术、全蝎、水蛭、地龙等破瘀通络药。肿瘤初期邪气盛而正气不虚，可适当加大水蛭、地龙等的用量以攻毒散结，随病情缓解而逐渐减量[18]，现代研究表明水蛭素、地龙提取物能够直接抑制肿瘤的生长和增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，同时具有抗凝血和抗血小板聚集的作用[19]。方可选用大黄蛰虫丸、黄芪虫藤饮、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等。

4.3 补益气血，固本培元

“邪之所凑，其气必虚”，脊柱肿瘤作为一种慢性疾病，始终存在气血亏虚的病理变化，气血亏虚导致脊柱肿瘤形成，而脊柱肿瘤会消耗局部、脏腑乃至整个机体的气血，二者互为因果，因此气血的盈亏动态贯穿疾病辨治的全程，需要时刻权衡扶正与祛邪[20]。初期由于脊柱局部气血亏虚难以实现“阳化气”的功能，导致脊柱肿瘤的形成，随着瘤体的生长消耗会加重局部气血的不足，此期扶正以祛邪，正气与瘤毒相抗，抑制其生长。《医方考》曰：“诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强”，故以补益后天脾胃为主，宜用甘淡平补法，不宜峻补以免助邪，可用党参、山药、甘草等药，方用六君子汤、补中益气汤等。中晚期瘤毒渐实，局部气血消耗殆尽则会出现组织坏死、液化，进而损耗脏腑乃至整个机体之气血，表现为疲乏、消瘦、大肉尽脱、纳差、失眠等本元亏虚之象。张景岳曰：“五脏之伤，穷必及肾”，故此期宜固本培元，培补先天之肾，激发机体自身恢复能力[21]，一方面以免“正虚邪恋”，另一方面“先安未受邪之地”，防止被瘤毒所克生出转移、复发、恶病质之变，宜用熟地黄、鹿角胶、黄精、鳖甲等药，方可選用薯蓣丸、六味地黄丸、十全大补汤等。

5 验案举隅

周某，男，61岁，2023年11月20日初诊。主诉：反复腰痛1年，伴发加重右下肢麻木疼痛3月余。现病史：患者于1年前无明显诱因感腰部及颈部疼痛不适，于外院行颈椎+腰椎MRI提示颈椎、腰椎间盘突出，予止痛及其他对症治疗（具体不详）后疼痛有所缓解。近3月腰痛反复，伴发右下肢麻木疼痛，完善腰椎MRI提示：L4、5右侧附件旁囊性灶，进一步完善腰椎MRI增强检查提示：“L4、5右侧附件旁异常信号并明显强化，神经源性肿瘤？其他？”现症见：腰背部持续性酸胀疼痛，无明显缓解体位，夜间痛甚，痛时腰部不能转动，晨起后稍缓解，活动受限，伴右下肢麻木疼痛，左上肢疼痛麻木，双下肢畏寒，易汗出，纳可，寐安，体重无明显变化，便秘，小便正常。舌暗红，舌下络脉迂曲，苔白，脉细涩。专科检查：脊柱正常生理弯曲，活动受限，腰骶部压痛、叩击痛不明显；右侧霍夫曼征（+），左侧直腿抬高试验（-），加强试验（-）；右侧直腿抬高试验（-），腱反射（-），四字征（-），四肢肌力、肌张力未见明显异常，右小腿外侧感觉稍欠佳。生理反射存在，病理反射未引出。中医诊断：骨瘤，气滞血瘀证。西医诊断：（1）脊髓占位性病变（神经源性肿瘤）；（2）腰椎间盘突出；（3）颈椎间盘突出。中医治以活血通络，理气散结：燀桃仁10 g，红花5 g，川芎10 g，羌活10 g，醋延胡索10 g，醋乳香10 g，醋没药10 g，盐知母10 g，黄柏10 g，陈皮10 g，白术10 g，法半夏10 g，全蝎5 g，甘草6 g。2023年12月15日二诊：服上方药1周，疼痛渐轻，两周后痛势大减，畏寒减轻，睡眠改善，能小步行走，面色转华，舌红，舌苔白，脉弦细。前方尚合病机，依法加减治之，方加黄芪20 g、当归10 g、炙蜈蚣1条，去法半夏。2024年1月11日随访，患者腰痛未发，并开始恢复正常生活，舌质红，苔薄白，脉弦。再以补肾扶正，养血益气之剂以资巩固。

按：脊柱肿瘤往往引起上肢或下肢麻木酸痛，由于疼痛持续，对患者的生活、工作影响大。实乃肾虚不能充骨，气虚推动乏力血液运行不畅形成血瘀，致使骨间病变。再据证情分析，其卧床不能转动，彻夜呼痛不安，此即“转摇不能，肾将惫矣”。分析患者虚损之由，乃肾气虚惫，诸邪入侵而引起血滞不畅，致使风湿乘虚为患。由此可知本例属“肾亏是本，诸邪为标”，故在治疗立法时以益肾为主，佐以活血通络、理气化湿，当用上方药7剂后，痛转轻，14剂后痛势大减，生活能自理。此后加黄芪、当归配合，对重病后气血虚者有一定调补作用，使其精神、体力易于恢复；加蜈蚣解痉止痛，对久病者具有消除余邪及预防复发的作用，如此阴阳兼顾，久服始无流弊。本案疗效甚佳，其理在此。

6 结论与展望

脊柱为督脉之所，阳气通则脊柱顺，其强卫外，外邪不侵。御邪气于外，则无病之根，阳气通，阴气从之，阴平阳秘，病安从来？基于“阳化气，阴成形”理论探析脊柱肿瘤的辨治可以为脊柱肿瘤的中医治疗提供重要的理论依据。综合运用中医的辨证论治，可以更全面地防治脊柱肿瘤。然而，脊柱肿瘤的治疗仍然面临挑战，包括辨证分型的准确性、药物选择和治疗方案的个体化等问题。未来的研究可以进一步深化中医在脊柱肿瘤治疗中的应用，通过临床实验和病例积累，提供更多科学依据。基于中医的“阳化气，阴成形”理论，脊柱肿瘤的辨证治疗在维护患者的整体健康、减轻症状、控制肿瘤生长方面有着积极的作用。未来的研究和实践将进一步推动中医在脊柱肿瘤治疗领域的发展，为患者带来更多益处。

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（收稿日期：2024-03-04） （本文编辑：陈韵）