乳腺癌术后化疗病人症状群范围综述

铁万琴 张曦 牛萌 杨玲玲 许洋 陈雪丰 潘璐 陈思羽

Symptomclustersinpatientsreceivingchemotherapyafterbreastcancersurgery：ascopingreview

TIEWanqin，ZHANGXi，NIUMeng，YANGLingling，XUYang，CHENXuefeng，PANLu，CHENSiyuSchoolofNursing，NingxiaMedicalUniversity，Ningxia750004ChinaCorrespondingAuthorZHANGXi，Email：1131642260@qq.com

Keywordsbreastcancer;chemotherapy;symptomcluster;scopereview

摘要目的：对乳腺癌术后化疗病人症状群研究进行范围综述。方法：遵循范围综述的方法学框架，检索中国知网、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、WebofScience、CINAHL、EMbase、theCochraneLibrary、MedLine、Scopus中乳腺癌术后化疗病人症状群的相关研究。检索时限为建库至2023年9月26日。对纳入文献进行数据提取及汇总分析。结果：共纳入27篇文献，症状群的识别要素涵盖症状评估及分析方法等。乳腺癌术后化疗病人症状群的种类涉及13种，其中较常报告的症状群为消化道症状群和心理症状群。结论：乳腺癌术后化疗病人化疗期间存在多种症状群，并呈动态变化。未来需进一步探索症状群评估工具和分析方法，更好地验证不同时间点症状群的构成和特点，为优化症状管理干预方案奠定基础。

关键词乳腺癌；术后化疗；症状群；范围综述

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.006

國际癌症研究机构（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）研究数据显示，2020年全球范围内存在约1929.3万例癌症新增病例，其中，女性乳腺癌新增病例数高达230万例，占全球女性癌症病例的24.5%，发病率位于癌症排行榜的第1位，成为全球第一大癌症［12］。随着肿瘤早期诊断、治疗技术的不断进步，乳腺癌病人的生存率逐年提高［34］。但是在疾病治疗过程中，由于治疗方式或其他因素引起的各种症状，对病人造成了极大的心理和生理负担，如焦虑、抑郁、疲乏、睡眠障碍、恶心等［5］。这些症状常以集群的形式发生、发展，进一步加重病人的症状负担，降低病人的生活质量［6］。2001年，Dodd等［7］首次提出了症状群的概念，即2个或2个以上相互关联的症状同时发生，组成稳定的症状小组，并独立于其他症状群。症状群的研究对乳腺癌病人化疗期间症状的早期识别和有效管理至关重要。我国已有学者对乳腺癌病人症状群进行了探索，然而各研究中症状群的分析方法、类型以及特点尚不明确，且存在较大异质性，给症状群管理带来障碍。本研究采用范围综述的方法［8］，旨在探索国内外乳腺癌病人术后化疗期间症状群的识别方法、症状群类型、不同化疗阶段症状群变化规律，提出目前乳腺癌术后化疗病人症状群研究存在的问题，明确未来研究方向，以促进乳腺癌术后化疗病人症状群管理的发展，提升症状管理效率。

1资料与方法

1.1确立研究问题

明确乳腺癌术后化疗病人症状群研究问题：1）乳腺癌术后化疗病人症状群的类型有哪些？2）乳腺癌术后化疗病人症状群评估工具有哪些？3）不同化疗阶段症状群是如何变化的？

1.2文献纳入与排除标准

纳入标准：1）研究内容涉及乳腺癌术后化疗病人症状群；2）研究对象年龄>18岁；3）不限制研究设计类型，包括质性研究、量性研究、混合研究。排除标准：1）重复发表文献；2）文献类型为综述、会议论文；3）非中英文文献；4）无法获取全文。

