改良式子宫下段切口外下缘娩头法在重复剖宫产术中的临床应用

李兰妹 杜玉丹 余平平 岳涛 金凌燕

【摘要】 目的：探究改良式子宮下段切口外下缘娩头法在重复剖宫产术中的临床应用效果。方法：选取2023年1—7月九江市妇幼保健院妇产科收治的重复剖宫产孕妇80例作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组（40例）和对照组（40例）。对照组采用常规剖宫产娩头法，研究组采用改良式子宫下段切口外下缘娩头法。比较两组临床效果。结果：研究组剖宫产手术时间、切开子宫至胎头娩出时间及产后住院时间均短于对照组，产妇不良事件发生率低于对照组（P<0.05）。研究组新生儿不良事件发生率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组产后出血量少于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组（P<0.05）。结论：对于重复剖宫产临床分娩，改良式子宫下段切口外下缘娩头法能够有效降低产后不良结局的发生风险性，同时可以改善产妇围手术期指标，促进术后恢复与母婴健康。

【关键词】 改良式娩头法 子宫切口 重复剖宫产

Clinical Application of Modified Lower Uterine Incision External Lower Edge Head Delivery Method in Repeated Cesarean Section/LI Lanmei， DU Yudan， YU Pingping， YUE Tao， JIN Lingyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -129

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of the modified lower uterine incision external lower edge head delivery method in repeated cesarean section. Method： A total of 80 pregnant women undergoing repeated cesarean section admitted to the Obstetrics and Gynecology Department of Jiujiang Maternal and Child Health Hospital from January to July 2023 were selected as the research subjects， they were divided into a study group （40 cases） and a control group （40 cases） according to the random number table method. The control group used conventional cesarean section for head delivery， while the study group used an modified lower uterine incision external lower edge head delivery method. The clinical effects of the two groups were compared. Result： Cesarean section surgery time， uterine incision to fetal head delivery time， and postpartum hospitalization time in the study group were shorter than those in the control group， and the incidence of adverse events in parturients was lower than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of neonatal adverse events between the study group and the control group （P>0.05）. The postpartum bleeding volume in the study group was lower than that of the control group， and the neonatal Apgar score was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： For clinical delivery of repeated cesarean section， modified lower uterine incision external lower edge head delivery method can effectively reduce the risk of adverse postpartum outcomes. At the same time， it can improve the perioperative indicators of postpartum women， promote postoperative recovery and mother and baby health.

[Key words] Modified head delivery method Uterine incision Repeated cesarean section

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.028

重复剖宫产是指在首次分娩采用剖宫产的情况下，再进行剖宫产分娩的临床术式。近年来，伴随国家对生育政策的放宽，重复剖宫产率连年上升，但由于首次剖宫产对产妇子宫等组织损伤，使得重复剖宫产出现盆腔粘连、子宫切口延撕及娩头困难等风险性较高。此时若采取暴力娩出会造成母体子宫切口严重撕裂等伤害，且会影响新生儿产出体征，甚至威胁母婴生命健康安全[1-2]。但目前针对子宫下段窄、下段菲薄、胎头位置偏低等产妇，临床采用常规重复剖宫产术，即切开子宫抽吸羊水后，术者伸手进入子宫腔至胎头最低点，娩头时利用屈肘上托的力量，并与助手宫底的推力相协调，左手牵拉切口上缘，减少切缘对胎头娩出的阻力，一般可较顺利地娩出胎头。但产妇极易出现子宫撕裂、产后出血、新生儿窒息等意外事件，且产后切口难愈合、易感染。因此，为更好地促进产妇再分娩及产后恢复，有学者提出针对重复剖宫产采取改良式子宫下段切口外下缘娩头法，以此保证娩出胎头顺利地同时提高围手术期指标及安全性，减少术中、术后不良事件的发生率，从而改善母婴治疗结果[3]。然而，国内目前关于改良式子宫下段切口外下缘娩头法临床应用效果的研究与报道相对较少。鉴于此，故开展本次研究，旨在为相关研究提供一定的借鉴意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1—7月九江市妇幼保健院妇产科收治的80例重复剖宫产孕妇作为研究对象。纳入标准：（1）均符合剖宫产指征如胎儿宫内窘迫等，且为排外前置胎盘的单胎妊娠产妇；（2）有既往剖宫产史，且胎先露位置最低点远低于前次剖宫产切口；（3）无手术禁忌证。排除标准：（1）合并前置胎盘、多胎妊娠、非头位胎先露，或合并子宫、盆腔和输卵管等严重疾病；（2）临床资料缺失，不配合研究。按照随机数字表法分为研究组（40例）和对照组（40例）。产妇及家属均知情同意。本研究经过医院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