1.3文献检索

检索中国知网、维普数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库、PubMed、WebofScience、CINAHL、EMbase、theCochraneLibrary、MedLine、Scopus，检索时限为建库至2023年9月26日。中文检索词为：“乳腺肿瘤/乳腺癌/乳癌/乳房肿瘤/乳房癌”“症状群/症状对/症状集/症状簇”；英文检索词为：“breastneoplasms”“breastneoplasm”“breastcancer”“breasttumor*”“breastcarcinoma*”“mammarycancer”“humanmammaryneoplasm*”“humanmammarycarcinoma*”“breastmalignantneoplasm*”“breastmalignanttumor*”“syndrome”“symptomcluster*”“symptomconstellation*”“concurrentsymptom*”“multiplesymptom*”“symptomcombination”。以PubMed为例，检索式为：（（（（（（（（（（"breastneoplasms"［MeSHTerms］）OR（"breastneoplasm"［Title/Abstract］））OR（"breastcancer"［Title/Abstract］））OR（"breasttumor*"［Title/Abstract］））OR（"breastcarcinoma*"［Title/Abstract］））OR（"mammarycancer"［Title/Abstract］））OR（"humanmammaryneoplasm*"［Title/Abstract］））OR（"humanmammarycarcinoma*"［Title/Abstract］））OR（"breastmalignantneoplasm*"［Title/Abstract］））OR（"breastmalignanttumor*"［Title/Abstract］））AND（（（（（（"syndrome"［MeSHTerms］）OR（"symptomcluster*"［Title/Abstract］））OR（"symptomconstellation*"［Title/Abstract］））OR（"concurrentsymptom*"［Title/Abstract］））OR（"multiplesymptom*"［Title/Abstract］））OR（"symptomcombination"［Title/Abstract］））。

1.4文献筛选与资料提取

将检索到的文献导入EndNoteX9并去除重复文献。由2名经过循证医学培训的护理研究生根据纳入和排除标准通过阅读标题和摘要独立进行初筛，之后阅读纳入文献全文进行复筛。筛选过程中如有疑问或分歧，邀请本课题组中经过培训且获得证书的循证小组成员参与讨论直至达成一致意见，最终确定纳入文献。文献提取内容包括作者、国家、研究类型、研究对象特征、样本量、治疗阶段、评估工具、使用维度、分析方法、症状群类型等，并进行汇总分析。

2结果

2.1文献筛选结果

初步检索获得文献4325篇，其中PubMed750篇、WebofScience502篇、CINHAL724篇、EMbase358篇、theCochraneLibrary106篇、MedLine数据库856篇、Scopus数据库710篇、中国知网93篇、万方数据库109篇、维普数据库43篇、中国生物医学文献库74篇。使用NoteExpress剔除重复文献后余2346篇，阅读标题和摘要排除2211篇，查阅全文排除108篇，最终纳入文献27篇［6，934］，其中英文15篇［1718，2125，2734］，中文12篇［6，916，1920，26］。

2.2文献基本特征

本研究共纳入27项研究，发表于2008—2023年，来自6个国家，中国15篇［6，916，1920，23，26，2930］、美国6篇［22，25，27，3133］、泰国3篇［1718，24］，沙特阿拉伯［21］、瑞典［28］、以色列［34］各1篇。其中14篇为横断面研究［922］，13篇为纵向研究［6，2334］，纳入的研究显示了乳腺癌术后病人化疗前、化疗期间和/或化疗之后所经历的症状群呈现动态变化特点。具体见表1。

2.3乳腺癌术后化疗病人症状群的评估

纳入的27项研究中，症状群评估工具包括MSAS（n=10）［6，1517，2328］、MDASI（n=5）［911，2930］、单一症状评估量表（n=3）［22，3334］、自行设计量表（n=5）［1214，1920］、ESAS（n=1）［18］、SES（n=3）［21，3132］6种评估工具。

2.4乳腺癌术后化疗病人症状群的识别

纳入27项研究中，症状群识别方法包括探索性因子分析（n=19）［6，920，2325，29，3132］，其中9项研究纳入症状发生率>20%的病人，2项研究纳入症状发生率>10%的病人，此外还有聚类分析（n=3）［27，3334］、主成分分析（n=2）［17，28］、潜在类别剖面分析（n=1）［22］、潜在类别增长分析（n=1）［30］、混合效应模型分析（n=1）［33］等症状群识别方法。

2.5乳腺癌术后化疗病人不同阶段症状群变化

27项研究涉及13种症状群，常见的症状群类型包括消化道症状群（n=22）［6，919，21，2326，2832］、心理症状群（n=20）［6，911，1319，2226，2830，34］、神经系统相关症状群（n=10）［6，910，12，20，23，26，2930，33］、自我形象紊乱症状群（n=10）［6，1417，19，2324，26，29］、激素相关症状群（n=12）［6，1216，19，2326，29］、疲乏相关症状群（n=8）［910，18，22，3031，3334］和疼痛相关症状群（n=7）［1718，22，26，29，31，34］等。其中消化道症状群和心理症状群在乳腺癌病人术后化疗期间持续存在，且呈动态变化。

2.5.1化疗前症状群

乳腺癌病人化疗前存在2～6个症状群，包括心理症状群、自我形象紊乱症状群、疼痛相关症状群、激素相关症状群、消化道症状群、治疗相关症状群、疲乏相关症状群等［6，2426，28，3134］。祝龙玲等［6］调查发现，乳腺癌术后化疗病人心理症状群、自我形象紊乱症状群、激素相关症状群持续存在于化療前及化疗中。Sullivan等［25］根据症状发生率及严重程度2个维度分别提取症状群，发现紧张、感到悲伤、担忧和感到易怒这一心理症状群在化疗前后都持续存在。

2.5.2化疗中症状群

乳腺癌病人化疗中存在2～6个症状群，包括消化道症状群、心理症状群、激素相关症状群、疲乏相关症状群、神经系统相关症状群、自我形象紊乱症状群、治疗相关症状群等［6，23，26，2831，33］。Albusoul等［31］运用症状严重程度维度探索术后化疗病人症状群发现，消化道症状群包括缺乏食欲和恶心。Alkathiri等［21］以严重程度维度聚类时，消化道症状群由恶心和缺乏食欲组成；当以频率和痛苦维度聚类时，消化道症状群由恶心、缺乏食欲和睡眠障碍组成。研究表明，消化道症状群在化疗中具有普遍性和特异性，尽管在不同维度下症状群的组成有差异，但在所有化疗病人中都发现了这一聚类，消化道症状群是肿瘤化疗病人公认的症状群［35］，乳腺癌病人术后、化疗期乃至化疗完成均存在该集群［36］。

2.5.3化疗后期症状群

乳腺癌病人化疗后期存在3～6个症状群，包括疼痛相关症状群、神经系统相关症状群、心理症状群、激素相关症状群、消化道症状群等［23，26，2829］。李楠楠［26］研究发现，随着化疗的进行消化道症状群和自我形象紊乱症状群逐渐变得严重，同时神经系统相关症状群也开始显现，到化疗后期时乳腺癌病人的焦点集中在自我形象紊乱症状群。Luo等［23］研究也发现，随着化疗次数的增加，头晕、难以集中注意力等神经系统症状群的发生率明显增加，但第2次～第7次化疗自我形象紊乱症状群保持稳定，第8次化疗未发现该症状群。

2.5.4化疗后症状群

乳腺癌病人化疗后存在1～4个症状群，包括疲乏相关症状群、疼痛相关症状群、心理症状群、治疗相关症状群、自我形象紊乱症状群、激素相关症状群等［24，3132］。Albusoul等［31］在乳腺癌病人化疗结束后1个月调查发现，以恶心为核心症状的消化道症状群不再出现，由疲劳、疼痛和睡眠障碍组成新的症状群。Berger等［32］在化疗1年后调查发现，20%的乳腺癌病人还存在疲劳、疼痛和睡眠障碍、注意力不集中、焦虑等症状，且焦虑为该症状群的核心症状。