为保障本次研究的准确性，所有产妇的手术、治疗、护理等工作均由同组医务人员执行，同时原始数据及相关记录均由双人核对无误后再登记记录。

对照组采用常规剖宫产娩头法，首先实施麻醉，取仰卧位偏左侧30°，打开腹腔暴露子宫下段，取原切口上2 cm子宫肌层较厚处做横切口。术者伸手进入子宫腔胎头最低点，娩头时利用屈肘上托的力量，左手牵拉切口上缘，娩出胎头。

研究组采用改良式子宫下段切口外下缘娩头法，待麻醉起效后。首先术者进行常规消毒、铺巾，依次切开皮肤、肌层、腹膜等组织，暴露子宫下段。在前次剖宫产瘢痕上2 cm肌层较厚处做横行切口，用子宫剪沿切口向上向外弧形剪开长度约10 cm，破开羊膜囊，抽吸羊水，并仔细观察胎头位置情况。术者右手在子宫切口下缘外上推胎头，下压切口下缘子宫前壁，使胎头退出宫腔进入术者手掌，左手牵拉切口上缘，减少切缘对胎头娩出的阻力，配合助手按压宫底娩出胎头。同时需保障整个操作过程需视野清晰，动作仔细、轻柔、缓慢，从而避免手指尖端等硬物造成的二次损伤。

1.3 观察指标与评价标准

（1）围手术期指标：观察记录两组剖宫产手术时间、切开子宫至胎头娩出时间、产后住院时间及产后出血量等；（2）术后不良事件：在产妇分娩结束3 d内，观察记录两组产妇与新生儿术后不良事件，产妇术后不良事件包括产后出血等；新生儿术后不良事件包括颅内出血等；（3）新生儿体征指数：对比记录两组新生儿出生体重及出生时Apgar评分，Apgar评分包括肌张力（activity）、脉搏（pulse）、对刺激的反应（grimace）、外貌（appearance）、呼吸（respiration）五方面，滿分为10分，得分越高越好即分数高则表明患病风险低[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。对于符合正态分布的计量资料，采用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用字2检验。以P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

研究组年龄24～40岁，平均（33.50±6.50）岁；孕周36～41周，平均（37.00±2.50）周；体重指数（body mass index，BMI）17～26 kg/m2，平均（20.30±0.40）kg/m2。对照组年龄21～40岁，平均（30.50±9.50）岁；孕周37～42周，平均（36.50±2.50）周；BMI 18～27 kg/m2，平均（20.51±0.37）kg/m2。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围手术期指标比较

研究组剖宫产手术时间、切开子宫至胎头娩出时间及产后住院时间均短于对照组，且产后出血量少于对照组（P<0.05），见表1。

2.3 两组术后不良事件比较

重复剖宫产分娩结束3 d内，研究组产妇术后不良事件发生率较对照组均更低（P<0.05）；两组新生儿术后不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

2.4 两组新生儿体征指数比较

分娩后，两组新生儿出生体重，差异无统计学意义（P>0.05），研究组Apgar评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

近年来，随着科技的发展及人们对健康越来越重视，其中对于生育质量的要求较高，使得关于母婴分娩安全、体征表现等问题也再次引起产科的高度重视与关注，尤其是对于有既往剖宫产史的产妇来说，其在分娩时面临的重复剖宫产手术难度更大，危险系数更高。有研究结果表明，重复剖宫产普遍合并多种剖宫产指征不利因素，包括胎头尚未入盆等方面[5-6]。同时子宫切口对比腹壁切口的位置明显要更低，胎头易受到子宫切口上缘的阻挡，从而导致胎头娩出困难。此外，既往有剖宫产史的产妇，瘢痕子宫腹壁也容易出现粘连，进而直接增加胎头顺利娩出的难度，甚至会对重复剖宫产术后母婴健康造成严重威胁。因此，针对重复剖宫产分娩产妇，需要采取专业性高、实用性强的娩头手法是必要的。