3讨论

3.1乳腺癌术后化疗病人症状群评估工具有待进一步探索

选择适宜的症状群评估工具是乳腺癌病人症状群研究的关键，能够直接影响评估的准确性。目前，有关症状群的评估工具主要分为单一症状评估工具和多种症状评估工具。本研究纳入的27项研究中，3项研究使用单一症状评估工具［22，3334］，主要用于症状群的验证性研究中，如Sanford等［33］使用癌症治疗功能评价疲乏分量表（FACTF）、癌症治疗功能评价认知分量表（FACTCog）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、HADS，验证了乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍疲乏抑郁焦虑感知认知障碍症状群的存在。其余24项研究［6，921，2332］均采用多种症状评估工具进行症状评估。症状群的探索性研究中，使用较多的为MSAS和MDASI。蒋蕾等［1115］对正在进行乳腺癌术后化疗的病人进行横断面研究，蒋蕾等［11］采用中文版MDASI提取了2个症状群，即心理症状群和消化道症状群，张静等［15］采用中文版MSAS提取了4个症状群，即心理症状群、消化道症状群、激素相关性症状群、自我形象紊乱症状群。Luo等［23］及Wang等［29］分别采用中文版MSAS和中文版MDASI，以相同的症状群分析方法对乳腺癌术后化疗病人进行纵向研究，Luo等［23］提取消化道症状群、心理症状群、神经系统症状群、更年期症状群、自我形象紊乱症状群。Wang等［29］在此基础上提取了疾病症状群、疼痛相关症状群。ChongkhamAng等［17］运用泰国版MSAS基于严重程度识别出情感相关症状群、胃肠与能量相关症状群、形象与营养相关症状群、疼痛与不适相关症状群；基于困扰程度识别出情绪、能量和疼痛相关症状群、胃肠道相关症状群、形象相关症状群、不适营养相关症状群。由此可见，评估工具不同症状群的类型和数量也会发生改变。目前，尚无统一的症状群评估工具，多为研究者根据其研究目的自行选择，且以上评估工具均为乳腺癌普适性症状评估工具，尚无乳腺癌特异性症状评估工具。同时，中文版症状记忆评估量表作为多维度评估量表，症状评估包括频繁程度、严重程度以及困扰程度。若维度不一，症状群组成或数量也有所变化。因此，为促进乳腺癌病人化疗期间症状群的管理，有必要探索并统一评估工具。对于多维度测量工具，未来应尝试在不同人群、不同治疗阶段进行测量，并扩大样本量，进一步明确哪个维度更适合症状群的研究。

3.2乳腺癌术后化疗病人症状群的识别方法有待进一步探讨

采用科学的统计方法识别和量化症状群是开展癌症症状管理研究的关键。目前，癌症症状群提取和确立的研究方法多为探索性因子分析［6，920，2325，29，3132］、聚类分析［27，3334］、主成分分析［17，28］等以“变量”为中心的方法［37］。Sullivan等［25］采用探索性因子分析在乳腺癌病人化疗前、化疗后1周、化疗后2周分别提取6、5、5个症状群，其中心理症状群、激素相关症状群、营养症状群、消化道症状群、皮肤黏膜症状群在症状维度和出现时间方面都相对稳定；Browall等［28］采用主成分分析方法在乳腺癌病人化疗前及化疗1个月、3个月、6个月分别提取2个、3个、3个、3个症状群。这些症状群分析方法主要依据症状之间的关联将症状进行分类，关注于探讨症状的数量关系与差异，却忽略了在整个疾病治疗过程中症状、功能等健康结局的错综复杂，存在着大量的个体差异［38］，会形成异质性群体。因此，近年来研究者开始基于某个症状群内症状的体验识别病人亚组，首先明确一个特定的症状群（如神经心理症状群），然后采用单一症状量表对群内各症状进行评估，最后采用聚类分析或潜在类别剖面分析基于症状体验对病人进行分组，并可鉴别不同组别病人的一般资料和生活质量的差异［39］，这种识别方法能更好地解释群体中主观性症状的多样性［39］。GolanVered等［34］采用单一症状评估工具对乳腺癌术后化疗病人进行聚类发现，疼痛疲劳睡眠障碍抑郁症状群存在高低症状聚类。Langford等［22］采用潜在类别剖面分析得出，不同乳腺癌术后化疗病人在疼痛疲劳睡眠障碍抑郁症状群内症状体验存在高、中、低症状3个亚组。根据病人症状群内各症状得分的差异，基于统计方法将病人分组，探索特定症状群亚组，可帮助医护人员从症状群严重程度维度识别不同的潜在症状类别，筛选出发生不同症状的风险病人，提高医疗风险决策的效力［40］。然而，采用单一症状量表评估疲乏、睡眠障碍、焦虑等特定的症状，是基于循证或临床经验假定症状群的数目和组成后通过统计分析验证症状间的相关性，仅关注预先确定的症状的研究可能会忽略其他重要的症状或癥状群，具有较大的主观性。因此，未来可以考虑从探索性视角出发，不事先假定症状群数目和组成，而是把病人可能出现的症状都列入研究范畴，对症状的探索较客观、全面。同时，在乳腺癌症状群领域，症状群分析方法比较单一，未来应结合质性研究，尝试新的分析方法，如潜在类别分析、机器学习及网络分析，通过多种分析方法进行比较，确定最佳方法和符合临床实际的症状群。