基于现代医学理论认为，妇科临床治疗和产科分娩向来都具有特殊性。但传统观念上产妇的分娩都是以阴道自然分娩为主，对于部分阴道试产失败的产妇而言，剖宫产成为临床分娩的良好选择[7-8]。然而，近年来国家对于二胎和多胎生育政策的开放，多数曾经历剖宫产的产妇再次选择妊娠分娩时，由于既往子宫和子宫下段伴有切口创伤，若不注重胎头调整手法的改变，会增加重复剖宫产手术风险性，导致母体分娩后子宫切口存在严重血管延伸撕裂与感染风险，甚至造成被迫摘除子宫等严重后果[9-10]。基于此，罗飞等[4]提出可在剖宫产手术中使用经宫底下推胎头后切开子宫方式作为重复剖宫产常规娩头法。对于多数重复剖宫产产妇而言，在使用常规娩头法切开子宫后，通过助手先于宫底适当助推施压，促使胎头正位上升或下降调整，有助于胎头达到或靠近子宫切口，此时由医生利用屈肘上托的力量进行娩头，在与助手宫底推力相配合下，并且娩头的同时牵拉切口边缘，能够有效减轻切口边缘对胎头娩出的阻力，保证娩头过程的顺利[11]。虽然常规娩头法虽然应用广泛且效果较好，但当产妇子宫下段菲薄、形成不良时，其极易造成子宫撕裂，且因其操作过程中需要持续性调整胎儿头位，延长手术时间的同时也会增加新生儿与产妇感染风险[12]。因此，众多学者依据临床经验和国内外产科研究结论总结，需要对传统的剖宫产术进行改良，以此减少产妇及新生儿术后不良事件的发生，同时改善围手术期各项指标。本研究中研究组采用改良式子宫下段切口外下缘娩头法应用于产妇，术者在子宫切口下缘外上推胎头，当胎头最低点达到子宫切口水平位置时，医生右手配合助手腹压，进而有利于娩出胎头。与常规娩头法不同，改良式子宫下段切口外下缘娩头法上推胎头等关键操作，可减少常规娩头法术者右手进入宫腔的空间，避免切口出现延展撕裂与局部血肿的可能性。同时在子宫切开时多见胎儿耳廓，相较于肩膀更容易促进胎儿娩出胎头，在缩短手术时间的同时也降低了胎儿在母体内停留时间过久，生长环境被破坏而出现的新生儿窒息等多种不良事件的发生风险，对于术后母婴体征的恢复亦有显著的效果[13-14]。

本研究结果显示，研究组剖宫产手术时间、切开子宫至胎头娩出时间及产后住院时间均短于对照组，产后出血量少于对照组（P<0.05）。研究组子宫切口延撕等产妇术后不良事件发生率均低于对照组（P<0.05）。由此表明，改良式娩头法能够进一步减少重复剖宫产术中的母体损伤影响，有利于产后恢复。且能够有效降低母婴术后不良事件的发生风险[15-16]。本结果还显示，两组新生儿出生体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），但研究组新生儿Apgar评分高于对照组（P<0.05）。虽然不同娩头手法对于已经发育成形的新生儿基础体征指数影响不大，但对于其后续的抗病体征指数却存在显著影响，改良式娩头法更有利于新生儿分娩后的后天生长发育[17-18]。值得一提的是，本研究具有一定的局限性，存在样本量较小、单中心、随访时间短等问题。期待将来大样本、多中心、高質量的循证医学佐证。

综上，在重复剖宫产的临床分娩中，改良式子宫下段切口外下缘娩头法对母婴健康的影响较小，有利于促进其术后恢复进程，同时能够有效减少术后不良事件的发生。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文编辑：白雅茹）