3.3乳腺癌术后化疗病人症状群随时间呈动态变化

随着症状群研究体系的不断发展与完善，症状群研究不单只通过横断面调查的方式探讨症状群的组成、影响因素、临床干预及症状群管理等，同时考虑到随着疾病病程进展或治疗策略变化，症状群内症状的发生频率、严重程度和对机体的困扰程度会发生改变，症状群的种类和内部结构也会出现相应的变化。因此，少数学者已将症状群的研究重点从横断面调查逐渐转向纵向研究，旨在探索相对稳定的症状集群和疾病发展轨迹［41］。祝龙玲等［6］在化疗前2d（T1）、第1次化疗1周后（T2）、第3次化疗1周后（T3）发现在3个时间点均存在3个症状群，即心理症状群、自我形象紊乱症状群和激素相关症状群，但化疗后较化疗前均更严重，其中心理症状群的严重程度变化较小，这与Sullivan等［25］的研究结果相似。Luo等［23］调查了第1个化疗周期（T1）至第8个化疗周期（T8）乳腺癌术后化疗病人的症状群，T1识别了消化道症状群、情绪和心理症状群、更年期症状群。T2～T7识别出消化道症状群、情绪心理症状群、神经系统症状群、更年期症状群、自我形象紊乱症状群。在T8时间点提取消化道症状群、情绪和心理症状群、神经系统症状群、更年期症状群，同时发现T1时的症状数最少，T6时的症状数最多，症状数量在T1～T4时增长最快，T5时短暂下降，T6～T8时症状数量趋于平缓。与以上研究不同的是，Hsu等［30］采用潜类别增长模型在第3个21d化疗周期的前14d内识别出3个症状群即神经认知群、情绪恶心症状群、疲劳厌食症状群，其中疲劳厌食症状群和情绪恶心群在化疗第3天至第5天达到中等水平，随后在第21天化疗周期的前14d内逐渐下降至轻度水平，通过识别在不同时间点上具有相似症状群的病人亚组，更客观地描述了乳腺癌化疗病人不同症状群严重程度的纵向趋势，帮助医护人员了解个体症状纵向变化的差异，利于医护人员针对高危人群的症状管理干预进行风险分层管理，改善病人的预后。鉴于此，未来研究方向应尝试采用客观的纵向数据分析方法，着眼于症状群随时间的纵向变化，积极探索每个治疗阶段症状的变化，有助于为不同化疗阶段的乳腺癌病人提供最佳症状管理干预措施。

4小結

乳腺癌术后化疗病人在化疗前、化疗中、化疗后期、化疗结束后1个月至1年期间经历多种症状群，且在不同化疗阶段呈现动态变化，提示研究人员在探索症状群变化的同时，需将乳腺癌术后化疗病人人群异质性考虑在内，有利于识别发生癌症症状群的高危人群，为后期临床医护人员根据不同化疗阶段的症状群变化特征构建精准化的症状管理方案，进行有针对性的干预打下基础。然而，目前我国乳腺癌病人术后化疗期间症状群的症状群评估工具不一、分析方法单一，导致症状群构成差异较大。今后需进一步完善统计分析方法和评估工具，使用纵向数据分析研究症状群的潜在机制。

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